surrénales Flashcards
Quelle est l’anatomie des surrénales?
- artères: supra-rénales
- veines: surrénale droite (veine cave inf), surrénale gauche (veine rénale g)
- capsule fibreuse: cortex (90%), médulla (10%)
- masse adulte: 8-10 g
Comment est-ce qu’on reconnait les surrénales sur la tomodensitométrie abdominale?
- forme de Y ou V inversé
- “accent circonflexe”
Quelles sont les différentes zones de la capsule fibreuse?
de l’extérieur vers l’intérieur (médulla plus à l’intérieur)
- zona glomerulosa
- zona fasciculata
- zona reticularis
Quelles sont les origines du cortex et de la médulla?
Cortex: Mésoderme
Médulla: Ectoderme
Quel est le développement foetal des surrénales?
- 5e semaine: naissance des cellules endocrines
- 6e semaine: début de la stéroïdogénèse
- 8e semaine: envahissement du cortex par les cellules de la crête neurale sympathique pour former la médulla
Quelles sont les hormones produites par les surrénales?
-Zona Glomerulosa : Aldostérone (minéralocorticoïde)
-Zona Fasciculata: Cortisol (glucocorticoïde)
-Zona Reticularis:Androgènes + cortisol
-Médullo-surrénale: Catécholamines
Qu’est ce qui stimule la CRH?
-cycle circadien (sécrétion pulsatile du CRH/ACTH, cortisol plus haut vers 4-8h AM)
-Stress: maladie, fièvre, trauma, choc, douleur, hypoglycémie, etc.
Qu’est ce qui stimule l’ACTH?
- CRH
- vasopressine
Comment se passe la synthèse de l’ACTH?
- Hormone polypeptidique
-par cellules corticotropes hypophyse antérieure
-Généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine)
-Rôles de la POMC: Corticotrope (ACTH), Opioïde (Endorphines), mélanotrope (MSH)
Quels sont les effets de l’ACTH?
-se lie au récepteur couplé aux protéines G
-Adénylate cyclase / AMPc
-Protéine Kinase A
-Activation de STAR (steroid acute regulatory peptide)
-Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale (cholestérol side chain cleavage est étape limitante)
Qu’est ce que la stéroïdogénèse des hormones cortico-surrénaliennes?
-Cholestérol = matrice commune
-Activation de la StAR par l’ACTH
-Transport du cholestérol vers la paroi interne mitochondriale
-Modifications enzymatiques par des enzymes de la famille du cytochrome P 450 oxygénase (CYP)
-Étape limitante = conversion du cholestérol en pregnenolone (p450scc)
-Chaque zone du cortex possède les enzymes spécifiques à la formation de son hormone
Comment est transporté le cortisol?
-10% Libre
-75% lié à la CBG (cortisol binding globulin)
-15% lié à l’albumine
cortisol lié est inactif
Comment est éliminé le cortisol?
-95% du cortisol est conjugué au foie
-Élimination du cortisol libre et conjugué dans les urines
Qu’est ce qui augmente la cortisol binding globulin?
-Estrogènes, contraceptifs oraux
-Grossesse
-Hyperthyroïdie
Qu’est ce qui diminue la cortisol binding globulin?
- Insuffisance hépatique
- Syndrome néphrotique
Qu’est ce que le cortisol sérique/totale?
-Total = lié (90%) + libre -Valeurs en journée variable -Mesurer à 8h AM (maximal) -Affecté par les taux de CBG -Test de dépistage de l’insuffisance surrénalienne si bas
Qu’est ce que le cortisol urinaire?
-cortisol libre
-Non affecté par taux de CGB
-Permet d’évaluer la production sur 24h (collecte)
-Utile pour évaluer l’hypercorticisme
Qu’est ce que le cortisol salivaire?
- libre
- utile pour dépister excès de cortisol si élevé à minuit
Qu’est ce que le test de suppression pour le cortisol?
-Test de suppression à la dexaméthasone
-Dexaméthasone donnée à 23h la veille
-Vérifie la boucle de contre-régulation (Inhibe CRH/ACTH)
-Dexa n’est pas dosée dans la cortisolémie
-cortisol mesuré est endogène
-Réponse Normale = cortisol à 8h AM bas (< 50) Utile pour dépister l’hypercorticisme
** mesure le cortisol sérique (total) et peut être altéré par les conditions modifiant les taux de CBG
Qu’est ce que les tests de stimulation pour le cortisol?
-Hypoglycémie à l’insuline: glycémie <2.2 = stress, vérifie l’axe au niveau tertiaire et secondaire (CRH, ACTH)
-Test au CRH: injection de CRH, vérifie axe au niveau secondaire (ACTH)
-Stimulation au cortrosyn: injection d’ACTH synthétique, vérifie l’axe au niveau primaire (surrénale)
-Réponse normal implique généralement cortisol >500
-Utile pour confirmer une insuffisance de l’axe corticotrope
Qu’est ce que les récepteurs glucocorticoïdes (GR)?
-Récepteur stéroïdien
-Liaison Intracytoplasmique
-Migration vers le noyau
-Activation de la transcription de gènes
-Virtuellement dans tous les types cellulaires
-Responsable de la majorité des effets du cortisol
Qu’est ce que les récepteurs minéralocorticoïdes (MR)?
