parathyroïdes Flashcards
Comment est réparti le calcium dans l’organisme?
3 compartiments:
- os (99% du calcium total, réservoir de calcium)
- milieu intracellulaire
- milieu extracellulaire
Qu’est ce que le calcium extracellulaire?
- environ 1% du calcium total
- rôles physiologiques importants
- régulation hormonale via PTH et 1,25 (OH)2 vitamine D
Qu’est ce que le calcium total?
Calcium total (extracellulaire) = calcium lié + calcium ionisé (libre)
50% calcium lié: lié essentiellement à l’albumine, lié également anions (phosphates, citrates)
50% calcium ionisé (libre): fraction active
calcium ionisé maintenu dans des limites très étroites
Quels sont les besoins quotidiens de calcium?
1-3 ans: 700 mg 4 à 8 ans: 1000 mg 9-18 ans: 1300 mg 19-50 ans: 1000 mg 51 et +: 1000 mg chez l'homme, 1200 mg chez la femme 71 ans et +: 1200 mg
Quelles sont les sources nutritionnelles de calcium?
Produits laitiers: -Lait 250 ml: 291-322 mg -Yogourt à boire 200ml: 190 mg -Yogourt 175 g: 221-332 mg -Fromage 50 g: 396-506 mg Autres produits riches en calcium -Noix -Légumineuses -Tofu -Épinards -Sardines -Saumon
Comment est-ce que le calcium extracellulaire est régulé?
- PTH (parathyroïdes sont responsables de la production et sécrétion de la PTH)
- 1.25 (OH)2 vitamine D
Quelle est l’embryologie des parathyroïdes?
- origine des bourgeons endodermiques dorsaux des 3e et 4e fentes brachiales
- migration avec autres bourgeons endodermiques donnant naissance à la thyroïde et au thymus
- parathyroïdes supérieures: 4e fente brachiale
- parathyroïdes inférieures: 3e fente brachiale
Quelle est l’anatomie des parathyroïdes?
- normalement 4 parathyroïdes: jusqu’à 3% en ont 3, jusqu’à 15% en ont plus que 4 (jusqu’à 12)
- localisation variable dans le cou: en général en relation avec la thyroïde
- taille: 5 mm de longueur x 4 mm de largeur x 2 mm épaisseur
- poids: chaque glande = 40 mg
Quelle est l’histologie des parathyroïdes?
- cellules principales: sécrétion de PTH
- cellules oxyphiles: sécrétion de PTH
Quelle est la synthèse de la PTH?
- pré-pro-PTH: 115 a.a.
- pro-PTH: 90 a.a.
- PTH: 84 a.a
- portion aminoterminale (1-34): portion biologiquement active
Qu’est ce qui régule la sécrétion de la PTH?
- calcium ionisé (principal)
- phosphore
- magnésium
- 1,25 (OH)2 vitamine D
Quelle est la relation entre le PTH et le calcium ionisé?
relation sigmoïde
- lorsque PTH est haut, le calcium est bas et fait un plateau
- lorsque PTH est bas, le calcium est haut et fait un plateau
Qu’est ce que les calcium sensing receptors?
- Récepteur couplé aux protéines G à 7 passages transmembranaires
- Senseur continu du calcium ionisé au niveau des parathyroïdes
- Modifie la sécrétion de la PTH en réponse à des fluctuations du calcium ionisé
- Suppression de la sécrétion de PTH si calcium augmenté
- Augmentation de la sécrétion de PTH si calcium diminué
- Calcium-sensing receptor également présent au niveau du rein
Qu’est ce qui peut augmenter la sécrétion de PTH?
- diminution du calcium
- augmentation du phosphore
Qu’est ce qui peut diminuer la sécrétion de PTH?
- augmentation du calcium
- diminution magnésium
- augmentation 1,25 (OH) 2 vitamine D
Comment se fait la réabsorption rénale de calcium?
Tubule proximal -Réabsorption de 70% du calcium -Passif Tubule distal -Réabsorption de 5 à 10% du calcium -effet de la PTH
Quels sont les effets rénaux de la PTH?
