thyroïde Flashcards
Quelle est l’embryologie de la thyroïde?
Thyroïde provient de l’entoblaste
→bourgeon qui se forme à partir du plancher du pharynx (foramen cecum) et descend antérieurement à la trachée puis bifurque de chaque côté formant les lobes thyroïdiens
Quelle est l’origine embryologique des parathyroïdes?
Parathyroïdes proviennent des 3e et 4e poches brachiales
Quelles sont les anomalies thyroïdiennes de l’embryogenèse (dysgenèse thyroïdienne)?
– Agénésie thyroïdienne – Hypogénésie thyroïdienne – Thyroïde ectopique – Thyroïde linguale – Kyste thyréoglosse (ligne médiane)
Quelle est l’anatomie de la thyroïde?
- en avant de la trachée
- lobes droit et gauche
- isthme (entre lobes droit et gauche)
- lobe pyramidal (variante de la normale, 30% des gens)
- poids normal: 15-20 g
- entourée par muscles sterno-cléïdo-mastoïdien
Quelles sont les dimensions normales des lobes de la thyroïde?
4 x 2 x 1 cm
Quelle est la vascularisation de la thyroïde?
3 veines: supérieure, moyenne, inférieure
2 artères: supérieure, inférieure
Comment est-ce qu’on fait l’examen physique de la thyroïde?
• Observation et Palpation
– Goitre? Nodule? Signes inflammatoires?
– On peut examiner la thyroïde en se tenant soit devant, soit derrière le patient. En pratique, la palpation en position derrière le patient est plus utilisée.
– Il faut aussi palper le cou à la recherche d’adénopathie
• Auscultation
– On place simplement le stéthoscope sur chaque lobe de la thyroïde à la recherche d’un souffle.
– La présence d’un souffle thyroïdien indique une vascularisation thyroïdienne augmentée et turbulente.
Quelles sont les types de cellules de la thyroïde?
– Les cellules folliculaires (épithéliales): forment les follicules thyroïdiens (unicellulaire)
– Les cellules C (cellules parafolliculaires): sont disposées entre les follicules
Qu’est ce que les cellules folliculaires sécrètent?
- Hormones thyroïdiennes : T4 et T3
- Thyroglobuline : Protéine qui emmagasine l’iode
- Colloïde: Amalgame de thyroglobuline
Qu’est ce que les cellules C sécrètent?
Calcitonine: Rôle nébuleux chez l’humain
Quelles sont les hormones thyroïdiennes?
– Thyroxine (T4)
– Tri-iodothyronine (T3)
Quelles sont les précurseurs des hormones thyroïdiennes (tyrosines)?
– Di-iodotyrosine (DIT)
– Mono-iodotyrosine (MIT)
D’où provient la thyroxine (T4)?
– Hormone moins puissante que la T3
– 100% provient de la thyroïde
D’où provient la tri-iodothyronine (T3)?
– Hormone beaucoup plus puissante que la T4
– 85% provient de la périphérie (T4→T3)
– 15% provient de la thyroïde
Quelles sont les étapes de la synthèse des hormones thyroïdiennes?
- 1-Captation de l’iode
- 2-Organification de l’iode
- 3-Iodination des tyrosines
- 4-Couplage des tyrosines iododées
- 5-Libération du T4 et T3
- 6-Récupération de l’iode
Comment est-ce que l’iode est captée?
entre dans une cellule folliculaire par un Na+/I- symporter
Comment est-ce que l’iode s’organifie?
I- devient I0 dans un follicule colloid par peroxidase (enzyme)
Qu’est ce que le couplage des tyrosines iododées?
MIT+DIT = Tri-iodothyronine (T3) DIT+DIT = Thyroxine (T4)
Qu’est ce que la libération du T4 et T3?
par protéolyse
Qu’est ce que la récupération de l’iode?
déiodinases (enzyme)
Qu’est ce que la dyshormogenèse thyroïdienne?
S’il y a un problème à l’une des étapes de la synthèse des hormones thyroïdiennes, un problème d’hypothyroïdie surviendra = dyshormogénèse thyroïdienne = maladies congénitales habituellement diagnostiquées pendant l’enfance
Qu’est ce qui arrive en périphérie pour les hormones thyroïdiennes?
→La T4 est transformée en T3
→Puis, la T4 et la T3 sont dégradées et l’iode est remise en circulation: repris par les cellules folliculaires de la thyroïde ou excrété par le rein
Quelles sont les demi-vies des hormones thyroïdiennes?
– Thyroxine (T4): ~7 jours
– Tri-iodotyronine (T3): ~24 heures
Quelles sont les sources d’iode?
• Peu d’iode dans la nature
• Ajout d’iode dans l’alimentation chez les Occidentaux→sel iodé
• Produits de contraste utilisés en radiologie
• Quelques médicaments contiennent de l’iode
(amiodarone)
• Produits naturels: algues marines, kelp, etc
Comment est ce qu’une thyroïde normale réagit à un déficit en iode?
captation augmentée de l’iode
Comment est ce qu’une thyroïde normale réagit à un surplus en iode?
captation diminuée de l’iode
Comment est ce qu’une thyroïde normale réagit à un surplus soudain en iode?
Effet Wolff-Chaikoff
Qu’est ce que l’effet Wolff-Chaikoff pour une thyroïde normale?
– Effet qui permet d’éviter la formation d’hormones
thyroïdiennes en excès
– diminution Captation et Organification de l’iode
– Effet transitoire (2-4 semaines) : phénomène d’échappement (escape): Reprise de la synthèse de T4/T3
Comment est-ce qu’une thyroïde anormale réagit à un déficit en iode?
hypothyroïdie
Comment est-ce qu’une thyroïde anormale réagit à un surplus en iode?
hyperthyroïdie
Comment est ce qu’une thyroïde anormale réagit à un surplus soudain en iode?
Hyperthyroïdie/Hypothyroïdie
– Surplus d’iode→Effet Wolff-Chaikoff mais effet n’est pas transitoire, le phénomène d’échappement ne se fait pas normalement→ d’où hypothyroïdie
– Par exemple: Thyroïdite d’Hashimoto
Quels sont les exemples de thyrotoxicose?