-Lie Aldostérone et DOC
-Lie le cortisol avec une moindre affinité
-Récepteur stéroïdien
-Action principalement rénale
-Effets possible cellules endothéliales et cardiaques
-Effets: Rétention hydro-sodée et excrétion du K+
Comment le corps fait-il pour dissocier les actions du cortisol et de l’aldostérone?
shunt cortisone/cortisol
- Conversion du cortisol actif en cortisone inactive par la 11B-HSD dans le rein: protection des MR rénaux
- Permet l’action de l’aldostérone indépendante du cortisol
- Ce mécanisme peut être dépassé en situation pathologique
Qu’est ce qui peut induire le cortisol?
Hormone de STRESS -Maladie -Hypoglycémie -Jeune et épargne énergétique -Hypovolémie -Trauma
Quels sont les effets généraux du cortisol?
-Cataboliques > anaboliques
-Suppression générale des autres hormones
-Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
-Hypertension (via MR)
Quels sont les effets du cortisol sur le glucose?
Augmentation néoglucogenèse (foie), synthèse de glycogène (foie) et résistance insuline (foie, muscles, adipocytes)
donc augmentation glycémie
Quels sont les effets du cortisol sur les lipides?
- augmentation lipolyse (glycérol, ac. gras libres)
- augmentation adipogénèse viscérale (Résistance insuline, Gain pondéral)
Quels sont les effets du cortisol sur le système cardiovasculaire?
-augmentation débit cardiaque, résistance périphérique et activité/régulation des récepteurs adrénergiques
Quels sont les effets du cortisol sur le système rénal?
-Principalement via récepteurs minéralocorticoïdes
-Rétention Na+
-Rétention H2O
-Hypokaliémie
-HTA et hypertrophie ventricule gauche à long terme
Quels sont les effets cutanés du cortisol?
diminution activité des fibroblastes et collagène et tissu conjonctif donc -Peau mince -Ecchymoses -diminution cicatrisation / guérison -Vergetures pourpres
Quels sont les effets osseux du cortisol?
-diminution absorption intestinale du Ca++, réabsorption rénale du Ca++ et ostéoblastes
-augmentation PTH et ostéoclastes
donc
-Résorption osseuse
-Modification de la micro-architecture osseuse
-Ostéoporose et fractures pathologiques
Quels sont les effets hématologiques du cortisol?
-augmentation hématopoïèse
-augmentation leucocytes (PMN)
• Relâche moelle osseuse
• Démargination
• Survie
-diminution monocytes, lymphocytes, éosinophiles
Quels sont les effets immunologiques du cortisol?
Anti-inflammatoire: diminution cytokines et médiateurs pro-inflammatoires (IL-1, PGs)
Immunosuppresseur: diminution immunité cellulaire, Immunité humorale et anticorps
Quels sont les effets du cortisol sur l’axe somatotrope?
- diminution GHRH, GH et IGF-1 (foie)
- diminution croissance
- augmentation obésité tronculaire: gain poids, adiposité viscérale
Quels sont les effets du cortisol sur l’axe gonadotrope?
- diminution GnRH, FSH/LH et Testo/E2
- augmentation obésité tronculaire: gain poids, adiposité viscérale
- hypogonadisme: gynécomastie, oligoménorrhée/aménorrhée, diminution libido et fonction érectile
- diminution croissance
Quels sont les effets du cortisol sur l’axe thyréotrope?
diminution TRH, TSH
diminution transformation T4 en T3
HypoT4 biochimique et non clinique
Quels sont les effets du cortisol sur le système nerveux central?
-Anxiété -Insomnie (REM) -Labilité émotionnelle -Dépression -Euphorie -Psychose -diminution fonctions cognitives
Quels sont les effets du cortisol sur le système ophtalmo?
-Cataractes
-Pression intra-occulaire
-Choriorétinopathie
Quels sont les effets du cortisol sur le système gastro?
diminution protection gastrique?
Quelle est la physiologique des androgènes surrénaliens?
-Régulation également via l’ACTH – rôle?
-Synthèse majeure à la zone réticulaire
-DHEA et androstènedione = androgènes faibles transformés en testo en périphérie
-DHEA-S produit circulant stable des androgènes
Qu’est ce que le dosage des androgènes surrénaliens?
-DHEA-S
-Androstènedione
-17-OH-Progestérone
Qu’est ce que le dosage des androgènes totaux?
-Testostérone (totale)
-SHBG (sex hormone binding globulin)
Comment est-ce que les androgènes circulent?
-60% liés à SHBG
-38% liés à albumine
- < 2% libres
Quelles sont les sources d’erreurs de dosage des androgènes?
-Heure du dosage (AM)
-Phase ovulatoire (androgènes augmentés lors de cette phase)
Quels sont les effets des androgènes surrénaliens chez l’homme?
- compte pour < 5% des effets androgéniques
- Excès = effet négligeable sauf chez l’enfant (puberté précoce).
Quels sont les effets des androgènes surrénaliens chez la femme?
- Contribution importante aux effets androgéniques: 70% des effets en phase folliculaire, 40% des effets en phase ovulatoire car augmentation production d’origine ovarienne
- Excès = Hirsutisme, oligo/aménorhée, virilisation
Qu’est ce que la physiologique de l’aldostérone?
-Régulation principale = Angiotensine II et K+
-SRAA stimulé par Hypotension
-HyperKaliémie via macula densa
-Régulation secondaire = ACTH
-Synthèse: Zona glomérulosa (aldostérone synthase)
-Agit via le Récepteur Minéralocorticoïde des tubules distaux rénaux: augmente réabsorption de Na+ et H2O, diminue réabsorption de K+
Comment circule les minéralocorticoïdes?
