Text 23

Question 1

Träger GKV

Answer 1

• Selbstkalkulierende Krankenkassen in GKV Spitzenverband organisiert
• Kassenarten: Betriebs-, Innungs-, Ersatz-, Ortskrankenkassen
• Fusionen im Bereich Betriebs- und InnungsKK

Question 2

Finanzierung GKV

Answer 2

• Umlageverfahren: Ausgaben pro Abrechnungsperiode vollständig auf Beiträge der Mitglieder umgelegt. Fehlende Rückstellungen
• Reserven ~ 0,5 und 1,5x Monatsausgaben
• Leistungen in SGB V festgelegt
• Beitragssatz einzige Möglichkeit Mehreinnahmen zu generieren
• Beiträge hälftig AG und AN
• Beitragsbemessungsgrenze bis zu der Beiträge prozentual erhoben werden
• Versicherungspflichtgrenze bei 75% der Beitragsbemessungsgrenze zur DRV -> liegt man nachhaltig darüber ist eine private Versicherung möglich
• Beitrag bundesweit bei 15,5% i.R.d. Gesundheitsfonds

Question 3

Versicherte der GKV

Answer 3

• Drei verschiedene Gruppen: Pflichtversicherte, freiwillig versicherte, Familienversicherte
• Versicherungspflicht an Tätigkeit aus selbstständiger Arbeit geknüpft plus:
  
  • Arbeitslose
  • Landwirte
  • Künstler/Publizisten
  • Jugendhilfe
  • Studenten bis 14. Semester/30. Lj.
  • Rentner
  • Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall
• Familienversicherte sind Kinder und Ehegatten von Mitgliedern (kein Krankengeld)
• Versicherungspflicht: Wenn keine andere Absicherung im Krankheitsfall besteht. Oder bisher gesetzlich versichert/nicht versichert/privatversichert
• Auch für EU- Ausländer. Nicht EU- Ausländer mit Aufenthaltserlaubnis >12 Monate.

Question 4

Wahlmöglichkeiten der Versicherten

Answer 4

• Primärkassen und Ersatzkassen historisch gewachsen: AOK als Basiskassen mit Auffangfunktion. Ersatzkassen für bestimmte Personengruppen.
• > Ungleichbehandlung von Arbeitern und Angestellten
• 1996 Kassenwahlfreiheit mit entsprechenden Ausnahmen bzgl. der Kassensatzung (z.B. regional begrenzt, Betriebszugehörigkeit etc.)
• Kontrahierungszwang für die jeweilige KK
• Risikoselektion gesetzlich untersagt
• Versicherungspflichtiger für 18 Monate an Kasse gebunden, danach ist Wechsel mit 2 Monatsfrist möglich. Sonderkündigungsrecht, wenn Zusatzbeitrag erhoben oder erhöht wird.

Question 5

Aufgaben und Leistungen der GKV

Answer 5

• Leistung muss ausreichen, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Maß des Notwendigen darf nicht überschritten werden
• Sachleistungsprinzip: Abrechnung erfolgt direkt mit Leistungserbringer über die KK. Versicherter ohne Vorleistungspflicht, außer bei entsprechender Selbstbeteiligung
• Kostenerstattung prinzipiell möglich mit einjähriger Bindung
• Verhütung von Krankheiten:
  
  • Impfungen
  • Gruppen- und individualprophylaktische Verhütung
  • medizinische Vorsorgeleistungen
  • Vorsorgekuren für Mütter
  • ärztliche Beratung bei Empfängnisregelung
  • Leistungen bei Sterilisation und SS- Abruch
• Früherkennung von Krankheiten
  
  • Gesundheitsuntersuchungen
  • Organisierte Früherkennungsprogramme
  • Kinderuntersuchungen
  • Spezielle Untersuchungen für Frauen: Brust-, Gebärmutterhals-, Darmkrebs. Check- up alle 2 Jahre
• Spezielle Untersuchungen für Männer: Check up ab 35 alle 2 Jahre, Prostata ab 45, Darmkrebs ab 50, Coloskopie ab 55
• ambulant mit Recht der freien Arztwahl, Praxisgebühr hinfällig
• Hausarztmodell wird diskutiert
• zahnärztliche Behandlungen nur ausreichend und zweckmäßig. Differenz muss selbst getragen werden.
• Keine Produkte für geringfügige Gesundheitsstörungen, verordnungsfreie Arzneimittel, Lifestyle- Produkte
• Festbeträge bei Arznei- und Verbandsmitteln: 10%, mindestens 5€, höchsten 10€. Erlass, wenn Präparat >30% unter Festbetrag
• Heil- und Hilfsmittel mit 10% Selbstbeteiligung und 10€ Verordnungsgebühr. Ausnahme Sehhilfen
• Härtefallregelung: maximal 2% des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken 1%. Bedingungen dafür existieren, wie Teilnahme an Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen, therapiegerechtes Verhalten
• Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe
• Krankenhausbehandlung mit Selbstbeteiligung von 10€ pro Tag für längstens 28 Tage
• > dualistische Finanzierung: Krankenhäuser müssen Investitionen finanzieren, KK die laufenden Kosten. Monoistisches System mit Finanzierung komplett durch KK mit größerer Entscheidungsgewalt.
• Medizinische Rehabilitation: Maximal 3 Wochen und einmalig innerhalb von 4 Jahren
• Hospizkosten werden mit 6% der Unterbringungskosten übernommen
• Krankengeld mit 80% des Bruttoentgelts für maximal 6 Wochen durch AG, danach 70% des Entgelts bis zur Beitragsbemessungsgrenze durch KK. Anspruch für 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren wegen derselben Krankheit

Question 6

Wahltarife

Answer 6

• Möglichkeit für Selbstbehalte oder gewünschtes Verhalten Prämien zu gewähren
• Beitragsrückzahlungen möglich bei fehlender Inanspruchnahme
• Prämien bei Teilnahme an besonderen Versorgungsformen
• Kostenerstattungsoption
• Arzneimittel in besonderen Therapieeinrichtungen können übernommen werden

Question 7

Einflussfaktoren auf Beitragsniveau

Answer 7

• Effizienz der Verwaltung: betrifft 5-6% der Ausgaben
• regionales Versorgungsniveau: dichte Maximalversorger, angebotsinduzierte Nachfrage usw.
• Risikostruktur:
  
  • Höhe der Grundlöhne
  • Anzahl Familienversicherte
  • Alter der Versicherten
  • Geschlecht der Versicherten
• Jetzt Möglichkeit Patienten in Disease Management Programmen einzuschreiben und dadurch einen höheren Beitragsbedarf anzuzeigen
• Hochrisikopool für Patienten mit besonders hohen jährlichen Ausgaben
• Einführung Morbi- RSA 2007: Ausgleichszahlungen orientieren sich an der Häufigkeit besonders kostspieliger Erkrankungen innerhalb der Versichertenstruktur. Ist nun Teil des Zuweisungsverfahrens von Geldern i.R.d. Gesundheitsfonds.