La thyroïde est avide d’iode d’où thyrotoxicose • Graves • Goitre multinodulaire • Nodule autonome (=nodule chaud) • Goitre par déficit en iode
Comment est-ce que les hormones thyroïdiennes sont transportées?
- T4 et T3 sont relativement insolubles dans l’eau→liées à des protéines de transport
- T4: ~0.01% est libre
- T3: ~0.1% est libre
Quelles sont les protéines transporteuses des hormones thyroïdiennes?
– Thyroxine-binding globulin (TBG): 70%
• Protéine transporteuse la plus importante
– Transthyrétine (thyroxine-binding prealbumin): 20%
– Albumine: 10%
Quel est le lien entre la TSH et une maladie thyroïdienne primaire?
TSH normale: habituellement pas de dysthyroïdie
TSH élevée: hypothyroïdie primaire
TSH basse: hyperthyroïdie primaire
Est-ce que la mesure des hormones totales reflète l’état métabolique d’une personne?
non
- T4 libre non influencée par protéines transporteuses
- T4 totale influencée par protéines transporteuses
- T3 totale influencée par protéines transporteuses
Qu’est ce qui peut augmenter la thyroxine-binding globulin (TBG)?
– familiale (génétique)
– Estrogènes (grossesse, contraceptifs oraux)
– Hépatite
Qu’est ce qui peut diminuer la thyroxine-binding globulin (TBG)?
– familiale (génétique)
– Androgènes
– Cirrhose
– Syndrome néphrotique
Quand est-ce que la mesure de la TSH est fiable?
- fiable dans les maladies thyroïdiennes primaires
- non fiable dans l’hypothyroïdie d’origine centrale ou secondaire
Lorsqu’on recherche une maladie thyroïdienne primaire, est-ce qu’on mesure la T4 si la TSH est normale?
non, la T4 n’est habituellement pas mesurée
Lorsqu’on recherche une maladie thyroïdienne primaire, est-ce qu’on mesure la T4 si la TSH est élevée (hypothyroïdie primaire)?
oui la T4 sera mesurée
elle est habituellement basse
Lorsqu’on recherche une maladie thyroïdienne primaire, est-ce qu’on mesure la T4 si la TSH est basse (hyperthyroïdie primaire)?
oui la T4 sera mesurée
elle est habituellement élevée
Que veut dire une TSH normale lorsqu’on recherche une maladie thyroïdienne centrale?
n’exclut pas une hyperthyroïdie ou une hypothyroïdie
si T4 élevée = hyperthyroïdie centrale
si T4 basse = hypothyroïdie centrale
donc TSH pas fiable et T4 indispensable
Que veut dire une TSH élevée lorsqu’on recherche une maladie thyroïdienne centrale?
si T4 légèrement élevée = hyperthyroïdie d’origine centrale
Que veut dire une TSH basse lorsqu’on recherche une maladie thyroïdienne centrale?
si T4 basse = hypothyroïdie d’origine centrale
Lorsque la T4 est élevée, à quoi est-ce qu’on peut s’attendre pour la TSH?
- TSH basse en hyperthyroïdie d’origine primaire
* TSH non-basse (normale ou un peu élevée) = hyperthyroïdie d’origine centrale
Lorsque la T4 est basse, à quoi est-ce qu’on peut s’attendre pour la TSH?
- TSH élevée en hypothyroïdie d’origine primaire
* TSH non-élevée (normale ou basse) = hypothyroïdie d’origine centrale
Quels sont les anticorps spécifiques à la thyroïde?
- Anticorps anti-TPO (anti-peroxidase)
- Anticorps anti-Thyroglobuline
- Anticorps anti-récepteur de la TSH (TSI, TRab, LATS)
Qu’est ce que les anticorps anti-TPO (anti-peroxidase)?
→Ralentissent/détruisent la thyroïde
→ associé à la thyroïdite d’Hashimoto (autoimmune)
chez 10 % de la population normale et 90% des gens ayant une thyroïdite d’Hashimoto
Qu’est ce que les anticorps anti-thyroglobuline?
→Affectent la mesure de la thyroglobuline
→Problème dans le suivi des cancers différentiés (important pour le suivi)
chez 3% de la population normale
Qu’est ce que les anticorps anti-récepteur de la TSH?
→Stimulent la thyroïde
→Maladie de Graves
chez 1% de la population normale et 90% des gens ayant une maladie de Graves
Quand est-ce que la mesure de la thyroglobuline est utile?
- pour cancers différentiés de la thyroïde (si élevée = signe probable de récidive)
- hyperthyroïdie d’origine factice: prise d’hormones thyroïdiennes et produits naturels (La thyroglobuline est élevée dans toutes les causes de thyrotoxicose sauf celle d’origine factice)
Qu’est ce que la scintigraphie thyroïdienne?
• Test d’imagerie de la thyroïde
• Faite habituellement sur 2 jours:
– Jour 1: Prise d’un traceur radioactive (ex: Iode 123
ou technétium)
– Jour 2: Mesure de la captation thyroïdienne (24h plus tard) et prise d’images de la thyroïde
Quelle est l’utilité de la scintigraphie thyroïdienne?
- Évalue la fonction de la thyroïde en nous donnant un % de captation de l’iode
- Évalue l’anatomie de la thyroïde en nous donnant la distribution de l’iode capté
Pourquoi est-ce que le rôle de la scintigraphie thyroïdienne est importante?
– Permet de préciser la cause d’hyperthyroïdie
– Permet de différentier un nodule chaud d’un nodule froid
– Permet de localiser la thyroïde particulièrement chez l’enfant (ex: thyroïde ectopique, thyroïde linguale)
Quelles sont les contre-indications de la scintigraphie thyroïdienne?
Contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante
Est-ce que les antithyroïdien et la L-thyroxine affectent la scintigraphie thyroïdienne?
Les antithyroïdiens et la L-Thyroxine amènent une captation basse. Ils doivent donc être cessés pré- scintigraphie sinon le résultat n’est pas fiable
Est-ce que les beta-bloquants affectent la scintigraphie thyroïdienne?
Les bêta-bloquants n’affectent pas la scintigraphie
Quelle est la captation normale de l’iode à la scintigraphie thyroïdienne?