-Faiblement lié au CBG
-Aldostérone libre (30-50%)
Comment est métabolisé les minéralocorticoïdes?
-Demi-vie courte de 15-20min (dégradé au foie)
-Éliminé dans les urines (métabolites et aldo libre)
-Aldo et DOC possèdent affinité semblables MR
Qu’est ce que le dosage sérique de l’aldostérone?
-Aldostérone sérique: on doit mesurer la rénine et l’exprimer en ratio pour normaliser
-Aldostérone urinaire 24h (libre)
-Utile pour dépister l’hyperaldostéronisme
Qu’est ce que le test de suppression de l’aldostérone?
-Surcharge en sel: supprime aldo urinaire et sérique
-Captopril: inhibe SRA – diminue aldostérone
Qu’est ce que le test de stimulation de l’aldostérone?
Cathétérisme surrénale: évalue la latéralisation de la sécrétion d’aldostérone
Qu’est ce que l’embryogenèse de la médulla?
pheocromocyte vient de pheocromoblaste qui vient de sympathogonia (sympathetic ganglion cell vient de la même place)
Quelle est la physiologique/biosynthèse des catécholamines?
-Principal régulateur: Système nerveux sympathique
-Précurseur commun: Tyrosine
-Conversion Noradrénaline en Adrénaline via la PNMT (principalement cellules chromaffines surrénales)
-Stockage en granules: Chromogranines
-Stress induit la dégranulation des catécholamines
Comment circulent les catécholamines?
faiblement lié à l’albumine
Comment sont métabolisés les catécholamines?
-Demi-vie très courte en circulation (métabolisé au foie) et intra-cellulaire (COMT et MAO)
-Excrétion urinaire des catécholamines et métabolites
-Dosage: collecte urinaire 24h
Quels sont les effets des catécholamines?
-Effets via récepteurs adrénergiques
-Régulation de la TA
-Contre-régulation hypoglycémie: glycogénolyse (foie, muscle), néoglucogenèse (foie), lipolyse (adipocytes)
Quels sont les récepteurs adrénergiques?
-Alpha 1-2: NorAd > Ad > D
-Beta 1: Ad = NorAd, D
-Beta 2: Ad»_space;> NorAd
Delta 1: dopamine
Quels sont les symptômes d’un insuffisance surrénalienne par causes mixtes?
-Fatigue, faiblesse
-Nausées/vomissements
-Douleurs abdominales
Quels sont les symptômes d’une insuffisance surrénalienne par déficit en glucocorticoïdes?
-Hypoglycémies
-Anorexie
Quels sont les symptômes d’une insuffisance surrénalienne par déficit en minéralocorticoïdes?
-Hypotension/ choc/orthostatisme
- « Salt craving »
Quels sont les symptômes d’une insuffisance surrénalienne par déficit en androgène (femme)?
diminution pilosité pubienne/axillaire et libido
Quels sont les signes cliniques de l’insuffisance surrénalienne?
-Anorexie (Pds) -Hyperthermie -Tachycardie, -Hypotension, HTO -Hyperpigmentation cutanée (IS primaire): plis cutanés, ongles, gencives, genoux, cicatrices, zones exposées au soleil -Faiblesse musculaire généralisée -Douleur abdominale
Quel est le traitement du choc surrénalien?
urgence médicale!
-Réplétion volémique: NACL 0,9% (intravasculaire)
-Corticothérapie: Solucortef 100mg iv (100mg/m2 péd.),
50mg iv q.6-8h ensuite
-Correction hypoglycémie: Dextrose iv si requis
-Traitement de l’hyperkaliémie: effet minéralocorticoïde du Solucortef, éviter solutés avec K+
-Traitement chronique lorsque situation stabilisée
-traiter élément déclencheur
Quel est le traitement chronique de l’insuffisance surrénalienne?
-Remplacement glucocorticoïdienne: Ex: Cortef 15mg AM et 10mg PM
-Réplétion minéralocorticoïdienne Ex: Florinef 0,1 mg po AM, lorsque requise
-Bracelet médic-alert
-Enseignement: augmentation doses 2-3x si fièvre ou maladie grave x24-48h, consulter urgence si vomissements empêchent la prise de médication (donner iv)
Nommez des caractéristiques de l’hydroxycortisone (cortef).
dose remplacement physiologique: 15 à 25 mg
demi-vie: 8 à 12h
activité GR relative: 1
activité MR relative: 1
Nommez des caractéristiques de l’acétate cortisone (cortone, cortisone).
dose remplacement physiologique: 25 à 37 mg
demi-vie: 8 à 12h
activité GR relative: 0,8
activité MR relative: 1
Nommez des caractéristiques de la prednisone.
dose remplacement physiologique: 5,0 à 7,5 mg
demi-vie: 12h à 36h
activité GR relative: 4
activité MR relative: 0,5
Nommez des caractéristiques de la déxaméthasone.
dose remplacement physiologique: 0,5 à 1 mg
demi-vie: > 48h
activité GR relative: 25
activité MR relative: 0
Nommez des caractéristiques du fludrocortisone (florinef).
dose remplacement physiologique: 0,05 à 0,1 mg
demi-vie: 24h
activité GR relative: 15
activité MR relative: 100
Quelle est l’évaluation biochimique initiale de l’insuffisance surrénalienne?
