Thérapeutiques antalgiques 2.0 Flashcards
Choix antalgique - ENS 1 à 3
Palier 1 = paracétamol
Choix antalgique - ENS 4-6
Palier 2 = tramadol, codéine
Palier 1 mais effet palier 2 = néfopam (Acupan)
Choix antalgique - ENS 7-10
Palier 3 = morphinique majeur
Analgésie multimodale
Association de palier 1 et 2 ou 1 et 3
Réévaluation de la douleur
Toutes les heures
(5min si titration morphine)
Voies d’administration Paracétamol
PO
IV
Rectale
Paracétamol - PO - Adulte - dose recommandée par prise
500mg à 1g, max 4g/j
Paracétamol - PO - Enfant - dose recommandée par prise
15mg/kg, max 60-80mg/kg/j
Paracétamol - PO - délais et durée d’action
Délais = 30min - 1h
Durée = 4-6h
Paracétamol - PO - intervalle entre 2 prises
4h
Paracétamol - spécialités PO
Efferalgan
Dafalgan
Doliprane
Paracétamol - IV - Adulte - dose recommandée par prise
1g, max 4g/j
Paracétamol - IV - Enfant - dose recommandée par prise
7,5-15mg/kg, max 30-60mg/j
Paracétamol - IV - Adulte - délais et durée d’action
Délais = 5-10min
Durée = 4-6h
Paracétamol - IV - Adulte - intervalle entre deux prises
6h
Paracétamol - spécialités IV
Perfalgan
Paracétamol - CI
IHC
Allergie
Certaines porphyries
Paracétamol - Asso possibles
AINS
Palier 2 et 3
Corticoïdes
Paracétamol - EI
- Réactions allergiques cutanées, choc anaphylactique
- thrombopénie si surdosage massif
- HTA
- hépatite toxique : cytolyse hépatique jusqu’à nécrose hépatique irréversible, dénutrition -> ↑ des transa, de la bili, tb de la coagulation, thrombopénie, acidose métabolique, coma, décès
Paracétamol - précautions d’emploi
Sujet âgé : max 3g/j
IR sévère:
- max 3g/j (ou poso /2)
- intervalle entre 2 prises = 8h
- CI si Cl < 15ml/min
⚠ si petit poids ou dénutri
Possible pdt allaitement et grossesse
Paracétamol - mode d’action
Mal connu : effet sur les contrôles sérotoninergiques et probablement sur les canaux calciques
Paracétamol - indications
Douleurs nociceptives faibles à modérées
Paracétamol - effets
Analgésique
Antipyrétique
ø anti-inflammatoire
Surdosage en paracétamol
A partir de 10mg en une seule prise
-> IH grave (voire hépatite fulminante) mais aussi IRA
Mécanisme: toxicité d’un métabolite du paracétamol
Paracétamol - antidote
N-acétylcystéine :
-> antidote donneur de souffre : augmente l’activité de la Glutathion peroxydase -> détoxification
Si hépatite : antidote jusqu’à normalisation du bila, même si la paracétamolémie est nulle
Néfopam - palier
Palier 1 efficace comme un palier 2
Néfopam - voies d’aministration
IM ou IV
IVSE possible permettant une amélioration de la tolérance.
Néfopam - posologies
20mg, max 120mg/j (4-6 prises)
Néfopam - CI (5)
- Epilepsie
- Si risque de GAFA ou de RAU (car effet anticholinergique)
- Enfants < 15ans
- Grossesse
Néfopam - EI
Effet atropinique = anticholinergique :
tachycardie, RAU, GAFA, sécheresse
des muqueuses, N&V, bouffées de chaleur, confusion et convulsions, sensation vertigineuse, céphalées, somnolence, irritabilité
Néfopam - précautions d’emploi
IR, IH
CV
Sujets âgés
Néfopam - indication
Douleurs aigues modérées à intenses
Néfopam - Mode d’action
Antalgique non opioïde d’action centrale : inhibition de la recapture des mono-amines
ø action anti-inflammatoire ou anti-pyrétique.
