Text 25 - PKV

Question 1

Wettbewerbssituation

Answer 1

• PKVs in Verband der privaten KV organisiert
• Rechtsformen: VVaG, AG, Krankenversorgung Bundesbahn, Postbeamtenkasse
• Marktform: Teiloligopol

Question 2

Versicherte PKV

Answer 2

• Versicherungspflicht seit 2009 auch für PKV
• Kontrahierungszwang nur für Basistarif
• > mindestens Kosten ambulante und stationäre Behandlung eingeschlossen, Selbstbehalt maximal 5000€
• Ausnahmen: GKV- Versicherte, Beihilfe, Sozialhilfeempfänger, Asylbewerber
• Bruttogehalt unter VPG -> GKV, Zusatzversicherungen jedoch möglich
• 3-Jahres- Frist 2010 für Wechsel in PKV abgeschafft –> einmaliges Überschreiten der VPG ausreichend.

Question 3

Basistarif PKV

Answer 3

• orientiert sich am gesetzlichen Höchstbeitrag, ist bei allen Anbietern gleich und ähnelt dem Leistungsspektrum der GKV
• Kontrahierungszwang für:
  
  • Ende 2008 freiwilliges Mitglied GKV
  • in Deutschland Wohnhafte ohne GKV- Pflichtversicherung
  • Beihilfeberechtigte
  • PKV- Versicherte mit Vertragsabschluss nach 01.01.09
• Änderungen im GKV- Katalog auch unmittelbar für Basistarif relevant
• Wechsel für bereits Versicherte innerhalb von 6 Monaten nach 01.01.09, sonst nur noch Basistarif eigene Versicherung und <55a oder Zahlung Prämie nicht mehr möglich.
• Mitnahme Altersrückstellungen bis Höhe des Basistarifes möglich.
• Aufnahme von Neugeborenen regelhaft, wenn Elternteil in PKV versichert ist
• Beitrag darf Höchstbetrag der GKV nicht überschreiten

Question 4

Vertragsfreiheit vs. Kontrahierungszwang

Answer 4

• Leistungskatalog in AVB niedergelegt in 3 Teilen:
  
  1. Musterbedingungen: Standardklauseln und Bedingungen
  2. Tarifbedingungen: Ergänzung zu Musterbedingungen, bei jeder PKV unterschiedlich
  3. Tarif: Leistungen der entsprechenden Deckungsvariante und Versicherungsprämie
• Kontrahierungszwang im Basistarif, außer bei arglistiger Täuschung, widerrechtlicher Drohung oder Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflicht

Question 5

Versicherungsarten

Answer 5

1. Krankheitskostenvollversicherung:
   - optimaler Schutz für gesamtes Krankheitsrisiko. Substitutive Krankenversicherung, da sie GKV in mindestens gleichem Umfang ersetzt -> KKVV, Krankentagegeldversicherung und Pflegepflichtversicherung
   - Vorschriften:
   
   • Ausschluss außerordentliches Kündigungsrecht
   • Prämienkalkulation
   • Altersrückstellungen
   • Recht auf Tarifwechsel
   • Mitnahme Altersrückstellungen
2. Zusatzversicherungen:
   - Absicherung einzelner Risiken, wenn man nicht vollständig in PKV versichert ist
   - v.a. bei stationären Heilbehandlungen: Wahlleistungstarif (Chefarzt, Einbett etc), Restkostentarif (Übernahme erhöhter Tagespflegesatz)
   - Krankenhaustagegeldversicherung deckt Kosten ab, die durch Krankenhausaufenthalt zusätzlich entstehen (Haushaltshilfe etc)
   - ambulante Zusatzversicherung deckt Leistungen bis Prozentsatz oder Höchstbetrag ab. Erfasst z.T. auch Psychotherapie und Heilpraktiker.
   - zahnärztliche Heilbehandlung
   - Auslandskrankenschutz mit Rücktransport etc
   - Pflegezusatzversicherung als Tagegeldversicherung oder Kostenversicherung (Tagessatz unabhängig tatsächlicher Kosten oder Kosten bis Obergrenze)

Question 6

Pflegeversicherung

Answer 6

• für alle Mitglieder in PKV gesetzlich vorgeschrieben, Prämienberechnung quasi analog zur PKV

Question 7

Altersrückstellungen

Answer 7

• Teile der Prämie werden angespart und bilden Rücklage, um späteren Prämienanstieg auszugleichen
• Rückstellungen können in Höhe des Basistarifs zu einem anderen Unternehmen übertragen werden.
• im gleichen Unternehmen keine Änderungen -> volle Anrechnung

Question 8

Aufgaben und Leistungen

Answer 8

1. KKVV:
   - konkrete Bedarfsdeckung bei ambulanter und stationärer Heilbehandlung
   - Kompakt- vs. Modultarif
   - Dynamiktarif bindet Erstattung nicht an Höchstbeträge
   - Selbstbehalte in verschiedenen Ausprägungen möglich -> Bindung für 3 Jahre an Selbstbehaltsstufe, Kündigung mit 3 Monatsfrist zum Ablaufdatum
   - Quotentarif erstattet Kosten prozentual -> keine Höchstgrenzen beim Patienten, für Beihilfeberechtigte
2. Krankheitskostenteilversicherung:
   - ambulante oder stationäre Leistungen sind nicht eingeschlossen
   - i.d.R. als Zusatzversicherung zur GKV
3. Krankentagegeldversicherung
   - Absicherung des Verdienstausfalls in Höhe zuvor vereinbarter Geldsumme -> Haushaltshilfe, Stellvertreter für Betrieb etc.