-Cortisol sérique: N >200-250 (8h AM!), >500 généralement en situation de stress
-glycémie
-ACTH (sur glace): distinguer causes primaires de centrales
-Ions, gaz artériel: hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose métabolique
-Anticorps: Anti-surrénales, Anti-21-hydroxylases
Comment sont les hormones, ions et cellules dans l’insuffisance surrénalienne primaire?
cortisol sérique: diminué ACTH: augmenté glycémie: diminuée potassium: augmenté sodium: diminué acidose métabolique: oui rénine: augmentée aldostérone: diminuée calcium: normal ou augmenté neutrophiles: normal ou diminué éosinophiles: normal ou augmenté
Comment sont les hormones, ions et cellules dans l’insuffisance surrénalienne secondaire/tertiaire?
cortisol sérique: diminué ACTH: diminué glycémie: diminuée potassium: normal sodium: normal acidose métabolique: non rénine: normal aldostérone: normal calcium: normal ou augmenté neutrophiles: normal ou diminué éosinophiles: normal ou diminué
Quels sont les tests dynamiques pour confirmer une insuffisance surrénalienne?
- Cortrosyn 250mcg iv (test le plus pratique)
-Cortisol sérique à 0, 30, 60 min
-Cortisol < 500 nmol/L indique atteinte primaire
-Une cause secondaire/tertiaire ne peut être exclue si récente (surrénales encore intactes, ou déficit partiel en ACTH) - Hypoglycémie à l’insuline (« Gold standard »)
-Vérifie intégrité de l’axe au complet
-Glycémie < 2.5 mmol/L requise via injection insuline R iv
-Cortisol N < 500 nmol/L indique atteinte de l’axe
-Risque convulsions, MCAS, etc.
Quelles sont les étiologiques de l’insuffisance surrénalienne primaire?
Destructive
1. Auto-immune (Maladie d’Addison)
2. Syndromes polyglandulaires auto-immun (APS)
3. Adrénoleucodystrophie
4. Autres causes destructives: thromboembolique, hémorragique, infectieux (TB), néoplasique, infiltratif
Trouble de synthèse
5. Hyperplasie congénitale des surrénales (Bloc 21-hydroxylase)
6. Médicamenteux
7. Autres causes anomalies de synthèse et résistances: Résistance au cortisol, déficience familiale en
glucocorticoïdes, hypoplasie congénitale
Qu’est ce que la maladie d’Addison (insuffisance surrénalienne primaire auto-immune)?
-Cause la plus fréquente d’IS primaire
-1/15-25000 cas
-3 Femmes pour 1 Homme
-Diagnostic jeune adulte (30-40ans)
-Physiopathologie: destruction cortex surrénalien par des anticorps (anti-21-hydroxylase), Sx lorsque >90% destruction, souvent précipité par trauma, infection
Qu’est ce que les syndromes polyglandulaires auto-immuns (APS)?
-Association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes
-Manifestations auto- immunes non endocriniennes
-Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années
-APS type 1 et type 2
Qu’est ce que APS type 1 (APECED)?
- Autoimmune PolyEndocrinopathy Candidiasis Ectodermal Dystrophy
- Pathophysiologie: mutation dans le gène AIRE (auto-immune regulatory element), autosomal récessif, débute tôt dans l’enfance (<10 ans)
- Triade classique (>75% cas): candidiase mucocutanée chronique, hypoparathyroïdie, maladie d’Addison
Quelles sont les autres manifestations de l’APS type 1?
Autres Manifestations endocrines: -Insuffisance ovarienne (50%) -Hypothyroïdie (<10%) -Diabète type 1 (<5%) -Hypophysite (<1%) Autres atteintes auto-immunes: Alopécie, Hépatite, vitiligo, anémie pernicieuse, dysplasie ongles, kératoconjonctivites
Qu’est ce que l’APS type 2 (syndrome de Schmidt)?
- Pathophysiologie: étiologie polygénique (HLA), F>H, Dx adolescence/adulte, type d’APS le plus fréquent
- Triade classique: Addison, hypothyroïdie, diabète type 1
Quelles sont les autres manifestations de l’APS type 2?
Autres manifestation endocrines: -Ins. Ovarienne (<50%) -Hypoparathyroïdie (rare) Autres atteintes auto-immunes: -Vitiligo (4%) -Anémie pernicieuse, myasténie grave, PTI, Sjögren, arthrite rhumatoïde (<1%)
Qu’est ce que l’adrénoleucodystrophie?
-Maladie dégénérative substance blanche (Démyélinisation)
-Mutation liée à l’X
-Incidence 1/25000 hommes
-2e cause d’insuffisance surrénalienne primaire chez l’homme
-Mécanisme: B-oxydation déficiente, accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAs) toxiques dans SNC, surrénales, testicules, foie
Quelle est la présentation clinique de l’adrénoleucodystrophie?
-30% présentent une atteinte surrénalienne avant symptômes neurologiques
-Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une ISP: dépistage génétique, accumulation de chaînes C26:0 surrénales
Spectre très variable:
-Asymptomatique
-Addison seul
-Adrénomyéloneuropathie (>3e décennie): Touble Équilibre, déficit cognitif progressif
-Forme infantile sévère: paraplégie, cécité, surdité
Quelles sont les autres causes destructives d’insuffisance surrénalienne primaire?