15-25%
Qu’est ce qui peut augmenter la captation de l’iode à la scintigraphie thyroïdienne?
- Maladie de Graves
- Goitre multinodulaire toxique
- Nodule chaud
- Tumeur hypophysaire produisant de la TSH (hyperthyroïdie d’origine centrale)
Qu’est ce qui peut diminuer la captation de l’iode à la scintigraphie thyroïdienne?
- Thyroïdites silencieuse, post-partum, sub-aiguë (dans leur phase de thyrotoxicose)
- Ingestion d’hormones thyroïdiennes
- Antithyroïdiens (méthimazole, PTU)
- Contamination à l’iode (médications, produits de contraste, alimentation salée, p. naturels)
Quelle est l’utilité de l’échographie de la thyroïde?
Utile dans l’évaluation des nodules thyroïdiens et dans le suivi des cancers
Quand est-ce qu’on décide s’il faut faire une échographie de la thyroïde?
- Ne pas faire d’écho selon les résultats des prises de sang.
- Faire une écho si à l’examen physique, vous suspectez un nodule, une masse, un ganglion anormal.
Quelle est l’utilité du TACO (CT scan) de la thyroïde?
– Déterminer s’il y a obtruction de la trachée ou de l’oesophage par un goitre
– Évaluer un goitre sous-sternal (médiastin)
– Évaluer extension et récidive d’un cancer thyroïdien
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes spécifiques à l’enfant?
– Développement et maturation du cerveau
– Croissance, maturation squelettique
Comment se manifeste l’hyperthyroïdie chez les enfants?
– Irritabilité, labilité émotionnelle – Hyperactivité, Trouble d’attention, Insomnie – Diminution des performances scolaires – Croissance accélérée (rare) – Maturation osseuse accélérée (rare) \+ symptômes classiques chez les adultes
Comment se manifeste l’hypothyroïdie chez les enfants?
– Retard mental (« crétinisme ») si
Quelles sont les actions globales des hormones thyroïdiennes?
- augmentation consommation d’oxygène
- augmentation métabolisme basal
- augmentation production de chaleur
Comment se manifeste l’hyperthyroïdie?
– Fatigue
– Intolérance à la chaleur
– Peau chaude
– Perte de poids malgré augmentation de l’appétit
– augmentation métabolisme des médicaments
– Hyperthermie si tempête thyroïdienne
– Perte de la masse et force musculaire (myopathie
proximale)
– Intolérance au glucose
– Diminution du cholestérol
• Tachycardie
• augmentation contraction cardiaque→hypertension systolique
• Palpitations
Comment se manifeste l’hypothyroïdie?
– Fatigue – Frilosité – Peau froide – Prise de poids malgré diminution appétit – diminution métabolisme des médicaments – Hypothermie si coma myxedèmateux – Hypertrophie musculaire (rare) – Hypoglycémie si coma myxoedémateux – Hypercholestérolémie -- Bradycardie -- Hypertension dyastolique
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes sur les protéines, lipides et glucose?
• Protéines: – augmentation synthèse et dégradation • Lipides: – augmentation synthèse et dégradation du cholestérol • Glucose: Dans l’hyperthyroïdie – augmentation gluconéogenèse hépatique – augmentation absorption intestinale – augmentation dégradation du glycogène
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes sur le système cardiovasculaire?
– Effet inotropique +
– Effet chronotopique +
– diminution résistance vasculaire périphérique
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes sur le système sympathique?
– Hyperthyroïdie: • Tremblements • Sudation • Palpitations • Réflexes ostéotendineux vifs – Hypothyroïdie: • Réflexes ostéotendineux: retard phase de relaxation
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes sur le système respiratoire?
– Hyperthyroïdie: • Tachypnée • Faiblesse des muscles respiratoires – Hypothyroïdie: • Hypoventilation→hypoxémie/hypercapnie • Faiblesse des muscles respiratoires
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes sur le système digestif?
– Hyperthyroïdie:
• Hyperdéfécation→Diarrhée
– Hypothyroïdie:
• Constipation
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes sur le système osseux?
– Hyperthyroïdie:
• Ostéoporose
– Hypothyroïdie:
• Retard de croissance et de maturation chez l’enfant
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes sur le système nerveux central?
– Hyperthyroïdie: • Hyperkinésie • Labilité émotionnelle • diminution concentration • Dépression – Hypothyroïdie: • Hypokinésie • Ralentissement cognitif • Dépression
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes sur le système musculaire?
– Hyperthyroïdie: • Perte de la masse et force des muscles squelettiques (myopathie proximale) • Dyspnée – Hypothyroïdie: • Hypertrophie musculaire (rare) • Hypoventilation • Myalgies
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes sur le système endocrinien?
– Hyperthyroïdie: • Exacerbation du diabète • Oligoménorrhée, aménorrhée, • Anovulation, infertilité, avortement spontané • Gynécomastie (augmentation conversion testostérone en estrogène) • augmentation clairance du cortisol – Hypothyroïdie: • diminution hormone de croissance • augmentation prolactine • Ménométrorragies • Anovulation, infertilité • Puberté retardée ou précoce • diminution clairance du cortisol
Qu’est ce que l’eurothyroïdie?
Fonction thyroïdienne normale (TSH, FT4 et TT3 = normales)
Qu’est ce que l’hypothyroïdie?
Présence insuffisante d’hormones thyroïdiennes
Qu’est ce que la thyrotoxicose?
Présence excessive d’hormones thyroïdiennes
Qu’est ce que l’hyperthyroïdie?
Production d’hormones thyroïdiennes en excès
Qu’est ce qu’un goitre?
- thyroïde plus grosse que la normale (poids d’une thyroïde normale = 15-20 g)
- survient suite à la stimulation de la thyroïde par: TSH, anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAB), autres anticorps
Qu’est ce qu’un goitre simple?
pas de nodule, augmentation assez uniforme de la thyroïde
Qu’est ce qu’un goitre multinodulaire?
nombreux nodules, glande hétérogène
– Zones d’hyperplasie
– Zones de fibrose
– Zones de nécrose
Comment peut être le goitre (hormones thyroïdiennes)?
