Thrombo-embolies Flashcards
Mécanisme d’action de l’héparine et de l’HBPM
Forment des complexes avec l’antithrombine et augmentent sont activité
Mécanisme d’action du fondaparinux
Inhibe facteur Xa
Comment ajuster les doses thérapeutiques d’héparine et d’HBPM
Selon le poids
Monitoring requis pour héparine IV
-TCA q6h ad dose thérapeutique, puis DIE
-Suivi des plaquettes (HIT)
Monitoring requis pour HBPM
Aucun si DFG >20
(sinon, doser les anti-facteur Xa)
Effets secondaires de l’héparine et de l’HBPM
-Saignements
-HIT
-Ostéoporose (si utilisation prolongée)
-Hyperkaliémie
-Augmentation des ALT/AST
Agent à utiliser pour renverser l’héparine IV
Protamine
Anticoagulation pour femme enceinte ou qui allaite
-Grossesse: Héparine ou HBPM
-Allaitement: HBPM ou Warfarine
Monitoring pour warfarine
INR entre 2,0 et 3,0
(sauf si valve mitrale mécanique: 2,5 et 3,5)
À dose thérapeutiques, les pt ont des PV aux 1 à 3 mois)
Effets secondaires de la warfarine
-Saignements
-Perte de cheveux
-Rash cutanés
Rx à éviter avec la warfarine
-Antiplaquettaires
-AINS (avec prudence)
Procédure d’anticoagulation pour une TVP avec la warfarine
Début de la warfarine en même temps qu’un autre anticoagulant à action immédiate (ex. HBPM). On conserve ce dernier jusqu’à ce que l’INR soit thérapeutique pendant 48h consécutives
Antidote à la warfarine
Vit K
Monitoring de labo pour les AOD
Aucun
(Mais prudent de ré-évaluer la fonction rénale et une FSC q6-12 mois)
C-I aux AOD
-Valve mécanique (on donne warfarine)
(une bioprothèse c’es ok)
Délais avant le pic d’action des AOD
Pic 1 à 3h post ingestion
Quel AOD a une antidote
Le dabigatran (idarucizumab)
PEC de la TVS
1.Si TVP concomitante: anticoagulation thérapeutique
2.Moins de 3 cm de la jonction saphène-fémorale ou saphène-poplité: anticoagulation thérapeutique
3.>5cm de long et >3cm de la jonction s-f ou s-p: anticoagulation prophylactique
4.Idem à 3 mais <5cm de long: AISN, élévation et compression
5. Idem à 4 avec facteur de risque (ATCD de TVP/TVS/EP, cancer, grossesse, hormones, chx, trauma): AC prophylactique
6.
Facteurs de risques de thrombose justifiant une thromboprophylaxie
age >70 years, previous VTE, immobility ≥3 days, stroke, acute spinal cord injury, active cancer, known thrombophilia, sepsis, acute inflammatory conditions, acute infectious disease, obesity (body mass index >30), hormone therapy, intensive care unit admission, and respiratory or cardiac failure
Facteurs de risque de saignements à considérer avant de donner une thromboprophylaxie
gastroduodenal ulcer, previous bleeding (<3 months before hospitalization), advanced age, severe renal failure (creatinine clearance [CrCl] <30 mL/min), hepatic failure, active cancer, low platelet count (<50 × 109/L), or planned surgery in the next 6 to 12 hours
Pour quels patients devons nous ajuster les doses de thromboprophylaxie
Ceux de < 40kg et ceux de > 100 kg
Agent AC à prioriser chez les pt obèses
Warfarine avec un pont avec une HBPM
Alternative à l’anticoagulation si présence de C-I
Filtre de la veine cave inf
AC de choix en TVP
AOD ou HBPM
Quels AOD ont besoin d’une AC parentérale au préalable
Dabigatran (pradaxa) et Edoxaban (lixiana)
(5 à 10j avec HBPM)
Facteurs de risque de saignements
-65 ans et plus
-Anémie
-Thérapie antiplaquettaire
-Thrombocytopénie
-Insuffisance rénale
-Insuffisance hépatique
-ATCD de saignements
Durée de l’anticoagulation
-Facteur provoquant identifié et résolu: 3 mois
-Non-provoqué: min 3 mois, considérer AC à long terme selon risque de récurence, risque de saignement et préférence du pt
-Facteur de risque persistant (cancer, thrombophilie): AC au long terme
Tx embolie pulmonaire
-Sévère: thrombolyse
-Modéré: HBPM
-Léger: AC en externe
Bilan à demander avant de débuter une AC
FSC et créat
C-I à la thromboprophylaxie
-patient déjà anticoagulé
-saignement actif ou risque élevé de saignement
-coagulopathie hémorragique
-thrombocytopénie (plaquettes à moins de 50 x 109/L)
-lésion à risque de saignement élevé comme un ulcère actif ou un AVC massif
-une HTA grave et non maîtrisée
-une hypersensibilité ou une thrombocytopénie induite par l’héparine non fractionnée ou une héparine de faible poids moléculaire
Agents envisageable pour une thromboprophylaxie
Héparine, HBPM et fondaparinux, mais pas IV
Suivi de labo à faire pour un pt ss thromboprophylaxie
Plaquettes
Quand cesser la thromboprophylaxie après une chx
-Au départ du pt de l’hôpital (sauf si cancer, où on prolonge 30j post-op)
-Si chx de la hanche ou du genou, thromboprophylaxie 14-35 j post-op malgré congé
Quels sont les mesures de l’effet anticoagulant fiables pour les différents agents
les AOD = aucun pour l’Instant
la warfarine = INR
les héparines de faible poids moléculaire = anti Xa mais non recommandé de routine
l’héparine non fractionnée = TCA
Pourquoi est-il important d’avoir une bonne observance aux AOD
Car courte demi-vie