-Thrombose veine surrénalienne
-Hémorragie
-Trauma, chirurgie
- Infectieux: tuberculose (1ere cause d’ISP avant 1950), CMV, VIH, Histoplasmose, coccidioidomycose
-Néo – métastases: sein, poumon, GI, rein
-Infiltration: amyloïdose, hémochromatose, sarcoïdose
Qu’est ce que l’hyperplasie congénitale des surrénales?
-Maladie génétique autosomale récessive
-Défaut de synthèse cortico-surrénalien
-Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (>90% cas): diminution synthèse cortisol et aldostérone, accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone, augmentation synthèse des androgènes par refoulement
-Augmentation de l’ACTH
-Hyperplasie des surrénales secondairement
Quelles sont les formes d’hyperplasie congénitale des surrénales?
-classique: “salt wasting” 80%
-classique: simple virilisante 20%
-non-classique: tardive
formes selon sévérité du blocage 21-hydroxylase
Qu’est ce que l’hyperplasie congénitale de forme classique salt wasting?
-Naissance
-Crise surrénalienne
-hypoNa+, hyperK+, acidose, déshydratation
-Ambiguité sexuelle (F)
Qu’est ce que l’hyperplasie congénitale de forme classique simple virilisante?
-Enfance
-Pas de crise surrénalienne
-Virilisation, croissance rapide
-Ambiguïté sexuelle possible (F)
Qu’est ce que l’hyperplasie congénitale de forme non classique?
-(F) Adolescence et vie adulte
-oligoaménorhée, hirsutisme, infertilité
Comment se fait le diagnostic de l’hyperplasie congénitale des surrénales?
-Clinique (naissance, enfance): ambiguïté sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutisme
-Laboratoire: 17-OH-Progestérone élevée, cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal, DHEA-S, androstènedione, rénine, aldostérone, recherche mutations génétiques (dépistage)
-Imagerie: surrénales taille augmentées
Quel est le traitement de l’hyperplasie congénitale des surrénales?
Selon la sévérité du blocage, remplacement
-Glucocorticoïdes = diminue ACTH (androgènes)
-Minéralocorticoïdes
Quelles sont les autres causes d’anomalie synthèse corticostéroïdes et résistances?
Médication -Inhibe synthèse: antifungiques (kétoconazole) -Métabolisme: anticonvulsivants -Antagoniste du Rc: Spironolactone (MR) Déficit familial en GC -Autosomal récessif, rare -Résistance au Rc ACTH -Hypocorticisme primaire -Déficit MC rare (<25%) Résistance cortisol -Résistance centrale au cortisol -augmentation CRH, ACTH et cortisol circulant -Généralement asymptomatique
Quels sont les effets de la corticothérapie chronique?
-Rétroaction négative au niveau central
-Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH
-Atrophie surrénalienne
-Cause IS centrale entraîne une cause primaire à long terme
- Généralement >3 mois mais possible si >3 semaines
-Sevrage nécessaire
-Autres E^2 à surveiller: ostéoporose, dyspepsie, ulcus, gain poids, dysglycémie
Quelles sont les causes d’insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire?
-tumeurs SNC: macroadénome, craniopharyngiome, dysgerminome, méningiome, gliome
- radiothérapie
- Infiltration hypophysaire: sarcoïdose, histiocytose, hémochromatose
- Corticothérapie (1ère cause!): Po, iv, inhalé, topique ou dépôt
- Inflammatoire: hypophysite lymphocytaire
- Vasculaire/hémorragique: apoplexie, AVC thalamique
- Trauma, Fx plancher sphénoïde
- Infectieux (TB)
- Congénitale: dysplasie septo-optique, anomalies ligne médiane, déficits congénitaux isolés ou multiples (t-pit, prop-1)
Comment est-ce qu’on diagnostique une insuffisance surrénalienne centrale?
- Caractéristiques: déficit GC isolé, déficit MC absent (SRAA fonctionnel!), hyperpigmentation absente
- Bilans: cortisol Bas/N-bas, ACTH bas, absence de réponse à hypoglycémie insuline, cortrosyn peut être normal (si récent) ou anormal (atrophie)
- Rechercher prise de corticostéroïdes toutes formes confondues!
- Une IS centrale se mérite généralement une imagerie: IRM hypophyse, IRM/TDM cérébrale
Qu’est ce que le syndrome de Cushing?
-Perte du cycle nycthéméral du cortisol
-Perte de la rétroaction négative: suppression inadéquate de l’axe
-Hypercorticisme clinique pathologique
Avec quoi est-ce qu’il faut distinguer le syndrome de Cushing?
-Cushing ACTH dépendant
-Cushing ACTH indépendant
-Pseudo-cushing
-Hypercorticisme physiologique
Quelles sont les causes autres que le syndrome de Cushing pour l’hypercorticisme?
-Stress (activation normale de l’axe): généralement transitoire, anorexie, malnutrition, sevrage narcotiques
-Modifications du transport du cortisol (CGB): grossesse, prise de CO (cortisol urinaire = N)
-Pseudo-cushing: éthylisme, obésité, dépression
Quels sont les symptômes de l”hypercorticisme?