– Toxique (hyperthyroïdie)
– Euthyroidien (T4 et T3 normaux)
– Avec hypothyroïdie
Qu’est ce qui arrive si le goitre est de volume important?
– Compression des structures avoisinantes: • Trachée • Oesophage • Vaisseaux – Impression de pression locale – Apparence peu esthétique
Quel est le traitement pour un goitre?
– Si pas de symptôme et euthyroïdie:
• Pas de traitement + suivis simples: palpation et mesure
de la TSH annuellement
– Si hypothyroïdie ou petit goitre symptômatique ou
apparence peu esthétique:
• Hormones thyroïdiennes
– Si obstruction ou apparence peu esthétique:
• Thyroïdectomie
Quels sont les symptômes d’une thyrotoxicose?
- Fatigue
- Hyperactivité
- Nervosité, Anxiété, Labilité émotionnelle
- Intolérance à la chaleur, Sudation exessive
- Palpitations
- Tremblements
- Hyperdéfécation
- Oligoménorhée,Aménorhée
Quels sont les signes d’une thyrotoxicose?
- Tachycardie, Fibrillation auriculaire
- Perte de poids
- Hyperkinésie
- Retard palpébrale (lid lag)
- Peau chaude et moite
- Tremblements fins
- Faiblesse musculaire proximale, Perte de la masse musculaire
- Réflexes ostéotendineux vifs
Quelles sont les causes de thyrotoxicose lorsque la scintigraphie démontre une captation élevée?
– Causes fréquentes:
• Maladie de Graves
• Goitre multinodulaire toxique (GMN toxique)
• Adénome toxique (nodule chaud autonome)
– Causes rares:
• Adénome hypophysaire secrétant de la TSH
Quelles sont les causes de thyrotoxicose lorsque la scintigraphie démontre une captation basse?
– Causes fréquentes: • Thyroïdite subaiguë • Thyroïdite du post-partum • Thyroïdite silencieuse • Thyroïdite radique • Thyrotoxicose induite par l’iode (produits de contraste, amiodarone) – Causes rares: • Thyrotoxicose factice (prise d’hormones thyroïdiennes)
Quels sont les traitements pour la thyrotoxicose?
• Selon la cause et les symptômes – Antithyroïdiens de synthèse (thionamides) – Iode radioactif (I-131) – Thyroïdectomie – Bloqueurs bêta
Qu’est ce que les antithyroïdiens de synthèse (thionamides)?
- Propylthiouracil (PTU): demi-vie de 75 minutes
* Méthimazole (Tapazole): demi-vie de 4-6 heures
Quand est-ce que l’utilisation du propylthiouracil (PTU) est favorisé vs méthimazole (tapazole)?
- Grossesse (premier trimestre)
* Tempête thyroïdienne
Comment est-ce que le propylthiouracil fonctionne?
– Inhibe l’organification de l’iode
– Inhibe le couplage des tyrosines iodées
– Diminue la conversion de la T4 en T3
Comment est-ce que le méthimazole fonctionne?
– Inhibe l’organification de l’iode
– Inhibe le couplage des tyrosines iodées
Quels sont les effets secondaires des antithyroïdiens?
• Propylthiouracil(PTU) – Éruption cutanée 5-10% – Hépatite toxique 1/1000 – Agranulocytose 2-5/1000 (indépendant de la dose) • Méthimazole(Tapazole) – Éruption cutanée 5-10% – Cholestase hépatique 1/1000 – Agranulocytose 2-5/1000 (dose>20mg/jr)
Comment est-ce que l’iode 131 fonctionne pour traiter une thyrotoxicose?
- L’iode est capté principalement par la thyroïde.
* Action: destruction des cellules thyroïdiennes
Quels sont les effets secondaires de l’iode 131?
– Augmentation transitoire des hormones thyroïdiennes (thyroïdite radique→peut créer une tempête thyroïdienne)
– Détérioration de l’orbitopathie de Graves (surtout chez les fumeurs)
– Hypothyroïdie permanente chez la majorité des patients
Est-ce que les antithyroïdiens interfèrent avec l’iode 131?
Les antithyroïdiens doivent être cessés 5 à 7 jours avant le traitement à l’iode 131
Est-ce que les beta-bloquants interfèrent avec l’iode 131?
Les bêta-bloquants peuvent être donnés lors du traitement avec l’iode 131
Est-ce que l’iode 131 peut être utilisée chez les patients pédiatriques?
L’iode peut être utilisé en pédiatrie chez les enfants ayant une puberté avancée soit les stages de Tanner IV ou V et une croissance quasi-complétée.
Quelles sont les contre-indications de l’iode 131?
– Thyrotoxicose sévère
– Ophtalmopathie modérée à sévère
– Grossesse/allaitement
– Captation basse à la scintigraphie
Quels sont les différents types de thyroïdectomie?
– Totale: • Graves, Goitre multinodulaire – Partielle: • Adénome toxique (avantage pour les 2 = résolution rapide de la thyrotoxicose)
Quels sont le risques chirurgicaux de la thyroïdectomie?
– Dommage aux nerfs récurrents laryngés
• Paralysie corde vocale: voix rauque, faible et fuite d’air
• Paralysie des 2 cordes vocales: insuffisance respiratoire →trachéostomie
– Dommage aux parathyroïdes
• Hypoparathyroïdie transitoire ou permanente
– Hypothyroïdie si thyroïdectomie totale
Quelle est l’utilité des beta-bloquant dans la thyrotoxicose?
• Diminuent les symptômes adrénergiques: – Palpitations – Transpiration – Tremblements – Anxiété – Intolérance à la chaleur
Qu’est ce que la maladie de Graves?
- Cause la plus fréquente de thyrotoxicose
- Maladie autoimmune: anticorps anti- récepteurs de la TSH (TRAB) stimulent la thyroïde
- Femmes > Hommes
- Prédisposition génétique
- Peut être exacerbée par charge soudaine en iode (produits de contraste, amiodarone, etc.)
À quoi ressemble l’investigation de la maladie de Graves?
• T4L T3 augmentée • TSH: diminuée • Scintigraphie: – Captation homogène de la thyroïde qui est habituellement augmentée de volume (goitre toxique) – Captation élevée
Quels sont les signes/symptômes de la maladie de Graves?
