Text 27 - Internationale Gesundheitssysteme Flashcards
1
Q
Unterscheidungsmerkmale
A
- zentral oder dezentral
- Bedarfsplanung
- Positiv- oder Negativlisten
- Primärarztsysteme
- Positionsmacht Allgemein- vs. Facharzt
- Leistungserbringung (Sachleistung vs. Kostenerstattung)
2
Q
Effizienz im Gesundheitssystem
A
- Effizienz: Input vs. Output
- Effektivität: Grad der tatsächlichen Zielerreichung
3
Q
Deutsches Gesundheitssystem - Struktur
A
- KV als Körperschaften des öffentlichen Rechts
- Bundesebene mit BMG, Bundesrat und Bundestag
- Landesebene ohne eigene Gesundheitsministerien
- Bundesländer planen Leistungserbringung der KH
4
Q
Deutsches Gesundheitssystem - Finanzierung
A
- GKV und PKV als Ausgabenträger mit zielgerichteten Steuertransfers ad GKV für bestimmte Leistungen
- Sozialgesetzbuch V regelt 95% der Finanzierung und des Leistungskatalogs der GKV
- Versicherungspflicht
- VPG und BBG
- Krankenhausfinanzierung dualistisch: KK für laufende Kosten, Länder für Investitionen
- Zuzahlungen bis 2% des Bruttogehaltes
- PKV mit Basistarif, Altersrückstellungen, ohne Kontrahierungszwang
5
Q
Deutsches Gesundheitssystem - Leistungen
A
- freier Zugang zur ärztlichen Versorgung
- Einkommensleistungen und Sachleistungen zu unterscheiden
- Negativliste für Medikamente
- private Zusatzversicherung für nicht abgedeckte Leistungen
6
Q
Deutsches Gesundheitssystem - Vergütung
A
- Zweistufig geregelt: Zunächst Gesamtvergütung durch KK an KV. EBM regelt die eigentlichen Leistungen. Leistungen des Arztes werden am Quartalsende durch KV abgerechnet.
- G-DRG für stationäre Behandlungen -> Fallpauschale
7
Q
Deutsches Gesundheitssystem - Versorgung
A
- 50% aller Ärzte sind Hausärzte
- Niederlassungen durch Zulassung geregelt
- Hausarztmodell möglich, außerdem DMP/Integrierte Versorgung
8
Q
Deutsches Gesundheitssystem - Herausforderungen
A
- Versicherungsfremde Leistungen der GKV
- Mittelverschwendung durch fehlendes Preisbewusstsein der Patienten und Ärzte
- Effizienz- und Qualitätsdefizite durch sektorale Gliederung in stationär und ambulant
9
Q
Britisches Gesundheitssystem - Struktur
A
- staatlich organisiertes Gesundheitssystem nach Beveridge- Plan -> steuerfinanzierter NHS
- Leitung durch NHS Executive, Innovation durch Modernisation Agency geregelt
- Regionale Verwaltung durch Strategic Health Authorities
10
Q
Britisches Gesundheitssystem - Finanzierung
A
- Bürgerversicherung mit Globalbeitrag auf Bruttolohn
- NIF für 15% der Ausgaben
- Gesundheitsbudget wird 3-jährlich festgelegt -> top- down Budget
11
Q
Britisches Gesundheitssystem - Leistungen
A
- Keine Ausnahmen vom Sicherungsanspruch -> allgemeiner, gleicher, zeitnaher Zugang
- Sachleistungsprinzip
- Behandlung für Patienten kostenlos, außer bei Zahnbehandlungen und Sehhilfen
- Arzneimittel mit steigenden Selbstbeteiligungen
12
Q
Britisches Gesundheitssystem - Vergütung
A
- gemischtes System: Kopfpauschalen, Sonderzahlungen und Einzelleistungsvergütungen (“target payments”)
- Kopfpauschale dominiert -> Behandlung nur des absolut Notwendigen
- Stationäre Leistungen über Globalbudgets oder Fallpauschalen
13
Q
Britisches Gesundheitssystem - Versorgung
A
- Striktes Hausarztsystem mit Gatekeeper- Funktion
- Niederlassungsfreiheit stark beschränkt
- Facharztzugang nur nach Überweisung
- Hausarztwechsel kaum möglich
14
Q
Britisches Gesundheitssystem - Herausforderungen
A
- Warteschlangenproblem
- Versorgungsengpässe durch weniger AN im Gesundheitsbereich
- Abschieben von aufwändigen Patienten in privaten Sektor
15
Q
Amerikanisches Gesundheitssystem - Struktur
A
- marktwirtschaftlich gestaltet, stark dezentralisiert
