Tiltagende lænderygsmerter Flashcards
Du er læge i almen praksis.
Din næste patient er en 29-årig mand, tidligere sund og rask, der gennem det sidste år har haft tiltagende lændesmerter.
Patienten erindrer intet traume og har ikke tidligere haft rygsmerter. Han farbror har en gigtsygdom i ryggen, hvis navn han ikke kender.
Han vågner ofte om natten pga. rygsmerter og er øm og stiv om morgenen.
Smerterne aftager i løbet af dagen og om natten hjælper det at stå op og gå lidt rundt.
Han bruger indimellem et NSAID-præparat for smerterne med god effekt. Der er for nylig tilkommet gener fra begge achillessener.
Karakteriser inflammatoriske rygsmerter
Snigende debut, ofte før 40-årsalderen.
Symptomerne lindres ved bevægelse, men ikke ved hvile. Døgnvariation: Morgenstivhed, ofte > 30 minutters varighed. Ofte markant linding af NSAID.
Hvilke differentialdiagnoser overvejer du og hvorfor?
- Aksial spondylartrit (axSpA) - Kroniske inflammatoriske rygsmerter, anamnestisk mistanke om entesopati ved achillessener, god effekt af NSAID, yngre mand.
- Diskus prolaps/lumbago - Rygsmerter, ofte lokaliserede i lænden. Akut indsættende, men snigende debut kan forekomme. Dog karakteriseret ved bedring i hvile.
- **Degenerative rygforandringer **- kronisk rygsmerter med snigende debut, men karakteriseret ved bedring i hvile. Debuterer ofte efter 50-årsalder.
- Spondylolistese - Stivhed i lænden, ofte ledsaget af smerter. Kan debutere såvel akut som snigende. Dog forværring ved fysisk aktivitet. Debuterer ofte i teenageårene.
Din objektive undersøgelse af patienten inkluderer undersøgelse af columna.
Beskriv denne.
Inspektion:
* Columnas krumninger (thorakal kyfosering, udslettet lændelordose)
* Skævheder i frontalplanet (skoliose)
Skoliose kan være kompensatorisk oftest oga. forkortning af det ene ben, her vil der ikke er torsion ved foroverbøjning, hvor skoliosen retter sig ud-
* Ved lumbal discusprolaps vil man med patienten stående kunne se smertebetinget overføring af kroppen (ischiasskoliose)
Palpation:
* Direkte og indirekte ømhed af proc. spinosi langs columna totalis
* Palpation af SI leddene for direkte ømhed.
* Indirekte ømhed af SI leddene undersøges ved forskellige provokationstest, fx kompressionstest.
* Palpation for muskulærømhed.
Funktion:
* Bevægelighed i frontalt og sagittalt plan
* Nakke-væg-afstand
* Cervikal rotation
* Intermalleolær afstand
* Thoraxekskursion
Neurologiske forhold:
* Laségues test
* Der undersøges neurologiske forhold på UE mhp. sensibilitet, kraft og reflekser
Du finder let udrettet lumballordose. Normal kyfosering.
Der er smerter ved kompressionstst af SI-led på højre side. Der er ingen perkussionsømhed over vertebrae.
Der findes let nedsat thoraxbevægelighed.
Der er lændesmerter ved Lasegues test.
Der findes normal sensibilitet, normalt kraft samt egale reflekser bilateralt i UE.
Ved øvrig obj. undersøgelse findes et rødt højre øje med diskret ciliær injektion. Ingen perifer artritis, men teng på inflammation ved inspektion af begge achillessener. Intet hududslæt. Ingen GI eller urogenitale symptomer.
Angiv relevant udredningsprogram for denne patient
Blodprøver:
* Hæmatologi inkl. hæmoglobin, leukocytter med differentialtælling, trombocytter
* CRP
* Nyretal
* HLA-B27
Urinundersøgelse
* Evt. spoturin mhp. hæmaturi/proteinuri. Derudover mikroskopi af urinsediment.
Billeddiagnostik:
* MR-skanning af columna totalis og SI-led
* Røntgen af columna totalis og SI-led
* Evt. UL af achillessener
Hvad er din tentative diagnose og hvorfor?
Tentativ diagnose er axSpA, formentlig ankyloserende spondylitis (Mb. Bechterew).
Anamnestisk er der tegn på inflammatoriske rygsmerter hos en yngre mand med familiær disposition til gigtsygdom.
Snigende debut over længere periode.
Objektivt er der anterior uveit, entesitis ved achillessenerne, nedsat bevægelighed af thorax og i lumbalcolumna samt ømhed af SI-leddene.
Ingen mistanke til psoriasis eller familiær disponering hertil. Ingen mistanke til inflammatorisk tarmsygdom (IBD).
Hvad er aksial spondylartritis?
Samlet betegnelse for en gruppe af gigtsygdomme med inflammation i det aksiale skelet, som ofte involverer ryg og sacroiliacaleddene.
* Ankyloserende spondylitis/radiografisk SpA
* Reaktiv artrit
* Psoriasisartrit
* Enteropatisk artrit
* Non-radiografisk axSpA
Hvilke forandringer på røntgen af columna vil typisk kunne observeres ved ankyloserende spondylitis?
Typisk ingen forandringer i sygdommens tidlige faser.
1. Romanus-læsioner, som er små erosioner anteriort i hvirvelcorpora ved senetilhæftningen af lig. longitudinale anterior.
2. Squarring, anterior konkavitet udslettet i hvirvelcorpora.
3. Syndesmofytter, fibrøs brodannelse
4. Bamboo spine
Hvorledes stilles diagnosen ankyloserende spondylitis?
Stilles pba. de Modificerede New York-kriterier, som er klassifikationskriterier for ankyloserende spondylitis.
Hvilke ekstraspinale manifestationer kan ses ifm ankyloserende spondylitis?
- Entesopati
- Oligoartritis
- Daktylitis
- Anterior uveit
Beskriv behandlingsprincipperne for ankyloserende spondylitis
Indikation for behandling afhænger af patientens symptomer
Non-medikamentel behandling
* Træningsterapi, der understøtter bevægelighed, stabilitet og kondition samt forebygger deformiteter i nakke og ryg.
Medikamentel behandling
* NSAID er førstevald i maks. rekommanderede/tolerede doser.
* DMARD kan anvendes ved perifere ledmanifestationer.
* Såfremt der ikke er tilfredsstillende behandlingseffekt ved NSAID kan biologisk behandling anvendes.
Kirurgi
Indikationerne for kirurgisk intervention er:
* Invaliderende kyfose
* Ustabil columnafraktur
* Indstilling til hofte-/knæ-alloplatik