- augmentation de la réabsorption distale rénale de calcium = diminution de la calciurie
- inhibition de la réabsorption proximale rénale de phosphore = augmentation de la phosphaturie
- stimulation de la 1-alpha hydroxylase: augmentation de la 1,25 (OH)2 vitamine D = augmentation de l’absorption intestinale de calcium
Quels sont les effets intestinaux de la PTH?
stimulation de la 1-alpha hydroxylase: augmentation de la 1,25 (OH)2 vitamine D = augmentation de l’absorption intestinale de calcium
Quels sont les effets osseux de la PTH?
Activation des ostéoblastes
↑ Expression RANK-L des ostéoblastes
Diminution de l’ostéoprotègerine (OPG)
Résorption osseuse
D’où vient la vitamine D?
- Diète: absorption a/n du petit intestin, végétal (ergocalciférol ou D2) ou animale (cholécalciférol ou D3)
- Photosynthèse: rapidité de la production dépend de la pigmentation cutanée, de l’âge et de l’intensité de l’exposition (spectre UVB 280 à 320 nm), exposition efficace de 2h par semaine du visage et des mains (pas de synthèse d’octobre à avril)
Quels sont les besoins quotidiens de vitamine D?
- naissance à 1 an: 400 U
- 1 à 18 ans: 600 U
- 18 à 70 ans: 600 U
- 71 ans et +: 800 U
Quelles sont les sources nutritionnelles de vitamine D?
- Lait enrichi 250ml: 103-105 UI
- Yogourt à boire 200ml: 60 UI
- Yogourt 250 ml: 40 UI
- 2 oeufs jaunes cuits: 57-88 UI
- Saumon de l’Atlantique 75 g: 181-246 UI
- Sardine en conserve 75 g : 144 UI
- Huile de foie de morue 5 ml: 427 UI
- Margarine 5 ml: 25 UI
Quelle est la synthèse cutanée de la vitamine D?
- ergostérol –> pre-D2 –> D2
- 7-dedhydrocholesterol –> pre-D3 –> D3
Comment est-ce que la vitamine D est activée?
25-hydroxylation
- Expression a/n foie, reins, ostéoblastes
- Constitutive: pas de régulation hormonale
1-alpha-hydroxylase
- expression a/n reins, intestin, os, placenta, macrophages
- régulation: PTH (+), 1,25 (OH)2 vitamine D (-), calcium (-), phosphore (-)
Comment se passe le métabolisme de la vitamine D?
D3 est transformée en 25(OH)D3 au foie, ensuite transformé au rein en 1,25 (OH)2 vitamine D et 24,25(OH)2D3
25-OH vitamine D=reflet des réserves en vitamine D de l’organisme
Comment est transportée la vitamine D?
vitamine D binding protein (85%)
- protéine de la famille de l’albumine
- affinité élevée pour la 25(OH) vitamine D
- transport plasmatique
- réservoir pour prévenir les déficits
albumines (15%)
Quels sont les effets intestinaux de la vitamine D?
- augmentation de l’absorption intestinale de calcium
- augmentation de l’absorption intestinale de phosphore
Quels sont les effets osseux de la vitamine D?
augmentation expression RANK-L des ostéoblastes
résorption osseuse
Qu’est ce que la calcitonine?
- Peptide de 32 acides aminés
- Sécrétée par les cellules parafolliculaires ou cellules C de la thyroïde
- Sécrétagogue principal: calcium
- rôles de la calcitonine: os: inhibition directe de l’activité des ostéoblastes
- pertinence physiologique: peu d’importance chez l’adulte
Comment le corps s’adapte à une calcémie basse?
- augmente PTH
- augmente 1,25 (OH)2 vitamine D
- augmentation réabsorption intestinale de calcium et phosphore
- augmentation calcium et phosphore de l’os
- augmentation phosphore urine
- diminution calcium urine
Comment le corps s’adapte à une calcémie haute?
- diminue PTH
- diminue 1,25 (OH)2 vitamine D
- diminution réabsorption intestinale de calcium et phosphore
- diminution calcium et phosphore de l’os
- diminution phosphore urine
- augmentation calcium urine
Quelles sont les causes d’hypocalcémie?