- National: DHHS -> Centers for Medicare und Medicaid, CHIP
- Lokale Gesundheitsbehörden in den einzelnen Bundesstaaten mit weitestgehender Autonomie
- Patient Protection and Affordable Care Act (Obama) -> Versicherungspflicht für jeden Amerikaner, Höhe der Prämie nur von Anzahl Versicherter, Alter, Gebiet und Tabakkonsum abhängig
16
Q
Amerikanisches Gesundheitssystem - Finanzierung
A
- Bund, Bundesstaaten und private Aufwendungen
- Private 34%
- Medicare 20%
- Medicaid/CHIP 20%
- Selbstzahlungen 10%
- Andere 16%
- Medicare durch DHHS geregelt mit 4 Teilen:
- A Krankehausleistungen und ambulante Pflege -> Steuer von 2,9%
- B mit ambulanter Versorgung und Hilfsmittel
- C freiwilliges Abtreten an private Versicherungen
- Kostendeckung für verschreibungspflichtige Medikamente
- Medicaid für untere Einkommensgruppen -> Steuerfinanzierung mit 50% (höchstens 83%) durch Bundesstaat -> Behandlung meist in Emergency Rooms
- Monistisches System der Finanzierung
- 85% der Amerikaner in privater Versicherung ganz oder teilweise versichert
- 4 Gruppen der privaten Versicherungen:
- Medigap
- Managed Care
- Blue Cross/Blue Shield
- kommerzielle KV
- Beiträge zu PV gemeinsam von AG und AN, größtenteils AG. Individuelle Beiträge nach Community Ratings
17
Q
Amerikanisches Gesundheitssystem - Leistungen
A
- Original Medicare Plan (Teile A und B, optional D)
- Medicare Advantage Plans mit Teil C, sowie A und B. Lücken werden durch private Versicherungen geschlossen
- Positiv- und Negativlisten bei Medicare und Medicaid
- Zuzahlungen bei Medicaid enorm -> medigap- Versicherungen zum Schließen der Lücke
- keine freie Arzt- und KH- Wahl
- Versorgung bei Blue Cross/Shield überwiegend in HMOs oder PPOs.
- Grundsätzlich Sachleistungsprinzip, bei einigen Privaten freie Arztwahl und Kostenerstattungsprinzip
18
Q
Amerikanisches Gesundheitssystem - Vergütung
A
- Gebührenordnung im Rahmen von Medicare
- Oft ohne volle Kostendeckung
- kaum Bedarfsplanung
- Prospektive Fallpauschalen bei Krankenhausaufenthalt
- Medicaid ohne einheitlichen Vergütungsmodus.
- in PV Kopfpauschalen
19
Q
Amerikanisches Gesundheitssystem - Versorgung
A
- Primärversorgung durch Privatärzte -> Selbstzahler
- Public Health Clinics für Geringverdiener
20
Q
Amerikanisches Gesundheitssystem - Herausforderungen
A
- Hohe Kosten für Grundversorgung
- Hohe Zahl nicht versicherter Personen
- Working Poor: verdienen nur geringfügig mehr als für Medicaid nötig, aber zu wenig für privaten Schutz
21
Q
Schweizer Gesundheitssystem - Struktur
A
- am stärksten dezentralisiertes System mit starken Fragmentierungen und begrenzten Kompetenzen beim Bund
- Staatliche Rahmenvorgaben werden durch kantonale Ausführungsgesetze konkretisiert -> Regulierungskompetenz bei den 26 Kantonen
- Gesundheitsdirektorenkonferenz als Koordinationsstelle
22
Q
Schweizer Gesundheitssystem - Finanzierung
A
- Pflichtversicherung mit Kopf- und Pauschalprämien
- Unterschiedliche Beiträge je Kanton mit großen Differenzen
- Prämien geschlechts- und (ab 26) altersunabhängig
- fehlende Mitversicherungsmöglichkeit
- Prämienverbilligungen für einkommensschwache Versicherte -> maximal 10% seines Jahreseinkommens
- ordentliches Franchise: mindestens 300CHF pro Jahr als Eigenleistung
- Wahlfranchise: höhere Selbstbeteiligung mit Reduktion der Prämie
- weitere Reduktion durch Teilnahme an HMOs oder Managed Care
- freie Kassenwahl mit zweifachem Kontrahierungszwang:
- jeden Einwohner der Region aufnehmen
- kein gewinnorientiertes Wirtschaften
- Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen
- Privatversicherungen für Zahnbehandlungen, Psychotherapie etc.