• Abrechnung via GOÄ oder GOZ. I.d.R. genau in Höhe des Regelhöchstsatzes

Question 9

Ermittlung Nettoprämie

Answer 9

• nach Äquivalenzprinzip -> größerer Leistungsumfang, größere Prämie plus individuelles Risiko
• Ausgangsbasis ist Kopfschaden, der durchschnittliche Versicherungsleistungen eines Versicherten widerspiegelt -> Ausgaben pro Altersjahrgang pro Tarif -> Kopfschaden pro Altersklasse
• Normierte Kopfschäden im Anschluss -> Kopfschäden aller 40- Jährigen=1. Alle anderen Altersklassen werden darauf bezogen -> CAVE: Anstieg der Prämie im Alter!
• daher Kalkulation konstanter Prämie -> relativ höhere Prämie in jungen Jahren durch Altersrückstellungen
• Differenz möglich durch Zinseszinseffekt und “Vererbung” der Altersrückstellungen an das Kollektiv durch Tod oder Storno -> Berücksichtigung in Prämie durch Sterbetafeln und Stornowahrscheinlichkeit

-> Kopfschaden, Rechnungszins, Sterbe- und Stornowahrscheinlichkeit ergibt konstante Nettoprämie

Question 10

Ermittlung Bruttoprämie

Answer 10

• Nettoprämie plus Betriebskosten, Sicherheitszuschlag, Portabilitätszuschlag, Zuschlag für Standard- und Basistarif ergibt Bruttoprämie
• Betriebskosten: unmittelbare, mittelbare Abschlusskosten, Schadensregulierungskosten, sonstige Verwaltungskosten. Unmittelbare Abschlusskosten als entscheidender Faktor
• Gründe für steigende Prämien:
  
  • Inflation
  • technischer Fortschritt
  • Leistungsinanspruchnahme
  • angebotsinduzierte Nachfrage
  • Demografie -> Sicherheitszuschlag in Höhe 5%.
  • Defizite durch Basistarif und Standardtarif werden durch Zuschlag auf Kollektiv umgelegt
  • Portabilitätszuschlag berücksichtigt Mitnahmemöglichkeit der Altersrückstellungen

–> monatliche Prämie ergibt sich aus Jahresprämie/12.

Question 11

Individuelle Prämie

Answer 11

• wird nach Risikoprüfung für jeden Versicherten festgelegt (z.B. bei Vorerkrankungen)
• vorvertragliche Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers vor Vertragsabschluss -> Entbindung Schweigepflicht der behandelnden Ärzte oder Versicherungen.
• bei erschwertem Risiko kann Abschluss abgelehnt, Risikoausschluss formuliert oder Zuschlag gefordert werden.
• nach Annahme keinerlei erneute Risikoprüfung, keine Neuaufnahme von Erkrankungen

Question 12

Prämienanpassung

Answer 12

• Kompensation für Verzicht auf ordentliches Kündigungsrecht ist Prämienerhöhung bei Änderungen der Kalkulationsgrundlage (z.B. Demografie)
• Jährliche Abweichung bei Versicherungsleistungen von >10% -> Prämienanpassung nach Genehmigung durch Treuhänder (Wertaufholung)
• > je älter der Versicherungsnehmer, desto größerer Effekt auf Prämienhöhe, da zusätzliche Kosten auf noch verbleibende Jahre umgelegt werden (Überproportionalitätseffekt)

Question 13

Effekte des Kalkulationssystems

Answer 13

1. Storno durch Versicherungsgeber oder -nehmer
   - außerordentliches Kündigungsrecht des Gebers besteht weiter (Zahlungsverzug, schuldhafte Fehlhandlungen etc)
   - ordentliches Kündigungsrecht beim Nehmer (3-Monats-Frist zum Jahresende), außerordentlich durch Prämienerhöhung, Leistungsreduktion usw.
   - CAVE: Prämie bei neuem Unternehmen mit neuen Kalkulationsgrundlagen berechnet -> höhere Prämie
2. Vergreisung von Tarifen durch Schließung von Tarifen mit Effekt, dass Versichertenkreis immer älter wird -> erhebliche Prämienanpassung im Laufe der Zeit -> Wechsel durch unternehmensinternen Kontrahierungszwang in anderen Tarif möglich.
   - CAVE: Neugründung von Tochterunternehmen und Vergreisung ganzer Unternehmenszweige
3. Umdeckungen innerhalb des Tarifangebotes durch geänderte Kalkulationsgrundlagen (1- Jahres- Kohorten) -> Umdeckung aus zunächst teurem Tarif in günstigeren Tarif oder Umdeckung auf preiswertere Tarife mit schlechteren Leistungen im Laufe der Zeit.