-Fatigue -Gain poids -Faiblesse musculaire -Ecchymoses -Vergetures colorées -Oligoaménorhée (GnRH) -Libido, tr. Érectile (GnRH) -diminution vélocité croissance avec obésité (GH, GnRH) -Polyurie, polydipsie (ADH, glucose) -Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété -Faciès Lunaire, pléthorique -Obésité tronculaire, centrale -Bosse de bison -Comblement des creux sus-claviculaires -Acanthosis nigricans -Peau mince -Vergetures pourpres -Hyperpigmentation -Hirsutisme, Acné (F) -Gynécomastie (H) -Faiblesses musculaires proximales -Oedème
Quels sont les signes et symptômes discriminants pour le Cushing?
-Ecchymoses -Vergetures colorées -diminution vélocité croissance avec obésité (GH, GnRH) -Faciès Lunaire, pléthorique -Vergetures pourpres -Faiblesses musculaires proximales
Quelles sont les complications de l’hypercorticisme?
-HTA
-Hyperlipidémie (Triglycérides)
-Diabète ou intolérance glucose
-Maladies cardiaque, vasculaire ou cérébrale
-Infections fungiques, plaies chroniques
-Ostéoporose et Fx pathologiques
-Nécrose avasculaire
-Lithiase rénales
-Troubles psychiatriques (psychose, dépression, etc.)
Quels sont les causes du syndrome de Cushing ACTH indépendant?
-Adénome surrénalien
-Hyperplasie surrénales micronodulaire bilatérale
-Corticostéroïdes exogènes (iatrogénique)
-Cancer surrénalien
Quels sont les causes du syndrome de Cushing ACTH dépendant?
-Adénome Hypophysaire (maladie de cushing)
-Sécrétion ectopique d’ACTH ou de CRH
Qu’est ce que le syndrome de Cushing ectopique?
-Sécrétion tumorale d’ACTH, très rarement de CRH
-10-20% des cushing ACTH dépendants
-Pic d’incidence 40-60ans
-H>F
-Patients généralement malades ++
-Hyperpigmentation + Hyperminéralocorticisme fréquent
-Symptômes pas toujours classiques du Cushing car peu progresser rapidement: perte poids, asthénie, faiblesse générale et musculaire importante
Qu’est ce que la maladie de Cushing (adénome hypophysaire à ACTH)?
-Découverte en 1932 par Harvey Cushing
-60-70% des causes d’hypercorticisme endogène
-8 femmes / 1 homme
-Pic incidence 20-40ans
-Signes et symptômes classiques d’hypercorticisme
-Si sévère: hyperpigmentation possible, effet minéralocorticoïdes
Quelles sont les tumeurs les plus fréquemment impliquées dans le cushing ectopique?
-Carcinome pulmonaire petites cellules (50%)
-Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
-Tumeurs carcinoïdes (Poumons, Intestin, ovaires)
-Carcinome médullaire thyroïdien
-Phéochromocytome
Comment se fait le diagnostic du syndrome de Cushing?
1- Dépistage
2- Dosage ACTH (primaire vs secondaire)
3- Confirmation et imagerie
Peut parfois être un défi clinique!
-Maladie sub-clinique avec tests parfois normaux
-Pseudo-cushing et obésité peuvent être trompeurs
Comment se fait le dépistage du Cushing?
-Cortisol AM peu utile
-Cycle cortisol peut être fait: dosage à 8h, 16 et 24h
Tests recommandés:
-Suppression 1mg dexamethasone : cortisol AM >50nmol/L
Et/ou
-augmentation cortisolurie 24h (idéalement x2 reprises)
-cortisol salivaire minuit
Qu’est ce que le dosage de l’ACTH dans le syndrome de Cushing?
-Prélèvement sur glace!!!
-bas (<2.2 pmol/L) = ACTH indépendant (cushing surrénalien)
-haut (>11.1 pmol/L) = ACTH dépendant (cushing central, cushing ectopique)
Comment est-ce qu’on confirme et localise un cushing ACTH indépendant?
-on suspecte une origine surrénalienne
-TDM ou IRM surrénales
-Différencier adénome et carcinome surrénalien
Comment est-ce qu’on confirme un Cushing ACTH dépendant?
-test de suppression à la dexaméthasone haute dose (HD): 8mg HS, ou 2mg q.6h x 2jours, ou 4mg iv sur 4h
Cortisol sérique ou urinaire mesuré avant et après le test diminution >50% cortisol = hypophysaire
diminution <50% cortisol = ectopique
-Tests complémentaires: test au CRH (pas d’augmentation d’ACTH si ectopique), cathétérisme sinus pétreux
Quelles sont les caractéristiques d’un Cushing surrénalien?
-Masse généralement visible au TDM
-Adénome ou carcinome unilatéral
-Traitement = Surrénalectomie
Maladie bilatérale:
-Hyperplasie micro ou macronodulaire = plusieurs
nodules
-Chirurgie pas toujours 1er choix
Qu’est ce qu’un carcinome surrénalien?
-Peut sécréter ou non des hormones surrénaliennes
-Suspecter si progression rapide
-Masse surrénales rarement malignes chez adulte
-Masse surrénale chez enfants < 7 ans: 70% carcinome
30% adénome
Qu’est ce qu’un carcinome surrénalien peut sécréter?
-Cortisol (35%) = Cushing surrénalien
-Androgènes (20%) = Virilisation
-Aldostérone (10%) = HTA, hypoK+, HyperNa+
-Combinées (30%)
Comment est-ce qu’on localise un Cushing ACTH dépendant?
Maladie Cushing probable:
-IRM selle turcique
-Cathétérisme sinus pétreux si requis
Cushing Ectopique probable: Recherche néoplasie -TDM thorax/abdo -IRM -TEP Scan -Octréoscan
Qu’est ce que le cathétérisme sinus pétreux?
