Text 24 Flashcards
1
Q
Gründe Ausgaben GKV
A
- Demografie
- verbesserte Diagnosemethoden
- Prophylaxe
- neue Arzneimittel
- verbesserte Apparatetechnik
- “Verschleißerkrankungen”
- gestiegene therapeutische Leistungsfähigkeit
- gestiegenes Gesundheitsbewusstsein
- Hauptursache aus ökonomischer Sicht: fehlende Steuerungselemente
- > Anzahl stationär behandelter Patienten am höchsten in allen Industrienationen
- Einnahmeproblem durch Konjunktur (Arbeitslosigkeit, Scheinselbstständigkeit)
2
Q
Gesundheitsreformgesetz 1988
A
- Beitragssatzstabilität
- Orientierung an medizinischen Prioritäten
- Anreize für mehr Wirtschaftlichkeit
- Wettbewerbselemente eingeführt
- Leistungskatalog gekürzt, Erhöhung Zuzahlung Zahnersatz
- Festbeträge bei Arzneimitteln
- Problem: Vorzieheffekte
3
Q
Gesundheitsstrukturgesetz 1992
A
- Budgetierung der Ausgaben (jährlich festgelegte Obergrenze)
- Abbau von Überkapazitäten (Marktzugangskontrolle durch Bedarfspläne bei Kassensitzen)
- Begrenzung Krankenhausbetten
- Einführung Kassenwahlfreiheit und Risikostrukturausgleich
4
Q
Beitragsentlastungsgesetz 1996
A
- Lohnnebenkosten senken -> Zuzahlungen erhöht, Leistungen teilweise gestrichen
5
Q
GKV- Neuordnungsgesetz 1997
A
- Stärkung der Selbstverwaltung
- Verbesserung der Finanzgrundlagen
- Stärkung der Finanzverantwortung
6
Q
Vorschaltgesetz 1998
A
- Selbstbeteiligung reduziert usw
7
Q
Gesetze seit 2000
A
- GKV- Gesundheitsreformgesetz: Positivliste
- Gesetz zur Rechtsangleichung in der GKV: Gesamtdeutscher Risikostrukturausgleich
- Arzneimittelausgabenbegrenzungsgesetz: aut- idem- Regelung
- Beitragssicherungsgesetz: Nullrunde für Leistungserbringer
- GKV- Modernisierungsgesetz: Leistungsbegrenzungen
- 10% Zuzahlung Arzneimittel
- OTC- Artikel nicht erstattet
- Zuzahlung 10€ für 28d
- Sterbe- und Entbindungsgeld nicht bezahlt
- Sehhilfen nicht mehr bezahlt
- künstliche Befruchtung übernommen
- Sterilisation nicht übernommen
- Zahnersatz mit Festbetrag plus Bonus für Kontrollen
- Zuzahlung bei 2% des Brutto gedeckelt
- Hausarztsystem
- Fortbildungspflicht
- IQWiG
- Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz
- Bonus- Malus- Regelung
- Therapieempfehlungen durch GBA
- einheitliche Praxissoftware
- Absenkung Festbeträge
8
Q
GKV- WSG 2007
A
- Versicherungspflicht
- Neustrukturierung von Institutionen (Spitzenverband Bund der Krankenkassen)
- Mitgliederzahl GBA verringert
- neue Aufgabenbereiche des GBA: Richtlinien für Palliativbehandlung, Schutzimpfungen, Qualitätssicherung
- Fusionen von Krankenkassen erleichtert
- Sonderstatus für See- KK und Knappschaft Bahn- See
- Wahltarife
- Kostenbeteiligungen der Versicherten erweitert
- Hilfsmittel nur durch Vertragspartner
- Förderung betriebliche Gesundheitsförderung, Selbsthilfegruppen, Schutzimpfungen
- Krankenpflege auch außerhalb des Haushaltes möglich
- Vergütung für Niedergelassene mit Festvergütung
9
Q
GKV- Finanzierungsgesetz 2010
A
- Beitragssatz 15,5%
- Ausgabensteigerungen durch Zusatzbeiträge finanziert (außer für Mitversicherte)
- sozialer Ausgleich durch Begrenzung des Zusatzbeitrages auf 2% der Einkommens
- Wechsel in PKV nach nur einmaligem Überschreiten VPG möglich
10
Q
GKV- Versorgungsstrukturgesetz 2011
A
- Ziel: ambulante Leistungen auch in strukturschwachen Regionen
11
Q
GKV- FQWG 2014
A
- Finanzierung der Krankenkassen: Zusatzbeitrag prozentual berechnet und nicht absolut festgelegt
- > wird an Gesundheitsfonds weitergeleitet, Rücküberweisung als Betrag, der sich durch Grundlohnsumme der KK ergibt
- Sonderkündigungsrecht bei Zusatzbeitrag oder dessen Erhöhung
- Gründung IQTiG
12
Q
Steuerungsproblem GKV
A
- Nachfrage hängt weder von Zahlungsbereitschaft noch von Zahlungsfähigkeit der Konsumenten ab
- Problem: Patient wird maximale Menge und maximale Qualität nachfragen
- Ärzte bestimmen über eigenes Leistungsangebot und auch über Nachfrage bei anderen Leistungsanbietern
- > angebotsinduzierte Nachfrage mit Gate- keeper- Funktion