- Hypoparathyroïdie primaire
- Hypomagnésémie
- Pseudohypoparathyroïdie
- Déficit en vitamine D
- Anomalie du métabolisme de la vitamine D
- Insuffisance rénale chronique
- Hyperphosphatémie
- Pancréatite aigue
- Alcalose respiratoire aigue
- Sepsis ou maladie sévère
- Médicaments: agents de chimiothérapie, biphosphonates, agents calcimimétiques
Qu’est ce que l’hypoparathyroïdie primaire?
- Génétique
- post-opératoire (thyroïdectomie)
- fonctionnelle (hypomagnésémie)
- auto-immune: isolée, syndrome polyglandulaire auto-immun type 1
Qu’est ce que le syndrome polyglandulaire auto-immune type 1?
- candidiase mucocutanée
- hypoparathyroïdie auto-immune
- insuffisance surrénalienne primaire
Qu’est ce que l’hypomagnésie?
diminution sécrétion PTH
À quoi ressemblle le bilan de l’hypoparathyroïdie?
- Calcium ionisé et total diminué
- Phosphore augmenté
- PTH normale ou diminuée
- 25 (OH) vit. D normale
- 1.25 (OH)2 vit. D normale ou diminuée: anormal pour niveau de calcium sérique, la PTH transforme la 25 (OH) vit. D en 1.25 (OH)2 vit. D
- ratio calcium sur créatinine urinaire normale ou diminuée: anormal pour niveau de calcium sérique, la PTH réabsorbe le calcium au niveau du tubule distal
Qu’est ce que la pseudohypoparathyroïdie?
- résistance périphérique à la PTH: osseuse, rénale
- type 1A: ostéodystrophie héréditaire d’Allbright
- Manifestations cliniques: faciès rond, petite taille, brachydactylie, obésité, retard développemental
À quoi ressemble le bilan pour la pseudohypoparathyroïdie?
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie
- augmentation des niveaux de PTH
- ratio calcium sur créatinine urinaire normal ou diminué
Qu’est ce qu’une hypocalcémie par déficit en vitamine D?
diminution des apports ou de la production de vitamine D
- apport alimentaire insuffisant
- exposition solaire insuffisante
- malabsorption intestinale
Qu’est ce qu’une hypocalcémie par anomalie du métabolisme de la vitamine D?
- augmentation du catabolisme hépatique de la vitamine D: anticonvulsivants, rifampin
- diminution de la 25-hydroxylation par le foie: insuffisance hépatique
- diminution de la 1-hydroxylation par le rein: rachitisme pseudo-déficiant, insuffisance rénale
- résistance périphérique à la 1,25 (OH)2 vitamine D: rachitisme vitamine D résistant
À quoi ressemble le bilan pour l’hypocalcémie par anomalie du métabolisme de la vitamine D?
- calcium total et ionisé diminué
- PTH augmenté: hyperparathyroïdie secondaire
- phosphore normal ou abaissé: PTH augmentée diminue la réabsorption rénale proximale de phosphore
- ratio calcium sur créatinine urinaire diminué: tout le calcium est réabsorbé a/n rénal
Quelles sont les manifestations neuromusculaires d’une hypocalcémie?
- tétanie: paresthésie péribucales, mains, pieds, spasmes carpopédales, laryngospasmes
- convulsion
- signe de Trousseau
- signe de Chvostek (10 à 25% de la population normal ont ce signe +)
Comment est-ce qu’on met en évidence le signe de Trousseau?
gonfler le brassard à 20 mmHg au-dessus de la pression artérielle systolique du patient pendant 3 minutes
Quelles sont les manifestations cardiaques d’une hypocalcémie?
allongement du QTc
À quoi ressemble le bilan de l’hypocalcémie?
-PTH normal ou diminué: hypoparathyroïdie, hypomagnésémie
ou
-PTH augmenté: pseudohypoparathyroïdie, déficit en vitamine D, anomalie du métabolisme de la vitamine D, toutes les autres causes
***La PTH doit être dosée en même temps que le calcium sérique
Quel est le traitement aigu pour l’hypocalcémie?
- Si tétanie, convulsions
- Calcium intraveineux
Quel est le traitement chronique pour l’hypocalcémie?