-But: confirmer l’origine hypophysaire avant chirurgie
-Utile si masse invisible à l’IRM
-Différencier adénome à ACTH d’un incidentalome (10% population)
-Test: injection de CRH, dosage ACTH G et D, Ratio pétreux/v.cave >2, latéralisation peu fiable
Quel est le traitement du Cushing?
-Adénome surrénalien = surrénalectomie
-Adénome hypophysaire = Chx transphénoïdale
-Cushing ectopique = Traitement maladie primaire (Chx, radio, chimio)
-Carcinome surrénalien = surrénalectomie +/- chimio
-traitement adjuvants
-Remplacement corticostéroïdes: risque d’insuffisance surrénalienne, résistance au cortisol peut persister plusieurs mois…
Quels sont les traitements adjuvants pour le syndrome de Cushing?
-Médication: kétoconazole, octréotide, cabergoline
-Radiothérapie ou gamma-knife (hypophyse)
-Adrénolytique (mitotane): carcinome surrénalien
Qu’est ce que l’hyperaldostéronisme primaire?
-syndrome de Conn
-Hypersécrétion d’aldostérone
-Impliqué dans >1% des cas d’HTA: sous diagnostiqué!
-Peu de symptômes, non spécifiques: fatigue, faiblesse, céphalées, polydypsie, polyurie, paresthésie si hypoK+ sévère
-Fréquence F > H, pic dans les 30-50ans
-Complications hypertensives et cardiovasculaires au long cours
Quelles sont les causes d’un hyperaldostéronisme primaire (rénine indépendant)?
- Aldostéronome (adénome) unilatéral ou bilatéral
- Hyperplasie surrénales bilat.
- Carcinome surrénalien
Quelles sont les causes d’un hyperaldostéronisme secondaire (rénine dépendant)?
-HTA rénovasculaire -Diurétiques -États d’oedèmes (IC, Cirrhose, IR) -Coarctation aortique -Syndrome de Barter -Tumeur sécrétant rénine
Quelles sont les causes d’hyperaldostéronisme pas en lien avec l’aldostérone?
-Syndrome Cushing
-Hyperplasie congénitale surrénales (DOC): déficit 11B-hydroxylase, déficit 17a-hydroxylase
-Intoxication réglisse
Qu’est ce l’adénome unilatéral (hyperaldostéronisme)?
-Cause la plus fréquente,
-Fréquence Surr. G > D
-Production autonome d’aldostérone
-Tableau HTA réfractaire fréquent
Qu’est ce que l’hyperplasie surrénale bilatérale?
-Hyperplasie de la zona glomerula
-Sensibilité exagérée à l’Angiotensine II
-Tableau HTA souvent moins sévère
Quelle est la triade de la présentation clinique de l’hyperaldostéronisme?
-HTA légère à sévère: souvent réfractaire au traitement
-Hypokaliémie (50% des cas on un K+ Normal!!): hypoK+ peut être démasquée par tx diurétiques
-Alcalose métabolique: perte de H+ urinaire, généralement si HypoK+ sévère
Comment se fait le diagnostic de l’hyperaldostéronisme?
- Suspicion clinique: (HTA +/- HypoK+)
- Test de dépistage
- Test de confirmation:
- TDM surrénales: lésion unilatérale ou bilatérale
- Cathétérisme veines surrénaliennes
Qu’est ce que le test de dépistage pour l’hyperaldostéronisme?
Ratio aldostérone/ rénine plasmatique Dosage plasmatique, AM < 100 = peu probable 100-150: douteux > 150 = probable
Qu’est ce que le test de confirmation pour l’hyperaldostéronisme?
Surcharge en sel
Supprime la rénine!
NaCl 0.9% iv 2L/4h ou
1g NaCl po TID + diète x 4j
Quel est le but du cathétérisme des veines surrénaliennes?
-Pour confirmer la latéralisation d’un adénome avant chx
-Distinguer hyperplasie bilatérale vs adénome
-Distinguer adénome vs incidentalome
Quelle est la procédure pour le cathétérisme des veines surrénaliennes?
-Infusion d’ACTH iv -Cathétérisme VSD, VSG et VC -Dosage aldo/cortisol pour chaque site -Ratio G/D ou D/G calculé -Latéralisation confirmée si ratio > 4x -Maladie bilatérale si ratio < 3x
Quels sont les problèmes du dosage de l’hyperaldostéronisme?
Médication:
-Effet sur rénine (IECA, ARA, IDR)
-Effet sur le K+ (diurétiques, amiloride)
-Antagonistes du MR (spironolactone)
K+ doit être normal pour éviter de stimuler aldostérone
Ratio PAC/PRA: Rénine et activité rénine plasmatique, limite sensibilité
Quel est le traitement de l’aldostéronisme primaire?
-Adénome unilatéral: Chirurgie! (laparoscopie)
-Hyperplasie bilatérale: Tx médical (spironolactone, amiloride), Tx HTA
Qu’est ce qu’un phéochromocytome?
-Tumeur endocrine dérivées des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines
-Rare, 1/100000 cas
-Origine surrénalienne: 90% adultes, 70% enfants
-Age pédiatrique: plus souvent extra-surrénalien, malin, multiple et héréditaire
Qu’est ce que la règle des 10% pour le phéochromocytome?