- Wettbewerb auf Arzneimittelmarkt wenig preisregulierend
- Krankenhausbereich ist expandiert, duales Finanzierungsprinzip führt zu hohen laufenden Kosten
- kostendeckender Pflegesatz mit vermehrten Fehlbelegungen
13
Q
Reformversuche GKV
A
- Pflegesätze abgeschafft -> Fallpauschalen (DRGs) mit Unterschreitung des Budgets zu 50% ausgeglichen, Mehrerlöse zu 15% an das KH
- Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen: regelmäßige Zusammenkünfte von Vertretern der im Gesundheitswesen tätigen Gruppen
- Sachverständigenrat eingeführt
14
Q
Reformversuch - Variation BBG oder VPG
A
- Erhöhung VPG/BBG gleich: mehr Personen im gesetzlichen System, mehr Mitglieder in GKV -> mehr Beiträge und höhere Einnahmen
15
Q
Reformversuch - Erweiterung der Bemessungsgrundlage
A
- alle Einnahmensarten werden berücksichtigt:
- unselbstständige Arbeit
- selbstständige Arbeit
- Gewerbebetrieb
- Kapitalvermögen
- Vermietung/Verpachtung
- Land- und Forstwirtschaft
- Einkünfte durch Finanzamt erfasst
- kleine Einnahmen zusätzlich belastet
- Umgehungsstrategien der Versicherten ->Kapitalflucht
16
Q
Reformversuch - Änderung der Familienversicherung
A
- Ehegattensplitting möglich
- Nichteheliche Gemeinschaften werden dadurch bevorzugt
17
Q
Reformversuch - Berücksichtigung von Einmalzahlungen
A
- Einmalige Sonderzahlungen beitragspflichtig -> seit 2000 müssen Leistungen dem höheren Lohn entsprechend angeglichen werde
18
Q
Reformversuch - Differenzierung des Leistungskatalogs
A
- Zuwahlmodell mit definierten Kernleistungen, Versicherter wählt entsprechend hinzu
- Abwahlmodell: freiwillige Abwahl mit entsprechenden Bonuszahlungen -> über Jahre bleibt Kernbereich erhalten
19
Q
Reformversuch - Bürgerversicherung vs. Kopfpauschale
A
- Bürgerversicherung: alle in Deutschland lebenden Personen zahlen Beitrag auf alle Einkunftsarten:
- Keine Lösung Demografie
- Umgehungsstrategien
- PKV wird eingeschränkt
- Kopfpauschale: pauschale Prämie unabhängig vom Einkommen -> Ausgleich über steuerfinanzierte Mittel
- Entlastung Risikostrukturausgleich
- Beschäftigungseffekte
- Abmilderung des Demografieeffekts
- massive dynamische Finanzierungen nötig
20
Q
Gesundheitsfonds - Allgemein
A
- Kernstück GKV- WSG: Beiträge gesetzlich fixiert, Zusatzbeitrag paritätisch aufgeteilt. Dieser deckt die entsprechenden Ausgabensteigerungen ab
- Zusatzbeitrag einkommensunabhängig gestaltet -> prozentual
- Sozialausgleich, wenn Zusatzbeitrag 2% des Einkommens übersteigt
21
Q
Morbi- RSA
A
- Deckung von Pflichtleistungen
- Deckung von Satzungs- und Mehrleistungen
- Deckung von strukturierten Behandlungsprogrammen
- Deckung von Verwaltungskosten
- Pflichtleistungen durch Morbi- RSA angepasst
- Grundpauschale auf Höhe der durchschnittlichen Pro- Kopf- Ausgaben der GKV, Anpassung durch Zu- und Abschläge
- Alter, Geschlecht und Erwerbsminderung
+ jetzt zusätzlich noch 80 ausgewählte Krankheiten mit entsprechenden Beträgen - Morbiditätszuschläge bilden nicht die laufenden Kosten ab, sondern die zu erwartende Mehrbelastung über Jahre
- für 80 Krankheiten werden Morbiditätsgruppen definiert -> Zugehörigkeit zur Gruppe mit höchstem Zuschlag
- Zuschlagsberechtigte Versicherte werden nach IDC- 10 Diagnosen ermittelt
- Hauptdiagnose im Krankenhaus
- Nebendiagnose im KH oder niedergelassene Diagnose muss durch Zweitdiagnose innerhalb eines anderen Abrechnungsquartals bestätigt werden
- teilweise Therapienachweise erforderlich
- Plausibilitätscheck
- vorläufige Zuweisung durch Bundesverwaltungsamt -> Aktualisierung zweimal jährlich -> Jahresausgleich im Herbst
Folge: Spezialisierung auf “gute Risiken”
- Junge versicherte ohne Ausgaben
- gut eingestellte Frühstadien
- gute Compliance
- Versicherte aus Gebieten mit geringer Leistungsanbieterdichte
- Versicherte mit “krankeren” Kodierungen
22
Q
Grundsätze des Versicherungssystems
A
- Eigenverantwortung
- Solidarität
- Managementqualität
- Wettbewerb und Märkte