• Symptômes/signes classiques de thyrotoxicose
• Spécifiques à la maladie de Graves:
– Orbitopathie de Graves (pas retard palpébral)
– Dermopathie de Graves
– Hyperthyroïdie néonatale (passage des anticorps de la mère au foetus)
Est-ce qu’il y a un goitre dans la maladie de Graves?
– Très souvent présent
– Glande homogène et symétrique à la palpation
– Souffle thyroïdien (augmentation vascularité)
Quel est le traitement de la thyrotoxicose dans la maladie de Graves?
- Antithyroïdiens seuls
- Iode radioactif seul
- Antithyroïdiens suivis de l’iode radioactif
- Chirurgie (plus rare)
- Bêta-Bloquants
Qu’est ce que l’orbitopathie de Graves?
• Gonflement des muscles orbitaux par infiltration lymphocytaire (autoimmun)
→Proptose = Exophtalmie (le plus souvent bilatéral, souvent asymétrique)
→Congestion conjonctivale
→Édème périorbitaire
→Fibrose musculaire: Diplopie (principalement lors du regard vers le haut ou latérale)
→Compression nerf optique: Cécité
Quand est-ce que l’orbitopathie de Graves survient par rapport à la thyrotoxicose?
Peut survenir:
– Avant la thyrotoxicose
– Pendant la thyrotoxicose (le plus souvent)
– Après la thyrotoxicose
**Traiter la thyrotoxicose ne change pas ou peu l’orbitopathie
Qu’est ce que la dermathopathie de Graves?
- Rare: 2-3%
* Épaississement de la peau à la région pré-tibiale
Qu’est ce que le goitre multinodulaire toxique?
- Aussi appelé Maladie de Plummer
- Âge souvent >50 ans
- Histoire de goitre non toxique de longue date
- Les nodules deviennent autonomes
Qu’est ce qui provoque l’hyperthyroïdie dans le goitre multinodulaire toxique?
L’hyperthyroïdie peut être provoquée par une
charge en iode:
– Produits de contraste
– Amiodarone
À quoi ressemble l’investigation du goitre multinodulaire toxique?
• T4L et T3 augmentés • TSH: diminuée • Scintigraphie: – Captation hétérogène de la thyroïde qui est augmentée de volume (goitre toxique) – Captation élevée
Quels sont les signes/symptômes du goitre multinodulaire toxique?
• Symptômes/signes classiques de thyrotoxicose:
– Apparition souvent plus graduelle des symptômes que Maladie de Graves
– Palpation de la thyroïde:
• Goitre, souvent gros volume, peut être sous-sternal
• Glande souvent hétérogène, peut être asymétrique
Quel est le traitement de la thyrotoxicose dans le goitre multinodulaire toxique?
- Identique à la maladie de Graves
- Antithyroïdiens seuls
- Iode radioactif seul
- Antithyroïdiens suivis de l’iode radioactif
- Chirurgie (plus rare, si compression)
- Bêta-Bloquants
Qu’est ce que l’adénome toxique?
• Cause: mutation du récepteur de la TSH donc le récepteur est constamment activé
• Résultat:
– Sécrétion excessive d’hormones thyroïdiennes→ thyrotoxicose
– Expansion clonale des cellules → Formation d’un nodule
Quels sont les signes/symptômes de l’adénome toxique?
- Symptômes/signes classiques de thyrotoxicose
* Nodule parfois palpable
À quoi ressemble l’investigation de l’adénome toxique?
• T4L et T3 augmentés
• TSH: diminuée
• Scintigraphie:
– Captation localisée de l’iode: nodule chaud autonome. Le reste de la thyroïde ne capte pas car est supprimé car la TSH est diminuée
– Captation élevée car le nodule est très actif
Quel est le traitement pour un adénome toxique?
- Antithyroïdiens seuls
- Iode radioactif seul (traitement de choix)
- Antithyroïdiens suivis de l’iode radioactif
- Chirurgie (plus rare)
- Bêta-Bloquants
Comment est-ce que l’iode radioactif fonctionne pour traiter un adénome toxique?
→Détruira seulement les cellules captant l’iode
→Les cellules hypocaptantes, normales, reprendront leur travail soit: faire des hormones thyroïdiennes
→Risque faible d’hypothyroïdie post-iode
Qu’est ce qu’une thyroïdite?
inflammation de la thyroïde
Quels sont les différents types de thyroïdite?
- Thyroïdite d’Hashimoto
- Thyroïdite subaiguë (de De Quervain ou Granulomateuse)
- Thyroïdite Silencieuse
- Thyroïdite Post-partum
- Thyroïdite radique
Quelle est la différence entre la thyroïdite d’Hashimoto et les autres thyroïdites?
– Hashimoto = Hypothyroïdie
– Autres thyroïdite = Trois phases de dysthyroïdie (phase d’hyperthyroïdie, phase euthyroïdienne, phase d’hypothyroïdie, retour à la normale)
Quelle est la pathophysiologie des thyroïdites autres que celles d’Hashimoto?
– Destruction aiguë de la thyroïde par un « agresseur »→relâchement soudain dans la circulation de la réserve d’hormones thyroïdiennes → thyrotoxicose
– Réparation de la thyroïde en quelques semaines voire quelques mois→période d’hypothyroïdie
– Retour à une fonction normale
À quoi ressemblent les hormones thyroïdiennes dans les thyroïdites autres que celles d’Hashimoto?
• Phase d’hyperthyroïdie: – TSH diminuée, FT4 et TT3 augmentées, captation diminuée
• Phase euthyroïdienne: – TSH, FT4, TT3: normaux
• Phase d’hypothyroïdie:
– TSH augmentée, FT4 et TT3 diminuées à normale, captation normale/augmentée
Qu’est ce qui arrive dans la phase d’hyperthyroïdie des thyroïdites?
• En phase d’hyperthyroïdie
– Captation basse <1%
– Thyroïde non visible ou à peine
• La captation est basse car les cellules sont trop endommagées pour trapper l’iode
Quel est le traitement pour la phase d’hyperthyroïdie des thyroïdites?
