Terapia intensiva Flashcards
Quais são as 3 grandes síndromes da terapia intenisva?
- Instabilidade hemodinâmica (choque)
- Insuficiência respiratória
- Alteração de consciência
Defina instabilidade hemodinâmica (choque)
- Estado de hipoperfusão tecidual
Quais são os locais que ocorrem o problema em uma instabilidade hemodinâmica?
- No volume/bomba
* Nas arteríolas
Como é calculada a pressão arterial?
- Pressão = débito cardíaco x resistência vascular sistêmica (periférica)
- Toda vez que um parâmetro cai, o outro sobe na tentativa de compensar
Quais são os tipo de choque hemodinâmico?
- Choque hipodinâmico
* Choque hiperdinâmico
Defina choque hipodinâmico
- Ocorre diminuição do DC e aumento da RVS
* Extremidade pálida, fria, tempo de enchimento capilar muito ruim
Quais são os tipos de choque hipodinâmico?
- Hipovolêmico (hemorragia; desidratação)
- Cardiogênico (IAM, valvopatia, miocardite)
- Obstrutivo (tamponamento, TEP, pneumotórax)
Defina choque hiperdinâmico
- Aumento do DC e diminuição da RVS
* Vasos dilatados, extremidades quentes e vermelhas e o coração taquicárdico
Qual o tipo de choque hiperdinâmico?
- Distributivo (sepse, anafilaxia, neurogênico)
Como é feito a monitorização hemodinâmica?
- Cateter de Swan-Ganz: chega na artéria pulmonar até o fim do capilar
Quais são os parâmetros da monitorização hemodinâmica do átrio direito?
- Estima a volemia (recebe o volume dos tecidos - circulação venosa)
1) Pressão venosa central (PVC): É a pressão dentro do átrio direito- Alta: congesto/hipervolêmico
- Baixa: desidratado
Quais são os parâmetros da monitorização hemodinâmica do átrio esquerdo?
- Tem que avaliar a pressão do lado esquerdo do paciente (congestão/sobrecarga)
- O sangui vindo dos capilares e que vai comunicar com o lado esquerdo do paciente bate na ponta do transdutor
2) Pressão capilar pulmonar (Pcap) ou pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoAP): fica elevada se o paciente estiver congesto
Quais são os parâmetros da monitorização hemodinâmica do ventrículos e vasos?
3) Débito cardíaco (DC): função ventricular do paciente
4) Resistência vascular sistêmica (RVS): estima o quanto as arteríolas estão contraídas ou não
Resuma os parâmetros de monitorização de cada tipo do choque hipodinâmico (diminui DC, aumento RSV)
- Hipovolêmico: diminui PVC e Pcap
- cardiogênico ou obstrutivo: Aumenta PVC e Pcap
- Diferenciar: ECG/ECO/TC
Resuma os parâmetros de monitorização de cada tipo do choque hiperdinâmico (aumenta DC, diminui RSV)
- PVC e Pcap normais ou diminuídos
- É normal se já recebeu aporte volêmico
Como verificar a hipoperfusão tecidual?
- Hiperlactetemia: em hipoxemia o tecido muda o metabolismo de aeróbio para anaeróbio e produz muito ácido láctico
- Sangue capilar pulmonar: deve apresentar concentração mínima de 65%. Abaixo disso os tecidos estão mal perfundidos
- Saturação venosa mista (SvO2 - capilar) ou saturação venosa central (SvcO2 - átrio direito => colher na transição da veia cava com o átrio direito)
Como é feito o tratamento do choque hipovolêmico?
- Cristaloide (SF 0,9%; ringer lactato)
* Outros: coloide (albumina), hemoconcentrado…
Como é feito o tratamento cardiogênico ou obstrutivo?
- Ionotrópico: aumenta o poder contrátil do coração
- Dobutamina/B-adrenérgico (B1), porém ela causa taquifilaxia
- Dopamina: efeito beta se dose 3-10 micrograma/Kg/min
- Milrinona (inibidor da fosfodiesterase): para pacientes que usam beta-bloqueadores
- Levosimendana (sensibilizadora dos canais de cálcio): para pacientes que usam beta-bloqueadores
- Suporte circulatório/balão de contra-pulsação intra-aórtico (facilita o trabalho de encher e ejetar sangue)
Como é feito o tratamento do choque distributivo (causa vasodilatação)?
