Tireoide: Câncer Flashcards
Subtipos dos cânceres de tireoide
Foliculares
- Bem diferenciado
» Papilífero (80%)
» Folicular (10%)
- Pouco diferenciado
» Insular (2%) - Indiferenciado
» Anaplásico (<1%)
Parafoliculares
» Medular (5-10%)
Qual o subtipo mais agressivo e mais benigno de câncer da tireoide?
Benigno: papilífero
Agressivo: anaplásico
Marcador sérico de carcinoma da tireoide bem diferenciado
Tireoglobulina
Características das células dos carcinoma bem diferenciado de tireoide
Capta iodo
Responde ao TSH
Produz tireoglobulina
Diferença histológica de adenoma x carcinoma folicular de tireoide
Carcinoma: invasão capsular ou vascular
Exames de diagnóstico e estadiamento do carcinoma bem diferenciado da tireoide
Laringoscopia: exame físico
Laboratório:
o Calcitonina (exclui CA medular)
o Anti-tireoglobulina (seguimento)
o Cálcio e PTH (rastrear doença da paratireóide)
Imagem:
TC/RM (se doença avançada ou volumosa)
Estudo radiológico do tórax (RX ou TC)
USG
PAAF: se nódulo/linfonodo/ tireoglobulina do lavado da agulha
Principal via de disseminação do carcinoma papilifero?
Linfático
Principal via de disseminação do carcinoma folicular?
Hematogênica
Quais características suspeitas de malignidade de nódulos da tireoide?
hipoecogênico;
microcalcificações;
vascularização central;
margens irregulares;
extensão extra-tireoidiana;
mais alto que largo;
crescimento documentado.
Ítens avaliados no TIRADS
Composição
Ecogênicidade
Margem
Forma
Calcificações
Classificação TIRADS
TI-RADS 1 - Benigno > risco: 0,3%
- Biópsia: Não
TI-RADS 2 - Não-suspeito > risco: 1,5%
- Biópsia: Não
TI-RADS 3 - Baixa > risco: 4,8%
- Biópsia: ≥ 2,5 cm
- Seguimento: ≥ 1,5 cm
TI-RADS 4 - Moderado > risco: 9,1%
- Biópsia: ≥ 1,5 cm
- Seguimento: ≥ 1,0 cm
TI-RADS 5 - Alto > risco: 35%
- Biópsia: ≥ 1,0 cm
- Seguimento: ≥ 0,5 cm*
Indicações de PAAF diagnóstica de nódulos de tireoide
Nódulos > ou = 1cm e alta suspeita no USG;
Nódulos > ou = 1cm e suspeita intermediária no USG;
Nódulos > ou = 1,5cm e baixa suspeita no USG;
Nódulos > ou = 2cm e muito baixa suspeita no USG;
Se paciente disfônico e/ou linfonodo suspeito, história de radiação – puncionar mesmo < que 1cm
Classificação Bethesda
I) AMOSTRA NÃO DIAGNÓSTICA
- Repetir PAAF
II) BENIGNO
- Seguimento
III) ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO / LESÃO FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS/FLUS)
- Repetir PAAF ou teste molecular ou cirurgia
IV) SUSPEITO DE NEOPLASIA FOLICULAR
- Cirurgia
V) SUSPEITO DE MALIGNIDADE
- Cirurgia
VI) MALIGNO
- Cirurgia
Características do Bethesda VI
Células de órfã Annie
Corpos psomatosos
Colóide “pegajoso” denso
Quando fazer vigilância ativa em Bethesda VI?
• Microcarcinoma papilífero <45 anos
• Ausência de metástase ou sinais de agressividade
• Alto risco cirúrgico
• Baixa expectativa de vida
Estadiamento T de carcinoma de tireoide
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
T1 < 2 cm
T2 2 cm até 4 cm
T3 > 4 cm
- T3a limitado a tireoide
- T3b extravasamento capsular para musculatura pré- tireoideana
T4a Invade subcutâneo mole, laringe, traquéia, esôfago, nervo laríngeo recorrente
T4b Invade fáscia pré-vertebral, vasos mediastinais ou adjacente artéria carótida
T4a* Tumor (de qualquer tamanho) limitado à tireoide
T4b Tumor (de qualquer tamanho) que se estende além da cápsula da tiróide
Estadiamento N de carcinoma da tireoide
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 Metástase em linfonodos regionais
N1a Metástase no nível VI ipsilateral (linfonodos pré-traqueal e paratraqueal, incluindo pré-laríngeo e o de Delphian)
N1b Metástase em outro linfonodo ou contralateral
Estadiamento para carcinoma de tireoide em paciente < 55 anos
Todos são estágio I
Estágio II se M1
Tratamento carcinoma bem diferenciado
Tireoidectomia
+/- esvaziamento cervical
+/- radioterapia (RIT): risco intermediário e alto
+/- Supressão hormonal: risco intermediário e alto
Quando realizar tireoidectomia parcial com istmectomia?