– Les antithyroïdiens sont inefficaces car:
• L’iode n’est pas capté d’où absence de synthèse des hormones thyroïdiennes
• Les antithyroïdiens diminuent la synthèse des hormones thyroïdiennes et n’affectent pas les hormones déjà relâchées dans la circulation
– Bêta-bloquants au besoin
Quel est le traitement pour les thyroïdites autres que celles d’Hashimoto?
• Phase euthyroïdienne
– Pas de traitement
• Phase d’hypothyroïdie
– Pas de traitement si peu ou pas symptomatique
– Hormones thyroïdiennes si symptômatique
• Récupération
– Arrêt des hormones thyroïdiennes après 4 à 6 mois si elles avaient été débutées
– Suivi de la TSH quelques semaines/mois par la suite
Qu’est ce que la thyroïdite subaiguë?
- Aussi appelée de De Quervain ou Granulomateuse
- Souvent précédée de quelques semaines par une infection des voies respiratoires
- Cause: infection virale probable
Quels sont les aspects uniques de la thyroïdite subaiguë?
Aspects uniques à la thyroïdite subaiguë pendant la phase initiale d’hyperthyroïdie:
– Symptômes:
• Fièvre, myalgies, malaise général
– Signes:
• Thyroïde sensible (douleur parfois intense)
– Investigation:
• Vitesse de sédimentation très augmentée
Quels sont les traitements pour la phase initiale d’hyperthyroïdie de la thyroïdite subaiguë?
- Aspirine ou Anti-inflammatoire
* Prednisone (glucocorticoïde) si la douleur thyroïdienne est intense
Qu’est ce que la thyroïdite silencieuse?
• Aussi appelée: Painless Thyroïditis
• Cause probablement auto-immune
– Infiltration lymphocytaire de la thyroïde
– ??? Variante de la thyroïdite d’Hashimoto
• Thyrotoxicose et Hypothyroïdie habituellement peu sévères (il y a toujours des exceptions…)
• Palpation de la thyroïde: normale ou petit goitre
• Traitement souvent non nécessaire
Qu’est ce que la thyroïdite post-partum?
• Survient habituellement dans les 6 mois suivant l’accouchement
• Cause probablement autoimmune
– ???Variante de la thyroïdite d’Hashimoto
• Thyrotoxicose et Hypothyroïdie habituellement peu sévère (exception possible)
• Palpation de la thyroïde: normale ou petit goitre
• Traitement souvent non nécessaire
Qu’est ce que la thyroïdite radique?
- Cause: traitement avec Iode 131
* Thyroïde sensible habituellement 4-7 jours après avoir reçu l’iode 131
Qu’est ce que la thyrotoxicose factice?
- Cause: Prise excessive d’hormones thyroïdiennes
- Attention aux produits naturels: contiennent parfois des extraits thyroïdiens
- Symptômes de thyrotoxicose
- Signes: Pas de goitre
- Labo: TSH diminuée ,FT4 et TT3 augmentées
Qu’est ce qui peut nous faire pencher vers une thyrotoxicose factice?
• Scintigraphie: captation basse <1%
• Si suspectée: faire mesure de la thyroglobuline
– Thyroglobuline non mesurable si factice
– Thyroglobuline augmentée dans autres thyroïdites
Qu’est ce qu’une tempête thyroïdienne?
• Thyrotoxicose très sévère
• Taux de mortalité: 20-30%
• Habituellement:
– Maladie thyroïdienne sous-jacente non diagnostiquée
– Facteur précipitant: infection, chirurgie, charge en iode
Quels sont les symptômes cardinaux de la tempête thyroïdienne?
– Fièvre >38.5
– Tachycardie >140: peut aller jusqu’à l’oedème aigu du poumon
– Nausées, vomissements, diarrhées
– Altération des fonctions cérébrales supérieures: de la confusion au coma
Est-ce qu’il faut dépister l’hypothyroïdie?
– L’hypothyroïdie chez le bébé est souvent asymptomatique d’où l’importance du dépistage de masse
– Le dépistage de l’hypothyroïdie à 24-48 hres de vie et son traitement précoce a fait en sorte que le retard mental secondaire à l’hypothyroïdie est maintenant rare au Québec.
– Ce dépistage est fait via le Programme québécois de dépistage néonatal sanguin: un prélèvement sanguin est obtenu par une piqûre faite au talon du bébé.
Quels sont les symptômes/signes de l’hypothyroïdie en période néonatale?
– Hypotonie – Difficultés de succion, boires difficiles – Léthargie – Ictère prolongé – Macroglossie – Fontanelle postérieure élargie – Hernie ombilicale
Quels sont les symptômes de l’hypothryoïdie en période pré-pubertaire?
– Retard de croissance
• Le retard de croissance est plus manifeste après l’âge de 2 ans
– Puberté retardée ou précoce
Quels sont les symptômes classiques de l’hypothyroïdie?
– Fatigue
– Ralentissement moteur et cognitif, dépression
– Frilosité
– Prise de poids (moins 10% poids pré-hypothyroïdie)
- constipation
-myalgies
-ménométrorragies
- perte de cheveux
- bradycardie, épanchements péricardiques, hypertension dyastolique
- Ralentissement de la phase de relaxation des ROT (réflexes ostéotendineux)
-peau sèche, froide, pâteuse, oedème sans godet, oedème périorbitaire
-Goitre souvent présent
• Hypercholestérolémie
• Anémie
• AST/ALT augmentées
• CK augmentée
À quoi ressemble l’investigation pour l’hypothyroïdie?
- TSH augmentée
- FT4 diminuée: diminue avant la t3 préservant ainsi la t3 car elle est l’hormone thyroïdienne la plus importante
- TT3 normale à diminuée: t3 sera normale initialement puis elle chutera au fur et à mesure que l’hypothyroïdie progresse
- Anticorps anti-TPO: souvent+++
- Imagerie habituellement inutile sauf si on suspecte une dysgenèse thyroïdienne chez un bébé ou un enfant: scintigraphie à faire alors.
Quelles sont les causes d’hypothyroïdie primaire?
