Text 28 - Managed Care

Question 1

Definition

Answer 1

Zwei Merkmale:

• Beteiligung der Versorger am Versicherungsrisiko
• Vernetzung von Behandlungsleitlinien
• bekannteste Form sind HMOs

Question 2

Archetypen Managed Care

Answer 2

1. Jekyll- Care: Interessen der einzelnen Akteure abgestimmt, partnerschaftliche Beziehung mit Fokus auf Gesundheitsleistung. Zweckmäßigkeit, Effizienz und Effektivität im Vordergrund. Beteiligung von Patienten an Einsparungen.
2. Hyde- Care: direkte Konfrontation der Akteure. Kosteinsparungspotentiale im Zentrum. Cream- skimming im Bezug auf Patientenselektion. Ökonomische Beteiligung der Patienten ausgeschlossen.

Question 3

Managementebenen

Answer 3

• Ziel: Organisatorische und ökonomische Fehlanreize beheben
• Strategiemanagement: Vorwiegend durch Kostenträger wahrgenommen. Bedarfsanalysen und Definition von Rahmenbedingungen.
• Systemmanagement: Überschneidung der einzelnen Managementbereiche. Auftragserteilung, Abschluss und Überwachung von Verträgen etc. als Aufgabenbereiche -> Umsetzung der Rahmenbedingungen.
• Fallmanagement/Disease Management: Anwendung von standardisierten Therapien. Medizinische Richtlinien festlegen, Ergebnisse beurteilen. Umsetzungen durch Ärzte.

-> selbststeuernde Systeme einführen

Question 4

Paradigmenwechsel

Answer 4

• Übertragung von ökonomischer Verantwortung auf medizinische Seite
• Einführung von zentraler Stelle, die den Zugang und die Verantwortung während der Behandlung regelt -> Gatekeeper:
  
  • Abschluss eines Hauptvertrages für gesamte Behandlung -> vertikale Verteilung durch Verträge mit Leistungserbringern entlang der Behandlungskette
• Umsetzung von Informationstransparenz, Informationstransfer, Informationsverknüpfung
• Bindung an Gatekeeper, besondere Vertragsdetails (Prämienrabatte, Wahlfreiheit, Nachlässe).

Question 5

Steuerungselemente - Anbieter

Answer 5

• Primär Setzen ökonomischer Anreize
  
  • Pauschalen für Leistungsbündel -> vereinfachte Verwaltung, Leistungsausweitung begrenzt
  • Fallpauschalen -> Pauschale für bestimmten Fall mit bestimmten Diagnosen. Sektorlimitation.
  • Fallkomplexpauschalen -> Sektorübergreifende Pauschalen
  • Capitationen -> festes Honorar pro Versichertem für definierten Zeitraum; Begrenzung der angebotsinduzierten Nachfrage
  • Festgehalt -> Entlohnung unabhängig vom Leistungsumfang

Question 6

Steuerungselemente - Nachfrage

Answer 6

• traditionell Moral Hazard ex ante und ex post -> sorgloser Umgang mit Gesundheit und maximale Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen
• > finanzielle Mitbeteiligung der Leistungsnehmer
• Selbstbehalt: geringere Beitragshöhe, Übernahme erst nach Überschreiten des Selbstbehaltes
• proportionaler Selbstbehalt: fixierte Kostenübernahmepflicht, Differenz durch Versicherung.
• Gebühren: Festbetrag je Leistungsart
• Bonus-/Malus- Systeme
• Indemnitätstarife
• > Ziel jeder Selbstbeteiligung ist Vermeidung unnötiger Leistungsinanspruchnahme
• RAND- Studie: Höhere Selbstbeteiligung führt zu geringerer Inanspruchnahme, geringerer Inanspruchnahme von Präventionsleistungen bei jedoch gleich bleibendem Gesundheitszustand.

Question 7

Steuerungselemente - Koordination

Answer 7

• Vermeidung von Doppeluntersuchungen
• Utilization Management prospektiv, begleitend oder retrospektiv
• Telefontriage: Vor Arzt-/KH- Besuch zuerst Hotline kontaktieren
• Primärarztsystem/Gatekeeper:
  
  1. verbindliche Anlaufstelle
  2. ganzheitliche, gesprächsorientierte Medizin
  3. critical decision maker
  4. patient’s advocat
• prospektive utilization management:
  
  • Zweitmeinungsprogramm vor eigentlicher Leistungserbringung
  • shared- decision- making
  • preadmission certification
• Case Management soll Koordination i.S. eines optimierten Behandlungsablaufes übernehmen
• Disease Management mit Fokus auf chronischen und kostenintensiven Krankheiten -> Prävention und Diagnostik
• nachträgliche Effizienzanalysen
• mandatory use review -> Sanktionen nicht indizierten Leistungen

Question 8

Steuerungselemente - Qualität

Answer 8

• Strukturqualität: Ausbildungsniveau, Ausstattung, Sicherheit -> Fortbildung, Prävention, Auswahl der Leistungserbringer
• Prozessqualität: Einhaltung medizinischer Standard, Behandlungsabläufe koordinieren -> Positivlisten, shared decision making, Leitlinien
• Ergebnisqualität: Outcome Research, Peer- Reviews

Question 9

Managed Care Instrumente - Klassifikation

Answer 9

• kaufmännisch:
  
  • Beschränkung Arztwahl
  • Beschränkung Leistungsangebot
  • Arzneimittellisten
  • Wirtschaftlichkeitsprüfungen
  • Budgets und Kopfpauschalen
• klinisch:
  
  • Case Management
  • Ergebnismanagement
  • Behandlungsstandards
  • Compliancemaßnahmen
  • Krankheitsfallmanagement
  • Peer Reviews

Question 10

Organisationsstrukturen

Answer 10

1. Preferred Provider Organizations
   - Leistungseinkäufer suchen bevorzugte Anbieter zur Leistungserbringung
   - Anbieter unterziehen sich regelmäßigen Kontrollen seitens der PPO
   - Honorierung stationär über Fallpauschalen, ambulant über Einzelfallvergütung
   - Prämienreduktion für Versicherte möglich bei gleichzeitig hoher Flexibilität
2. Health Maintenance Organizations
   - Übernehmen die Rolle eines aktiven Gestalters der Gesundheitsversorgung für den Patienten
   - IPA- Modell als Zusammenschluss von Ärzten mit erhaltener Selbstständigkeit
   - Group Practice Modell als Praxisgemeinschaft ohne freie Arztwahl
   - Staff Model Maximum an Steuerungsintensität auf Seiten der HMO. Leistungserbringer direkt bei HMO beschäftigt.
   - Network Model als Verbindung der drei erstgenannten Modelle