- Vasopressor
- Noradrenalina (alfa-adrenérgico) - age mais no vaso
- Dopamina (Alfa: > 10microgramas/Kg/min)
- Vasopressina (receptor V1)
- Adrenalina (anafilaxia): IM ou IV
Como realizar a estimativa de perda volêmica em um choque hipovolêmico?
- Olhar primeiro a pressão sistólica
- Normal: grau I e II => cristaloide
- < 90 mmHg: grau III e IV => cristaloide + sangue
- Grau I: FC/FR/débito urinário => normais
- Grau II: se houver qualquer outra alteração que não seja a pressão
- Grau IV: regra dos 40 => perdeu 40% do volume; FC > 140; FR > 40
A síndrome respiratória inflamatória sistêmica define sepse?
- NÃO
Defina sepse
- Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção
- Infecção + predisposição => liberação de mediadores (TNF-alfa; IL-1; IL-6) => inflamação sistêmica (desregulada/desequilibrada: favorece inflamação e imunossupressão); trombose (prejudica a perfusão tecidual); disfunção celular => disfunção de órgão
Como identificar a disfunção orgânica?
- Escore SOFA > ou = 2: risco maior de evoluir para disfunção orgânica grave nos próximos dias de internação. Ele NÃO define sepse.
Quais parâmetros são levados em consideração na avaliação SOFA?
- SNC, coração, pulmões, rins. fígado e sangue
- S: - Sangue (plaquetas - sepse tem um estado protrombótico, plaquetas baixas podem indicar CIVD)
- SNC (Glasgow) - O: Oxigenação (PaO2/FiO2)
- F: Fígado (bilirrubina)
- A: - Arterial pressure (PAM)
- Anúria (creatinina aumenta ou diurese diminui)
Quais parâmetros são avaliados no Quick SOFA?
- qSOFA > OU = 2: risco de evoluir para disfunção orgânica
- Frequência respiratória > 22 irpm
- PA sistólica < 100 mmHg
- Glasgow < 15
Defina choque séptico
- NÃO é sepse + hipotensão
- É o choque que não respondeu ao aporte volêmico que foi feito. Necessita de um vasopressor para manter a pressão básica, senão ele vai parar.
Quando usar vasopressor no choque séptico?
- Quando for necessário para manter a PAM > ou = 65 mmHg e quando lactato > 2 mmol/L (> 18 mg/dl) após a reposição volêmica
Qual a evolução do choque séptico?
- Na fase quente do choque séptico (na periferia) ocorre aumento do DC. Após ocorre a fase fria com diminuição do DC (as citocinas promovem a disfunção miocárdica)
Como é o pacote da 1ª hora na abordagem da sepse?
- Medir lactato (tentar na normalização - pelo menos 10%)
- Culturas + antibiótico (amplo espectro)
- Cristaloide - 30ml/Kg (repor dentro de 3 horas)
- Vasopressor para atingir PAM > ou = 65 mmHg (aumento progressivo da dose)
- Preferência: noradrenalina (0,01 micrograma/Kg/min)
- Não precisa aguardar terminar o volume (“durante ou após”)
- Pode adicionar: vasopressina ou adrenalina
O que deve ser feito nos casos refratários da abordagem da sepse?
- Corticoide (Hidrocortisona, 200 mg/dia, 5-7 dias)
- Hb < 7g/dl: hemotransfusão (preciso levar O2 até os tecidos/perfundir)
- Débito cardíaco baixo ou SvcO2 < 70%: Dobutamina (somente na fase fria do choque)
Como avaliar o nível de consciência (vigil ,alerta…)?
- Escalas : FOUR/GLASGOW (GCS)
- Abertura ocular: 4 pontos
- Resposta verbal: 5 pontos
- Resposta motora: 6 pontos
Como localizar a lesão durante um quadro de alteração da consciência (tronco encefálico x córtex)?
- Avaliar mecanismos que passam apenas pelo tronco encefálico e não passam pelo córtex
- Pesquisar reflexos do tronco: fotomotor; corneopalpebral; oculocefálico; oculovestibular; tosse => se presentes: o córtex vive
Como definir a causa da alteração de consciência (estrutural x tóxico-metabólico)?
- Tóxico-metabólico: sem déficit focal (exceto hipoglicemia - todos os neurônios sofrem) e pupilas fotorreativas (não acaba em uma causa tóxico-metabólica)
- Em dano estrutural a pupila fica hiporreativa, fixa
Como ocorre a apresentação da hipertensão intracraniana?
- Cefaleia e vômito em jato/papiledema (edema dos 2 lados)
- Paralisia do 6º par - abducente (estrabismo convergente)
- Tríade de Cushing : HAS + diminuição da FC + arritmia respiratória
Qual deve ser a conduta diante de um hipertensão intracraniana (PIC < 20 mmHg)?