Effets anti-hyperalgésiques probables
Mode d’action des opioïdes
Inhibition de la transmission du signal douloureux à tous les niveaux -> action agoniste sur les récepteurs μ
La quasi-totalité des morphiniques utilisés pour l’antalgie sont des morphiniques purs -> pas d’effet plafond = pas de poso max
Morphiniques - EI digestif (2)
N&V : 1/2 à 2/3 des patients: s’estompent en 2 à 3 semaines
-> Prévention : anti-émétiques gastrokinétiques dès début du traitement pendant 8 - 15 jours.
-> Curatif: neuroleptiques d’action centrale: halopéridol ou chlorpromazine faibles doses, corticoïdes, sétrons ou antagonistes récepteurs 5-HT3 (hors AMM), droperidol IV si sous morphine IV.
Constipation : frq élevée, persistance au cours du temps (pas de tolérance).
-> Prévention : MHD + laxatif oraux systématique (2ème intention : antagoniste à action périphérique)
-> Curatif : ↑ poso des laxatif, ø de fécalome, TR, bithérapie laxative, lavement rectal et antagoniste morphinique périphérique
Morphiniques - EI neuro (3)
Somnolence : 1er signe de surdosage en opioïde (chercher cause métabolique, iatrogène (potentialisation par psychotropes), prise anarchique du traitement) -> ↓ doses ou rotation des opioïdes
Ralentissement psychomoteur, troubles cognitifs et état confusionnel ++ âgé
-> ↓ doses ou rotation des opioïdes, changement voie d’administration
Hyperalgésie induite par les opioïdes : état de sensibilisation à la douleur (sensibilisation
nociceptive) : encore plus sensible aux stimuli douloureux, et parfois allodynie
Morphiniques - EI respiratoires
Rare, ++ après posologie trop rapidement élevée d’opioïde, en aigu.
> > > chez IRespi avec substances sédatives dépressives du SNC (benzodiazépines, alcool, gabapentinoïdes …).
- Dépression respiratoire centrale en cas de surdosage (bradypnée, apnée puis ACR hypoxémique)
- Altération de la réponse à l’hypoxie/ hypercapnie (-> majoration d’une hypercapnie chez IR chronique)
Morphiniques - EI urinaires
RAU mais pas de sondage préventif ou curatif systématique car antagonisation possible (sans impact analgésique significatif) par la naloxone à faible posologie.
Morphiniques - EI cutanés
Prurit parfois invalidant, pouvant être traité par antihistaminiques
Morphiniques - EI CV
Mineurs, dpd d’une baisse du tonus vasculaire et de la contractilité myocardique, hypTA possible si surdosage
Surdosage en morphinique
Somnolence voir coma
Dépression respiratoire centrale (bradypnée et respiration ample)
Risque : hypoxie voire l’arrêt respi puis cardiaque.
CAT :
- Arrêter l’opioïde + stimuler patient + si pause ou apnée: ventilation
- Titration naloxone IV jusqu’à FR >10, puis perfusion naloxone de la dose titrée jusque élimination de l’opïoide (habituellement 4 heures).
⚠ durée action naloxone = 30 min ⚠
- Surveillance sédation, respiration
Antidote morphiniques
Naloxone.
IV en cas d’urgence
Spray nasal dispo pour les secouristes et les proches de patients traités par morphiniques à domicile.