- Suppléments de calcium
- Suppléments de vitamine D
- Calcitriol (1,25 (OH)2 vitamine D)
Qu’est ce que le rachitisme?
- défaut de minéralisation de la matrice osseuse a/n du cartilage de croissance: chez l’enfant en croissance
- causé par un déficit en calcium ou en phosphore
- os longs dont la croissance est la plus rapide sont les plus affectés: poignets, genoux, jonctions costochondrales
Quelles sont les causes de rachitisme par hypocalcémie?
- apport nutritionnel déficient en calcium: rare
- apport nutritionnel insuffisant en vitamine D ou malabsorption: allaitement maternel non supplémenté, malabsorption intestinale
- anomalie du métabolisme de la vitamine D: déficit en 1-alpha hydroxylase, insuffisance rénale chronique
- anomalies des récepteurs à la vitamine D
Quelles sont les causes de rachitisme par hypophosphatémie?
- apport insuffisant
- diminution de la réabsorption tubulaire du phosphore:: rachitisme hypophosphatémique lié à l’X, hyperphosphaturie induite par une tumeur, tubulopathie
Quelles sont les manifestations cliniques du rachitisme?
- retard des fermetures des fontanelles
- craniotabes
- chapelet costal
- élargissement des épiphyses des os longs: poignets, genoux
- incurvation des extrémités
- retard statural
- retard développemental
- retard de l’éruption des dents
- symptômes d’hypocalcémie si rachitisme hypocalcémique
À quoi ressemble le rachitisme à la radiologie?
- Incurvation des membres inférieurs
- Élargissement des épiphyses
- Augmentation de l’épaisseur des plaques de croissance
- Émoussement de l’extrémité des métaphyses; aspect en cupule
Qu’est ce que l’ostéomalacie?
défaut de minéralisation entrainant l’accumulation d’ostéoïde non minéralisé: lorsque les plaques de croissance sont fusionnées
Quelles sont les manifestations cliniques de l’ostéomalacie?
- peut être asymptomatique
- Douleurs osseuses diffuses souvent proéminentes aux hanches
- Fractures os longs, vertébrales, côtes
- Déformations osseuses progressives
- Faiblesse musculaire proximale
Quelles sont les causes d’ostéomalacie?
- apport nutritionnel déficient en calcium: rare
- apport nutritionnel insuffisant en vitamine D ou malabsorption: allaitement maternel non supplémenté, malabsorption intestinale
- anomalie du métabolisme de la vitamine D: déficit en 1-alpha hydroxylase, insuffisance rénale chronique
- anomalies des récepteurs à la vitamine D
- apport insuffisant phosphore
- diminution de la réabsorption tubulaire du phosphore:: rachitisme hypophosphatémique lié à l’X, hyperphosphaturie induite par une tumeur, tubulopathie
Quelles sont les causes d’hypercalcémie?
- Hyperparathyroïdie primaire
- hypercalcémie hypocalciurie familiale
- hyperparathyroïdie tertiaire
- hypercalcémie paranéoplasique
- augmentation de l’absorption intestinale de calcium
- augmentation de la résorption osseuse: hyperthyroïdie, maladie de Paget
- immobilisation
- pseudohypercalcémie
- causes médicamenteuses: lithium, thiazidiques
Qu’est ce que l’hyperparathyroïdie primaire?
- Sécrétion excessive de PTH
- Incidence: 42 par 100 000
- Prévalence: 4 par 1000 chez les femmes de + de 60 ans
- Patients peu symptomatiques: 85 % des patients sont peu ou pas symptomatiques, 15 % des patients sont symptomatiques (manifestations hypercalcémie)
Quelles sont les étiologies de l’hyperparathyroïdie primaire?
- adénome parathyroïdien (80-85%)
- hyperplasie primaire des parathyroïdes (10-15%): MEN 2A, MEN 1
- carcinome des parathyroïdes (1 à 2%)
À quoi ressemble les bilans pour l’hyperparathyroïdie primaire?
- Hypercalcémie
- PTH augmenté ou normal (N dans 10 à 20% des patients)
- phosphore normal ou diminué
- 1,25 (OH) 2 vitamine D augmenté
- hypercalciurie
Qu’est ce que l’hypercalcémie calciurie familiale?