Règle des 10% (probablement sous-estimée) - 10% Extra-surrénalien - 10% bilatéral/multicentrique - 10% malin - 10% associé à syndrome héréditaire
Qu’est ce que les paragangliomes?
-Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines extra-surrénaliennes ou non chromaffines venant des ganglions
-souvent non sécrétant
-plus souvent malins et métastatiques
-Localisation:
cervicale haute (Tête/cou): rarement sécrétant (non chromaffine)
Médiastinale, Intra-abdominale, pelvienne: possiblement sécrétant
Quelle est la présentation clinique du phéochromocytome?
-Triade classique: céphalée (80%), diaphorèse (70%), palpitations (60%)
-Parfois Hypertension réfractaire, sévère, labile ou paroxystique
-Peut être asymptomatique
Quels sont les éléments déclencheurs du phéochromocytome?
- Stress
- Trauma
- douleur
- anesthésie générale
- barbituriques
- tabagisme
- alcool
- exercise
- activités sexuelles
Quels sont les symptômes durant le paroxysme?
- Céphalées
- diaphorèse
- palpitations
- anxiété
- attaque de panique
- tremblements
- fatigue
- NoVo
- douleurs abdominales, thoraciques
- pâleur
Quels sont les symptômes entre paroxysmes?
- diaphorèse
- extrémité froides
- perte de poids
- constipation
- orthostatisme
Quels sont les peptides sécrétés par les phéochromocytomes et leurs effets cliniques?
- cytokine: leucocytose, hyperthermie
- IL-6: hyperthermie
- neuropeptide Y: contribution à HTA
- ACTH: Cushing
- peptide vasointestinal (VIP): diarrhées chroniques
- PTHrP: hypercalcémie
- érythropoïétine: polyglobulie
Comment se fait le diagnostic du phéochromocytome?
Collecte urinaire 24h: Catécholamines et métanéphrines
-Meilleur test de dépistage
-Débuter lors des sx si possible
-Positif généralement lorsque dosages >2x normales,
-idéalement à 2 reprises.
-Plusieurs sources d’erreur: antidépresseurs, opiacés, décongestifs, stress, tabac, IR
Nor/Métanéphrines = produits de dégradation
Parfois augmenté même si catécholamines normales!
Quelle est l’imagerie pour le phéochromocytome?
CT-scan / IRM
- IRM très sensible (99 %), 70% spécificité
- Aspect hypervasculaire de la lésion
Médecine nucléaire: Scintigraphie MIBG (I-131)
- Sensibilité 85 %
- 100 % spécifique, 100 % VPP
- Très utile pour documenter atteinte extra-surrénalienne
- Évaluer si métastases
Quel est le traitement pour les phéochromocytomes?
Surrénalectomie: Préparation pré-op essentielle!!
- Blocage alpha-adrénergique (prazocin): 2-4 semaines pré-op.
- Hydratation: diète riche en sel et/ou soluté isotonique (refaire le volume circulant efficace)
- Blocage Bêta-adrénergique: 3-5jours pré-op si tachycardie, maladie cardiaque.
- Autre alternative: bloqueurs calciques
**Ne jamais utiliser de Bêta-bloqueurs avant d’avoir débuté les alpha bloqueurs: risque de poussée hypertensive!! (effet alpha non opposés)
Avec quels syndromes héréditaires sont associés les phéochromocytomes?
- syndromes néoplasies endocrines multiples (MEN): MEN2A, MEN2B, mutation oncogène RET, autosomal dominant
- Von Hippel-Lindau (vHL)
- neurofibromatose de von Recklinhausen (NF-1)
Avec quels syndromes héréditaires sont associés les paragangliomes?
Mutations succinate déshydrogénase (SDH A-D)
Qu’est ce que le MEN2A?
association de
- carcinome médullaire thyroïdien
- phéochromocytome
- hyperparathyroïdie
Qu’est ce que le MEN2B?
association de
- carcinome médullaire thyroïdien
- phéochromocytome
- neuromes mucosaux
- status marfanoïde
Qu’est ce qu’un incidentalome surrénalien?
Masse surrénalienne (> 1cm) découverte fortuitement dans l’investigation d’une autre pathologie
-Présent chez 5-10% de la population
-De plus en plus fréquent avec l’utilisation des techniques d’imagerie
-Généralement bénin
-Généralement asymptomatique
Quel est le but de l’évaluation de l’incidentalome surrénalien?
Éliminer:
- Hypersécrétion hormone surrénalienne
- Processus malin (carcinome) ou métastase
Moyens:
- Dosages et tests dynamiques
- Imagerie surrénalienne (IRM ou TDM)
Quels sont les critères de malignité d’une masse surrénalienne à l’imagerie?
-Taille > 4cm -Hétérogène -Hyperdense -Hypervascularisé -Progression en taille rapide -Age du patient (pédiatrique)
Quel est le test pour l’hyperandrogénisme surrénalien?
DHEA-S androstènedione
17-OH-P testostérone
si hirsutisme
Quelle est la prise en charge de l’incidentalome surrénalien?
- Suivi recommandé 6-12 et 24 mois: imagerie, tests biochimiques (ad 3 ans!)
- biopsie d’une surrénale est généralement contre-indiquée: histologie du cancer difficilement distinguable de normal, risque de phéochromocytome: poussée hypertensive, Exception: si métastase probable (cancer primaire connu)
- Chirurgie recommandée: masse de >4 cm, progression importante de la taille, masse fonctionnelle