- thyroïdites
- destruction de la thyroïde
- médications
- médications anti-cancer
- diète goitrogène (pays en voie de développement)
- déficit en iode (pays en voie de développement, goitre presque toujours présent)
- anomalies congénitales
Quelles thyroïdites peuvent causer une hypothyroïdie primaire?
– Thyroïdite d’Hashimoto: Cause la plus fréquente en Amérique du Nord
– Autres thyroïdites: Phase d’hypothyroïdie
Qu’est ce qui peut détruite la thyroïde pour causer une hypothyroïdie?
– Thyroïdectomie
– Traitement à l’iode 131
– Radiation externe (ex: radiothérapie donnée pour un cancer de la sphère ORL)
Quelle médication peut induire l’hypothyroïdie?
– Antithyroïdiens→Diminuent la synthèse des hormones thyroïdiennes
– Lithium→Diminue la synthèse des hormones thyroïdiennes et diminution relâchement de T4/T3 déjà formées
– Amiodarone→Induite par l’iode
Quelle médication anti-cancer peut induire l’hypothyroïdie?
– Check-point inhibiteurs:
• Ipilimumab, nivolumab→induisent une thyroïdite ou carrément une hypothyroïdie (mécanisme pas encore élucidé)
– Inhibiteurs de la tyrosine kinase:
• Sunitinib
• Sorafénib
• Ils augmentent la clairance des hormones thyroïdiennes
Quelles sont les anomalies congénitales qui peuvent induire l’hypothyroïdie?
– Dysgenèse thyroïdienne: Thyroïde linguale, thyroïde ectopique, agénésie de la thyroïde
– Dyshormogénèse thyroïdienne = déficit enzymatique perturbant la synthèse des hormones thyroïdiennes (ex: déficit en organification de l’iode): goitre presque toujours présent
Quelles sont les causes d’hypothyroïdie centrale?
– Maladie hypophysaire
– Maladie hypothalamique
Quelle est l’investigation pour l’hypothyroïdie centrale?
– TSH « normale » ou basse→Mesure de la TSH inutile
– FT4 diminuée
– TT3 normale à diminuée
Quels sont les signes/symptômes de l’hypothyroïdie centrale?
– Symptômes classiques d’hypothyroïdie
– Rechercher symptômes d’autres déficits hormonaux
- pas de goitre
Quel est le traitement pour l’hypothyroïdie centrale?
– Traiter la cause
– Si déficit en cortisol
• →TOUJOURS traiter l’hypocorticisme avant de traiter le déficit en hormones thyroïdiennes
• Donner des hormones thyroïdiennes avant les glucocorticoïdes peut projeter le patient en choc addisonien
Est-ce que la biotine peut perturber les tests thyroïdiennes?
- ***La prise de biotine perturbe la mesure de la TSH et de la T4. Ceci donne une image d’hypothyroïdie avec une TSH souvent très élevée et une T4 franchement basse.
- Le patient est normal. Le test est faux.
- La biotine se retrouve principalement dans des produits pour améliorer l’apparence des cheveux. On les retrouve en vente libre dans à peu près toutes les pharmacies.
- Il faut alors cesser la biotine et refaire la mesure de la TSH et T4 environ une semaine plus tard. La TSH et la T4 seront alors normales.
Quel est le traitement pour l’hypothyroïdie?
• Hormones thyroïdiennes
– L-Thyroxine = T4 (Synthroïd)
– Triiodotyronine = T3 (Cytomel)
• Si patient âgé ou ayant maladie coronarienne:
– Débuter par une petite dose et l’augmenter très graduellement sinon il y a risque d’exacerbation d’angine ou même d’infarctus du myocarde
Qu’est ce que la L-thyroxine (T4, synthroïd)?
– Demi-vie: 7 jours
– Prise quotidienne die
– Prend 4-6 semaines à se stabiliser dans le sang
– Dose: Varie selon l’âge et la condition du patient
< 1 an = 10 ug/kg, 1-5 ans = 5 ug/kg, 6-12 ans = 4 ug/kg, 12-18 ans = 3 ug/kg, >18 ans = 1.6 ug/kg
Quelles sont les interactions médicamenteuses de la L-thyroxine?
– Interaction médicamenteuse: doivent être pris séparément
• Calcium
• Fer
Quand on donne de la L-thyroxine, quel est le suivi et le but?
– Ajustement • Hypothyroïdie primaire – Viser TSH dans la normale (0.25-5.00 ug/ml) • Hypothyroïdie centrale – TSH non fiable – Viser FT4 autour de la mi-normale – Viser absence de symptôme – Vérifier labo au moins 6 semaines après changement de dose de L-Thyroxine
Quand on donne de la L-thyroxine, quel est le suivi et le but pour la femme enceinte?
– Ajustement
• Hypothyroïdieprimaire
– Viser TSH entre 0.25 à 2.5 pour le premier trimestre
– Viser TSH entre 0.25 et 3.0 pour les deuxième et troisième trimestres
• Hypothyroïdiecentrale
– TSH non fiable
– Viser FT4 entre la mi-normale et la limite supérieure de la normale.
– Viser absence de symptôme
– Vérifier labo au moins 4 semaines après changement de dose de L-Thyroxine
Qu’est ce que la Triiodotyronine = T3 (Cytomel)?
– Demi-vie: courte
– Doit être pris plusieurs fois par jour
– Variabilité des taux d’hormones thyroïdiennes
Est-ce qu’on donne de la L-thyroxine et de la T3 en même temps?
Très controversé à ce moment-ci
Qu’est ce que la thyroïdite d’Hashimoto?
- Autoimmune
- Anticorps Anti-TPO très fréquents
- Infiltration de la thyroïde par des lymphocytes
- Cause la plus fréquente de goitre et d’hypothyroïdie chez les Occidentaux
- Symptômes classiques d’hypothyroïdie si elle est présente (on peut avoir un goitre euthyroïdien)
- Goitre fréquent mais il est possible que la thyroïde soit atrophique et non palpable
Quelle est l’investigation de la thyroïdite d’Hashimoto?
- TSH élevée
- FT4 diminuée
- TT3 normale à diminuée
- Anticorps +++
Quel est le traitement pour la thyroïdite d’Hashimoto?
Hormones thyroïdiennes→L-thyroxine (Synthroid) = traitement de choix
Quelles sont les différentes formes de maladies thyroïdiennes auto-immune?