Tolérance aux morphiniques
Besoin de qté croissantes pour un même effet antalgique
Effet antalgique notablement diminué en cas d’utilisation d’une même quantité
-> instaurer une co-analgésie : soit analgésie multimodale, soit rotation des opioïdes
Syndrome de sevrage aux opiacés
Dysphorie, anxiété
HTA, tachycardie, hypersudation, mydriase, diarrhées, crampes abdo
CI aux morphiniques
- Insuffisance respiratoire décompensée
- IHC
- Epilepsie non contrôlée
- TC et HTIC
- Intoxication alcoolique aiguë / delirium tremens
- Associations aux IMAO et associations des agonistes avec les agonistes-antagonistes ou agonistes partiels
Morphiniques chez l’insuffisant respiratoire
Une douleur nécessitant un traitement morphinique doit bénéficier d’une traitement morphinique
Surveillance adaptée en soins continus
EI de la douleur sur la respiration»_space; effets des morphiniques
Codéine - dose recommandée par prise adulte et équivalence morphine
20-50mg
1/6 d’équivalent morphine
Codéine - durée et délais d’action
Durée = 4-6h
Délais = 30-45min
Codéine - polymorphisme génétique
5-10% de la population : ø CYP450 2D6
= inefficacité de la codéine = métaboliseurs lents
1-5% = métaboliseurs ultra-rapides = risque de surdosage
Codéine - spécialités
Association :
Codolipran
Efferalgan codéiné
Klipal
Dihydrocodéine = PO sans co-analgésie mais LP
Codéine - CI
Enfant < 12 ans
Enfant ayant subi une amygdalectomie quelque soit l’âge
Tramadol - posologies
Max 400mg/j, réparti en prise de 50 (LI)-100mg (LP)
PO
Tramadol - mode d’action
Opioïde synthétique d’action centrale mixte.
D’abord une inhibition de la recapture de la NAD et sérotonine (d’où son efficacité dans les douleurs neuropathiques)
Puis métabolisme hépatique et rénal
Puis agoniste partiel des récepteurs opioïdes de type μ
IRSNA»_space; opioïde
Tramadol - polymorphisme génétique
Métaboliseurs lents: surcroit d’activité sérotoninergique
Métaboliseurs rapides : surcroit d’activité opioïde
EI - tramadol
// morphinique
// ISRNA
Durée max de prescription sur l’ordonnance
3 mois
Poudre d’opium
Antalgique de palier 2 disponible en association avec du paracétamol
Indications des paliers 2
- Douleurs modérées à sévères d’emblée
- Douleurs neuropathiques pour le tramadol LP (en seconde intention).
- Douleurs aiguës ou chroniques en poussée, sur une courte période (quelques mois)
CI spécifiques aux paliers 2
- Insuffisance respiratoire, asthme grave
( Allaitement - Enfants < 12 ans pour la codéine
- Enfant < 3 ans pour le tramadol
- Épilepsie non contrôlée (tramadol)
- Association aux IMAO pour le tramadol
Réglementation pour la prescription de palier 3 (7)
ORDO SECURISEE
- Prescripteur
- Malade
- Médicaments : dénomination, posologie en toutes lettres, mode d’emploi, quantité prescrite, durée de prescription limitée à 7, 14 ou 28 jours)
- Nb de médicaments prescrits (dans une double case)
- Délivrance unique ou non
- Chevauchement autorisé ou pas
- Identification de la structure délivrante (conseillé, non obligatoire).
Morphine - voies d’administration
PO, IV ou SC
Morphine - métabolisme et élimination
Métabolisme hépatique
Elimination rénale
Morphine IV
- en titration pour soulager rapidement une douleur intense
- en auto-administration par le patient au moyen d’une pompe (après titration) = PCA
- en seringue auto-pulsée : soins pall ++
Hydromorphone
Dérivé semi-synthétique
PO LP uniquement
Indication : douleurs cancéreuses en 2nde intention en cas de résistance ou intolérance aux opioides fort
Oxycodone
Agoniste semi synthétique
PO : LP 12h, LI 4h
SC
Indications : douleurs résistantes à la morphine
Considérer la balance bénéfice/risque et respecter les règles de prescription
Fentanyl
Dérivé opioïde de synthèse
- Voie IV : anesthésie, urgence, réa
- Voie transdermique (72 h) (liposolubilité) en relais d’un opioïde fort pour une douleur stable avec possibilité d’inter-doses LI de morphine ou oxycodone, y compris pour les ADP de la douleur du cancer
- Voie transmuqueuse (délai d’action de 10 à 15 min, durée d’action de 1 à 2 h): AMM dans les ADP chez les patients ayant déjà un traitement de fond par opioïde fort stabilisé pour les douleurs cancéreuses, sans dépasser 4 doses par jour.