- Autosomal dominant
- mutation inactivatrice du calcium sensing receptor (CaSR)
- CaSR sent la calcémie comme normale lorsque la calcémie est élevée
- histoire familiale d’hypercalcémie
- Hypercalcémie habituellement asymptomatique
- PTH normal à légèrement élevé
- hypercalcémie légère
- augmentation de la réabsorption du calcium a/n rénal: CaSR au niveau rénal, hypocalciurie
- pas de traitement habituellement nécessaire
Qu’est ce que l’hyperparathyroïdie tertiaire?
- chez patients avec insuffisance rénale chronique sévère ou hyperparathyroïdie secondaire
- progression d’une hyperplasie des parathyroïdes appropriée (hyperparathyroïdie secondaire) à une production autonome de PTH démesurée
Qu’est ce que l’hypercalcémie paranéoplasique?
- sécrétion de PTH related peptide
- tumeurs osseuses primaires ou métastatiques: résorption osseuse via sécrétion locale de cytokines (TNF, IL-1)
- lymphome: sécrétion de 1,25 (OH)2 vitamine D
- évidence clinique d’un processus tumoral souvent présente
- hypercalcémie d’apparition récente
- maladie souvent avancée
- pronostic pauvre
Qu’est ce que le parathyroid hormone related peptide (PTHrP)?
- Structure similaire à la PTH
- Liaison au récepteur de la PTH
- Cause principale d’hypercalcémie chez les patients avec tumeurs solides non métastatiques
- Tableau clinique semblable à celui de l’hyperparathyroïdie primaire
- Diagnostic: PTHrP augmenté, PTH sérique diminué
Qu’est ce qui peut causer une hypercalcémie par augmentation de l’absorption intestinale de calcium?
- Intoxication à la vitamine D
- Lymphome
- Maladies granulomateuses (ex: sarcoïdose)
Quels sont les signes et symptômes de l’hypercalcémie au niveau du système nerveux central?
- Dépression
- psychose
- coma/léthargie
Quelles sont les manifestations neuro-musculaires de l’hypercalcémie?
- Faiblesse
- Myopathie proximale
- Hypertonie
Quelles sont les manifestations cardiaques de l’hypercalcémie?
- HTA
- bradycardie
- QT raccourci
Quelles sont les manifestations rénales de l’hypercalcémie?
- lithiases / néphrocalcinose
- diabète insipide néphrogénique
- déshydratation
- insuffisance rénale aiguë
Quelles sont les manifestations digestives de l’hypercalcémie?
- anorexie
- nausées/vomissements
- constipation
Quelles sont les autres manifestations de l’hypercalcémie?
calcifications métastatiques sytémiques
Quels sont les signes et symptômes de l’hyperparathyroïdie primaire?
- osteitis fibrosa cystica: douleurs osseuses, fractures, apparence poivre et sel à la radiographie du crâne
- radiographie des os longs: résorption sous-périostée, tumeurs brunes, kystes osseux
- ostéodensitométrie: ostéoporose
À quoi ressemble les bilans pour l’hypercalcémie?
- PTH normal ou augmenté: hyperparathyroïdie, hypercalcémie hypocalciurie familiale
- PTH diminué: toutes les autres causes
Quel est le traitement de l’hypercalcémie?
- évaluer le niveau d’hydratation
- réhydratation avec le normal salin (NaCl 0.9) IV au besoin: rétablir la fonction rénale
- Biphosphonates: inhibition de l’activité ostéoclastique
- Calcitonine synthétique: inhibition de l’activité ostéoclastique
- Glucocorticoïdes: diminution de l’absorption intestinale de calcium, diminution de la réabsorption rénale de calcium
Quelles sont les indications chirurgicales pour l’hyperparathyroïdie primaire?
- augmentation du calcium total ≥ 0.25 mmol/L au dessus de la limite normale
- densité minérale osseuse diminuée (score T < 2.5)
- fractures vertébrales
- diminution de la clairance de la créatinine < 60 ml/min
- calcium urinaire > 400 mg/jour
- néphrolithiases ou néphrocalcinose
- âge < 50 ans
- suivi difficile