– Maladie de Graves
– Thyroïdite d’Hashimoto
– Thyroïdite silencieuse
– Thyroïdite post-partum
Qu’est ce que le coma myxedémateux?
– Hypothyroïdie très sévère
• Facteur précipitant habituellement présent
– Infection: pneumonie
– Exposition au froid
– Maladie cardiovasculare aiguë: infarctus du myocarde, accident cérébro-vasculaire
• Hypothyroïdie non traitée ou arrêt de traitement
Quels sont les signes et symptômes du coma myxedémateux?
Symptômes et signes d’hypothyroïdie chez patient ayant altération des fonctions cognitives: Léthargie, ralentissement majeur, coma, convulsions • Hypothermie • Hypotension • Hypoxémie/Hypercapnie • Hypoglycémie • Hyponatrémie
Quelle est la mortalité du coma myxedémateux?
– Historiquement = 50%
– Maintenant: Mieux mais demeure « Élevée »
Qu’est ce que les nodules thyroïdiens bénins?
– Kystes
– Thyroïdite chronique focalisé (Hashimoto, granulomateuse, etc)
– Hyperplasie focalisée
– Adénome folliculaire
Qu’est ce que les nodules thyroïdiens malins?
– Cancer papillaire ~80% – Cancer folliculaire ~10% – Cancer médullaire ~5% – Cancer anaplasique ~3% (très dangereux) – Lymphome – Métastase
Qu’est ce qui fait suspecter un nodule thyroïdien malin vs un bénin?
– Dysphonie, dysphagie, obstruction→plus de chance que ce soit d’origine maligne
– Nodule qui grossit rapidement→plus de chance que ce soit d’origine maligne
Quels sont les facteurs de risque de cancer thyroïdien?
- Radiation pendant l’enfance
- Histoire familiale
- Homme > femme
- Nodule dur et fixe
- Adénopathie adjacente
- Nodule de gros volume soit ≥ 4 cm (controversé)
À quoi ressemble les labos pour les nodules thyroïdiens?
– TSH augmentée→Hypothyroïdie
– TSH normale
– TSH diminuée →Nodule chaud ou autonome (tiède)
• Très rarement cancéreux
• Scintigraphie
– Nodule froid→5% chance de cancer
– Nodule tiède ou chaud→cancer très rare
Quels sont les signes qui suggèrent un cancer à l’échographie?
– Hypoéchogénicité (image plus foncée que tissu thyroïdien normal)
– Microcalcifications
– Bords irréguliers
– Nodule plus haut que large
Quels sont les signes qui suggèrent un nodule bénin à l’échographie?
Nodule spongiforme
Qu’est ce qu’une ponction thyroïdienne (FNA = fine needle aspirate) peut démonter?
– Lésion bénigne
– Lésion maligne
– Lésion folliculaire (indéterminée)→20% malins
– Système utilisé actuellement: Bethesda
Quel est le suivi pour les nodules thyroïdiens?
• Lésion bénigne à la ponction
→Suivis avec palpation, TSH et échographie
• Lésion maligne
→Hémithyroïdectomie vs Thyroïdectomie totale
• Lésion indéterminée
→Chirurgie diagnostique versus suivis prudents/nouvelle ponction
Quels sont les principaux cancers de la thyroïde?
– Cancers différentiés • Cancer papillaire 80% • Cancer folliculaire 10% – Cancer médulaire ~5% – Cancer indifférentié • Cancer anaplasique ~3%
Qu’est ce que les cancers différentiés de la thyroïde?
- Proviennent des cellules folliculaires de la thyroïde
- Ont conservé leur capacité à sécréter de la thyroglobuline→la thyroglobuline devient alors un marqueur de cancer
- Ont conservé leur capacité à capter l’iode bien que moins efficacement qu’une cellule thyroïdienne normale→l’iode radioactif devient un traitement
Quels sont les différents types de cancers différentiés de la thyroïde?
- Papillaire: cellules arrangées sous forme de papilles
* Folliculaire: cellules arrangées sous forme de follicules
Quel est le pronostic d’un cancer différentié de la thyroïde?
Pronostic: Excellent
– Survie à 10 ans
• Papillaire→98%
• Folliculaire→92%
• Mort souvent par:
– Invasion locale et compression de structures vitales (trachée)
– Métastases pulmonaires: insuffisance respiratoire
Quel est le traitement pour les cancers différentiés de la thyroïde?
1-Thyroïdectomie totale et parfois,
2-Iode radioactif (I-131)→Cibler le bon patient et
3-Hormones thyroïdiennes
• Chimiothérapie conventionnelle: peu efficace
Qu’est ce que le cancer médullaire?
- Proviennent des celluces C (parafolliculaires)
* Sécrètent de la calcitonine
Qu’est ce que le cancer anaplasique?
• Tumeur provenant de cellules folliculaires ayant perdu leur « différentiation »:
– ~50% proviennent d’un goitre multinodulaire de longue date
• Histoire
– Femme > Homme
– Âge moyen 65 ans
– Souvent histoire de goitre connu de longue date – Augmentation rapide de la thyroïde
– Dysphagie, dysphonie, pression locale: fréquent
Quel est le traitement pour un cancer anaplasique?
• Traitement soit très agressif: Choisir le bon patient → Thyroïdectomie totale + Radiothérapie externe +
Chimiothérapie
• Traitement palliatif:
– Le but est d’éviter des traitements inutiles tout en conservant le plus longtemps possible la qualité de vie du patient
• Thyroïdectomie totale au besoin
• Radiothérapie au besoin
• Chimiothérapie: parfois
• Traitement de support au besoin – Ex: Tuteur trachéal
• Parfois rien des traitements ci-dessus
Quel est le pronostic pour un cancer anaplasique?
- Cancer très agressif
- Mortalité habituellement en 6 à 36 mois
- Mort habituellement par compression locale (trachée)
Quel est le diagnostic différentiel pour une thyroïde douloureuse?
– Thyroïdite subaiguë – Hémorragie dans un nodule thyroïdien – Traumatisme (ex: traitement avec I-131) – Abcès – Cancer (rarement douloureux)
