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Clínica médica > Terapia intensiva > Flashcards

Terapia intensiva Flashcards

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Medcards Residência Médica flashcards
1
Q

Quais são as 3 grandes síndromes da terapia intenisva?

A
  • Instabilidade hemodinâmica (choque)
  • Insuficiência respiratória
  • Alteração de consciência
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Q

Defina instabilidade hemodinâmica (choque)

A
  • Estado de hipoperfusão tecidual
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3
Q

Quais são os locais que ocorrem o problema em uma instabilidade hemodinâmica?

A
  • No volume/bomba

* Nas arteríolas

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4
Q

Como é calculada a pressão arterial?

A
  • Pressão = débito cardíaco x resistência vascular sistêmica (periférica)
  • Toda vez que um parâmetro cai, o outro sobe na tentativa de compensar
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5
Q

Quais são os tipo de choque hemodinâmico?

A
  • Choque hipodinâmico

* Choque hiperdinâmico

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6
Q

Defina choque hipodinâmico

A
  • Ocorre diminuição do DC e aumento da RVS

* Extremidade pálida, fria, tempo de enchimento capilar muito ruim

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7
Q

Quais são os tipos de choque hipodinâmico?

A
  • Hipovolêmico (hemorragia; desidratação)
  • Cardiogênico (IAM, valvopatia, miocardite)
  • Obstrutivo (tamponamento, TEP, pneumotórax)
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8
Q

Defina choque hiperdinâmico

A
  • Aumento do DC e diminuição da RVS

* Vasos dilatados, extremidades quentes e vermelhas e o coração taquicárdico

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9
Q

Qual o tipo de choque hiperdinâmico?

A
  • Distributivo (sepse, anafilaxia, neurogênico)
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10
Q

Como é feito a monitorização hemodinâmica?

A
  • Cateter de Swan-Ganz: chega na artéria pulmonar até o fim do capilar
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11
Q

Quais são os parâmetros da monitorização hemodinâmica do átrio direito?

A
  • Estima a volemia (recebe o volume dos tecidos - circulação venosa)
    1) Pressão venosa central (PVC): É a pressão dentro do átrio direito
    • Alta: congesto/hipervolêmico
    • Baixa: desidratado
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12
Q

Quais são os parâmetros da monitorização hemodinâmica do átrio esquerdo?

A
  • Tem que avaliar a pressão do lado esquerdo do paciente (congestão/sobrecarga)
  • O sangui vindo dos capilares e que vai comunicar com o lado esquerdo do paciente bate na ponta do transdutor
    2) Pressão capilar pulmonar (Pcap) ou pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoAP): fica elevada se o paciente estiver congesto
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13
Q

Quais são os parâmetros da monitorização hemodinâmica do ventrículos e vasos?

A

3) Débito cardíaco (DC): função ventricular do paciente

4) Resistência vascular sistêmica (RVS): estima o quanto as arteríolas estão contraídas ou não

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14
Q

Resuma os parâmetros de monitorização de cada tipo do choque hipodinâmico (diminui DC, aumento RSV)

A
  • Hipovolêmico: diminui PVC e Pcap
  • cardiogênico ou obstrutivo: Aumenta PVC e Pcap
    • Diferenciar: ECG/ECO/TC
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15
Q

Resuma os parâmetros de monitorização de cada tipo do choque hiperdinâmico (aumenta DC, diminui RSV)

A
  • PVC e Pcap normais ou diminuídos

- É normal se já recebeu aporte volêmico

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16
Q

Como verificar a hipoperfusão tecidual?

A
  • Hiperlactetemia: em hipoxemia o tecido muda o metabolismo de aeróbio para anaeróbio e produz muito ácido láctico
  • Sangue capilar pulmonar: deve apresentar concentração mínima de 65%. Abaixo disso os tecidos estão mal perfundidos
  • Saturação venosa mista (SvO2 - capilar) ou saturação venosa central (SvcO2 - átrio direito => colher na transição da veia cava com o átrio direito)
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17
Q

Como é feito o tratamento do choque hipovolêmico?

A
  • Cristaloide (SF 0,9%; ringer lactato)

* Outros: coloide (albumina), hemoconcentrado…

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18
Q

Como é feito o tratamento cardiogênico ou obstrutivo?