(morphinique le moins à risque de surdosage en cas d’IH/IR)
Méthadone
Traitement substitutif de la dépendant aux opiacés
AMM aussi dans la douleur associée au cancer après échec des autres antalgiques opioïdes forts.
Buprénorphine
Agoniste partiel
Indications : douleurs intenses notamment post-opératoires et néoplasiques mais généralement plus souvent comme traitement substitutif de la pharmacodépendance
Nalbuphine
Agoniste-antagoniste opiacés
Pédiatrie ++
Kétamine
Antagoniste des récepteurs NMDA
Analgésique et anti-hyperalgique
Equi-analgésie
Morphine PO = 1
Morphine SC = 1/2
Morphine IV = 1/3
Oxycodone PO = 1/2
Oxycodone IV = 1/3
Indications des paliers 3
- Douleur aigue : échec palier 2 ou d’emblée si ENS > 6
- Douleur cancéreuse : échec palier 2 ou d’emblée si ENS > 6
- Douleur chronique non cancéreuse:
Après échec des traitements médicamenteux et non médicamenteux et échec des traitements étiologiques, uniquement si le diagnostic sous jacent expliquant la douleur est bien précisé, dans une indication où le bénéfice/risque est potentiellement favorable. Il
Ne pas utiliser d’opioïdes forts dans douleurs nociplastiques /dysfonctionnelles (fibromyalgie, intestin irritable…), ou les céphalées primaires (migraine…)
Titration IVD de morphine
- Bolus de 0,05 à 0,1 mg/kg
- 2mg/5min si < 60kg ou 3mg/5min si >60kg jusqu’à ENS < 3
Arrêt titration si sédation excessive, FR < 10 et/ou désaturation
Relais possible par PCA bolus seul, sans extrapoler à partir de la posologie de la crise
Titration PO de morphine LI
10mg de morphine / heure jusqu’à ENS < 3
Adaptation de la dose à 24h : 1/10 à 1/6
Idem à J+2 etc. tant que non soulagé et bien toléré
Arrêt si sédation excessive
Relais par LP à discuter après 48-72h de recul
Morphine - titrage des douleurs chroniques du cancer
- Traitement de fond : Morphine ou oxycodone PO LP
- Dose de départ = 60mg/j d’éq morphine
- Objectif de la titration au départ : intensité habituelle <4/10, sommeil respecté, pas de limitation des activités par la douleur, pas plus de 4 crises douloureuses/j
- Adaptation de la dose : technique des interdoses (ID): 1/10 à 1/6 de la dose de fond si intensité > 5/10 en l’absence de somnolence (Intervalle entre 2 interdoses: 1 h au moins)
- Adaptation du tt de fond: toutes les 24-48h, intégration des ID des 24 h à la dose de fond, recalcul de la dose des ID (1/10 à 1/6)
Morphine - titrage des douleurs chroniques non cancéreuses
- Tt de fond : oxycodone ou morphine LP si douleur 24h/24
- Dose de départ = 40-60mg d’éq morphine
- Obj de la titration : Soulagement >/= 30%
(si pas de bénéfice clair: ne pas dépasser 150 mg/j d’équivalent morphine ou 3 mois de tt) - Adaptation dose : Pas de stratégie clairement définie : ID possible 1/6 à 1/10 dose de fond, nb d’ID souvent limité à 4-6 j en titration
- Adaptation tt de fond : Recul de 72 h - 7 jours entre 2 majorations. Intégration ou non d’une partie des ID en fonction de la réponse clinique
Durée de 28j
Morphine, oxycodone, hydromorphone, méthadone et buprénorphine
Durée de prescription de 28j mais fractionnement de 14j
Fentanyl transdermique
Durée de prescription de 7j
Fentanyl transmuqueux (sauf mention expresse du prescripteur «délivrance en une fois»)
Formes IV, sauf pompe portable (28 j)