- Cabeceira a 30 - 45º / sedação (para diminuir o metabolismo) / manitol ou salina hipertônica
- Hiperventilação transitória (PaCO2 diminui = vasoconstrição - chega menos sangue na cabeça)
- Corticoide (tumor ou abscesso - diminui o efeito inflamatório)
- Drenagem do líquor (LCR)/hemicraniectomia descompressiva
Como é feito o diagnóstico de morte encefálica?
- Lesão encefálica: conhecida e irreversível
- Tempo de observação: 6 horas (24 horas se hipóxico-esquêmico)
- Sinais vitais: temperatura > 35ºC, SatO2 > 94% e PAM > ou = 65
- 2 Exames: coma + reflexo de tronco ausentes (últimos a morrer)
- 2 Médicos, sendo 1: UTI, neurologista, neurocirurgião ou emergencista
- Teste da apneia: PaCO2 > 55 e respiração ausente
- Exame complementar
Qual o intervalo entre as avaliações dos médicos diante de uma morte encefálica?
- 7 dias a 2 meses incompletos: 24 horas
- 2 meses a 2 anos incompletos: 12 horas
- Acima de 2 anos: 1 hora
- Quanto mais jovem, maior a chance do distúrbio ser reversível
Defina insuficiência respiratória
- Incapacidade de captar O2 e eliminar CO2
Quais são os tipos de insuficiência respiratória?
- Hipoxêmica
* Hipercápnica
Caracterize a insuficiência respiratória hipoxêmica
- A troca de oxigênio entre o alvéolo e o capilar que está banhando esse alvéolo está prejudicada
- Distúrbio V/Q (ventilação-perfusão): Exemplo => pneumonia; síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA); insuficiência cardíaca
- PaO2/FiO2 < 300
- Gradiente alvéolo-arterial => P(A-a)O2 > 10-15 - tem muito ar dentro do alvéolo e pouco no capilar
Caracterize a insuficiência respiratória hipercápnica
- A capacidade ventilatória do ar entrar e sair está prejudicada. O paciente retém CO2
- Hipoventilação
- Exemplo: Miastenia gravis, DPOC
- PaCO2 > 50
Caracterize a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
- Edema pulmonar INFLAMATÓRIO
* Causa principal: sepse
Como é a progressão da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)?
- Exsudação - proliferação - fibrose
* Quanto mais tempo de SDRA, mais difícil é reverter para a função pulmonar anterior
Como diagnosticar a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)?
- Critérios de Berlim
- Sete dia: da exposição ao fator ou piora recente dos sistemas
- Descartar: origem cardiogênica/hipervolêmica (pois é inflamação)
- Rx.: opacidade bilateral sem outra causa (derrame,atelecatasia ou nódulo)
- Alteração da PaO2/FiO2
Como caracterizar a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) de acordo com a alteração da PaO2/FiO2?
- Leve: < ou = 300
- Moderada: < ou = 200
- Grave: < ou = 100
Como tratar a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)?
- Suporte ventilatório protetor
Como é feito o suporte ventilatório protetor?
- Diminuir o volume corrente: < ou = 6 ml/Kg (hipercapnia permissiva, desde que não faça acidose respiratória), pois o paciente tem um pulmão duro/pouco complascente
- Pressão de platô: < ou = 30 cm H2O
- Ajustar PEEP e FiO2: manter SpO2 > 90% (no menor valor que conseguir)
O que fazer em casos refratários à ventilação protetora (P/F < 150)?
- Posição prona (decúbito ventral): permite que os alvéolos do dorso saiam do colapso e expandam
- Bloqueador neuromuscular (cisatracúrio)
- Manobras de recrutamento alveolar (??? - não mostram melhora do desfecho nos pacientes)
- ECMO: membrana extracorpórea de oxigenação
Como são feitos os ajustes gerais da ventilação (ventilação genérica)?
- Frequência respiratória: 10 - 20 irpm
- Fração inspirada de O2 (FiO2): 100%
- Pressão expiratória final positiva (PEEP): 3 - 5 cm H2O (para o alvéolo não colabar na expiração)
- Modo ventilador:
- Ventilação com volume controlado (VCV): volume 6-8 ml/Kg e fluxo 40-60 L/min
- Ventilação com pressão controlada (PCV): pressão 20 cm H2O e tempo inspiratório de 1-1,2 segundos