Bem diferenciado e < 2 cm
** Se pouco diferenciado no AP = totalizar
Esvaziamento cervical no carcinoma bem diferenciado de tireoide
N0: Não faz (USP) ou T3/T4
N+ nível VI: VI
N+ em outros níveis: II a VI
Estadiamento baixo risco pela ATA
(T1N0M0 e T2N0M0)
o Sem metástase local ou à distancia
o Todo tumor macroscópico ressecado
o Sem invasão loco-regional
o Sem história agressiva (cels altas, colunar, insular) ou invasão capsular
Estadiamento moderado risco pela ATA
o Invasão histológica loco-regional
o História agressiva
o Invasão vascular
o Metástase linfonodal
o Subtipo agressivo: ex células altas
Estadiamento alto risco pela ATA
o Invasão tumoral macroscópica
o Ressecção incompleta do tumor
o Metástase à distância
Alvo de TSH após tireoidectomia segunda ATA
Baixo risco: entre 0,5 – 2;
Risco intermediário: entre 0,1 – 0,5;
Alto risco: indetectável
Seguimento do TSH após tireoidectomia
Manter supressão por 3-5 anos ou se evidencia de doença
Após 3 anos sem evidencia de doença, TSH em torno de 1,0;
Riscos da supressão de TSH
Arritmia e osteoporose
Exames de seguimento após tireoidectomia de carcinoma bem diferenciado
Semestral
• USG – avaliação periódica
• PCI – pesquisa de corpo inteiro- moderado/alto risco
• Tireoglobulina
• Anti-tireoglobulina
• TSH
Conduta se PCI positiva
Dose terapêutica de radioiodo
Marcadores de carcinoma medular da tireoide
Calcitonina
CEA: pior prognóstico
Relação do nível de calcitonina e extensão do carcinoma medular da tireoide
Dezenas – doença restrita à tireoide
Centenas – metástase linfonodal
Milhares – metástase à distância
Mutação relacionada ao carcinoma medular da tireoide
Protooncogene RET
Síndromes relacionadas ao carcinoma medular da tireoide
o NEM 2A (síndrome de neoplasia endócrina múltipla)
§ Carcinoma medular (>90%)
§ Feocromocitoma (40-50%)
§ Adenoma de paratireoide (10-20%)
o NEM 2B:
§ Carcinoma medular
§ Feocromocitoma (50%)
§ Ganglioneuromas de TGI
§ Hábito marfanoide
Quando pesquisar mutação no RET em paciente com carcinoma medular da tireoide?
Sempre
Pesquisar em parentes de primeiro grau também
Familiar primeiro grau RET positivo de paciente com carcinoma medular de tireoide, conduta
= Tireoidectomia profilática
O que avaliar antes de tireoidectomia profilática no CMT?
Pesquisar feocromocitoma (metanefrinas)
Mutação mais agressiva do CMT em NEM2A?
634
Mutação mais agressiva do CMT em NEM2B?
918
Idade recomendada para tireoidectomia profilática de acordo com a mutação do RET
Códon 918: < 1 ano
Códons 634, 883: < 5 anos
Outros códons: infância/adolescência
Tratamento carcinoma medular da tireoide
Tireoidectomia total
+ Esvaziamento central (VI) todos
+/- Esvaziamento lateral eletivo
Esvaziamento cervical no carcinoma medular de tireoide
Central = todos
Lateral =
N0:
- Não faz independente da calcitonina (USP) ou
- calcitonina < 200: ipsilateral
- calcitonina > 200: ipsi e contralateral
N+
- II - VI
Quando não fazer esvaziamento do VI no carcinoma medular da tireoide?
Calcitonina < 20-40 E nódulo < 5mmm
Tireoidectomia profilática
Eficácia de QT e RT no carcinoma medular da tireoide
Baixa, não se faz
Seguimento de carcinoma medular da tireoide
Calcitonina: duplicação indica sobrevida»_space;
o <6m: 8%
o 6 – 24m: 37%
o >24m: 96%
Mortalidade do carcinoma anaplásico
85% em 6 meses
Complicações imediatas da tireoidectomia
Hematoma cervical
Hipocalcemia
Lesão do nervo laringeo superior
Conduta no hematoma cervical após tireoidectomia
1° Abrir pontos e evacuar hematoma
2° Garantir via aérea
3° Revisar hemostasia em CC
Clínica da lesão do nervo recorrente
• Unilateral:
o Paralisia mediana – pode apresentar disfonia
o Paralisia paramediana ou lateral – piora da voz
• Bilateral:
o Paralisia paramediana – voz ruim, respiração boa
o Paralisia mediana – dispneia importante (TQT)
Complicações tardias da tireoidectomia
Disfonia – que pode ser transitória (6meses) ou permanente
Hipoparatireoidismo – transitório (6meses) ou permanente (complicação grave)
Conduta imediata se paralisia bilateral após tireoidectomia evoluindo com insuficiência respiratória após extubação
Intubação orotraqueal
Depois: traquestomia