23
Q
Schweizer Gesundheitssystem - Leistungen
A
- gleicher Leistungsumfang
- Sachleistungen im Krankheitsfall, bei Mutterschaft und für Prävention
- Zahnbehandlung/-ersatz komplett privat zu bezahlen
- Lohnausgleich nicht abgedeckt, ebenso Arbeitsunfälle -> Unfall- und Berufsversicherung
- Negativliste bzgl. Leistungen
- Positivliste bzgl. Medikamente, Heil- und Hilfsmittel
24
Q
Schweizer Gesundheitssystem - Vergütung
A
- im ambulanten Bereich Kontrahierungszwang mit allen niedergelassenen Ärzten -> Einzelleistungsvergütung und Taxpunkte
- stationäre Betten von Kantonen bereitgestellt
- Vergütung in Form von Pauschalen
- pro KH- Tag Zuzahlung von 10CHF
- stationäre Leistungen 50% kantonal getragen, ambulante Leistungen 100% durch Versicherungen
25
Q
Schweizer Gesundheitssystem - Versorgung
A
- Niederlassungsfreiheit auf Seiten der Ärzte
- Krankenversicherungsgesetz führt Managed Care- Ansatz ein -> Prämienreduktion
- HMOs oder Hausarztmodell -> Behandlungspauschale (Capitation) wird im Voraus bezahlt
26
Q
Schweizer Gesundheitssystem - Herausforderungen
A
- zweitteuerstes Gesundheitssystem weltweit
- Prämienhöhe von individueller Wirtschaftskraft unabhängig erhoben
- hohe Versorgungsqualität durch hohe Belastung der Privathaushalte getragen
- Fokus auf akute Erkrankungen und Vernachlässigung von Prävention
27
Q
Australisches Gesundheitssystem - Struktur
A
- Australian Government Departement of Health and Ageing auf Bundesebene zuständig
- Leistungserbringung Aufgabe der Bundesstaaten
- Private Health Insurance Administration reguliert PV
- Kontrahierungszwang auch in PV
- Australian Health Ministers’ Conference als wichtigste beratende Körperschaft
- Australian Government Departement of Human Services für Weiterentwicklung zuständig
- National Public Health Partnership koordiniert Aktivitäten auf Regierungsebene
- Pflichtversicherung über Medicare, PV auf freiwilliger Basis
- 2% des Bruttolohns an Medicare
- Community Rating für PV -> innerhalb einer Gemeinde existiert gleiche Prämienhöhe; dafür nur Alter relevant.
28
Q
Australisches Gesundheitssystem - Finanzierung
A
- Medicare als steuerfinanziertes, öffentliches Krankenversicherungssystem
- Medicare Levy als zweckbezogene Gesundheitssteuer ab bestimmter Einkommensgrenze
- ab bestimmter Grenze muss Medicare Levy Surcharge in Höhe von 1-1,5% bezahlt werden; außer bei privatem Versicherungsstatus
- Bund als Hauptfinanzierer -> Leistungen, Medikamenten, öffentliche KH und Altenpflege
- Regelung der Finanzierung öffentlicher KH durch Australian Health Care Agreements.
- Finanzierung Arzneimittel über Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS)
- Lifetime Health Cover implementiert Prämienreduktion ab bestimmtem Alter und Versicherungsbedingungen die Prämie in der PV
- Risikostrukturausgleich innerhalb der privaten Krankenversicherung
29
Q
Australisches Gesundheitssystem - Leistungen
A
- freie Arztwahl bei ambulanter Behandlung und bei öffentlichen Krankenhäusern
- Leistungen im MBS aufgelistet
- zahnärztlich nur Kontrolluntersuchungen eingeschlossen
- Positivliste für Arzneimittel mit Zuzahlung von 41$ bis zu jährlicher Obergrenze
- Wartezeiten i.R.v. Medicare üblich
- Zuzahlungen (Physiotherapie, Psychotherapie) maximal 15%
- Sehhilfen oder Prothese nicht erstattungsfähig
30
Q
Australisches Gesundheitssystem - Vergütung
A
- Hausärztliche Versorgung mit Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip
- entweder Rechnung bezahlen und bei Medicare einreichen oder Scheck von Medicare erhalten und damit Arztrechnung begleichen -> Bulk Billing möglich
- Medicare Safety Net begrenzt Zuzahlung zu bestimmten kostenintensiven Untersuchungen
- Arztgehälter in öffentlichen KH festgelegt, Belegtärzte mit Fee-For-Service-Zahlungen -> von tatsächlicher Leistung abhängig
- Sachleistungsprinzip bei Krankenhausbehandlung
- KH Vergütung nach globalen Budgets und AR-DRGs
31
Q
Australisches Gesundheitssystem - Versorgung
A
- Mehrheit der Ärzte selbstständig -> Primärversorgung durch private Allgemeinärzte, Sekundärversorgung durch private Fachärzte oder öffentliche Polikliniken
- Royal Flying Doctors als Versorgungsprinzip in ländlichen Gebieten
32
Q
Australisches Gesundheitssystem - Herausforderungen
A
- Versorgung für abgelegene Gebiete gewährleisten
- > Zusammenhang zwischen Entfernung zu Großstädten und Sterberaten
- ethnische Unterschiede berücksichtigen
- > Regierungsprogramme