A
  • Ionotrópico: aumenta o poder contrátil do coração
    • Dobutamina/B-adrenérgico (B1), porém ela causa taquifilaxia
    • Dopamina: efeito beta se dose 3-10 micrograma/Kg/min
    • Milrinona (inibidor da fosfodiesterase): para pacientes que usam beta-bloqueadores
    • Levosimendana (sensibilizadora dos canais de cálcio): para pacientes que usam beta-bloqueadores
  • Suporte circulatório/balão de contra-pulsação intra-aórtico (facilita o trabalho de encher e ejetar sangue)
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19
Q

Como é feito o tratamento do choque distributivo (causa vasodilatação)?

A
  • Vasopressor
    • Noradrenalina (alfa-adrenérgico) - age mais no vaso
    • Dopamina (Alfa: > 10microgramas/Kg/min)
    • Vasopressina (receptor V1)
    • Adrenalina (anafilaxia): IM ou IV
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20
Q

Como realizar a estimativa de perda volêmica em um choque hipovolêmico?

A
  • Olhar primeiro a pressão sistólica
    • Normal: grau I e II => cristaloide
    • < 90 mmHg: grau III e IV => cristaloide + sangue
  • Grau I: FC/FR/débito urinário => normais
  • Grau II: se houver qualquer outra alteração que não seja a pressão
  • Grau IV: regra dos 40 => perdeu 40% do volume; FC > 140; FR > 40
21
Q

A síndrome respiratória inflamatória sistêmica define sepse?

A
  • NÃO
22
Q

Defina sepse

A
  • Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção
  • Infecção + predisposição => liberação de mediadores (TNF-alfa; IL-1; IL-6) => inflamação sistêmica (desregulada/desequilibrada: favorece inflamação e imunossupressão); trombose (prejudica a perfusão tecidual); disfunção celular => disfunção de órgão
23
Q

Como identificar a disfunção orgânica?

A
  • Escore SOFA > ou = 2: risco maior de evoluir para disfunção orgânica grave nos próximos dias de internação. Ele NÃO define sepse.
24
Q

Quais parâmetros são levados em consideração na avaliação SOFA?

A
  • SNC, coração, pulmões, rins. fígado e sangue
  • S: - Sangue (plaquetas - sepse tem um estado protrombótico, plaquetas baixas podem indicar CIVD)
    - SNC (Glasgow)
  • O: Oxigenação (PaO2/FiO2)
  • F: Fígado (bilirrubina)
  • A: - Arterial pressure (PAM)
    - Anúria (creatinina aumenta ou diurese diminui)
25
Q

Quais parâmetros são avaliados no Quick SOFA?

A
  • qSOFA > OU = 2: risco de evoluir para disfunção orgânica
    • Frequência respiratória > 22 irpm
    • PA sistólica < 100 mmHg
    • Glasgow < 15
26
Q

Defina choque séptico

A
  • NÃO é sepse + hipotensão
  • É o choque que não respondeu ao aporte volêmico que foi feito. Necessita de um vasopressor para manter a pressão básica, senão ele vai parar.
27
Q

Quando usar vasopressor no choque séptico?

A
  • Quando for necessário para manter a PAM > ou = 65 mmHg e quando lactato > 2 mmol/L (> 18 mg/dl) após a reposição volêmica
28
Q

Qual a evolução do choque séptico?

A
  • Na fase quente do choque séptico (na periferia) ocorre aumento do DC. Após ocorre a fase fria com diminuição do DC (as citocinas promovem a disfunção miocárdica)
29
Q

Como é o pacote da 1ª hora na abordagem da sepse?

A
  • Medir lactato (tentar na normalização - pelo menos 10%)
  • Culturas + antibiótico (amplo espectro)
  • Cristaloide - 30ml/Kg (repor dentro de 3 horas)
  • Vasopressor para atingir PAM > ou = 65 mmHg (aumento progressivo da dose)
    • Preferência: noradrenalina (0,01 micrograma/Kg/min)
    • Não precisa aguardar terminar o volume (“durante ou após”)
    • Pode adicionar: vasopressina ou adrenalina
30
Q

O que deve ser feito nos casos refratários da abordagem da sepse?

A
  • Corticoide (Hidrocortisona, 200 mg/dia, 5-7 dias)
    • Hb < 7g/dl: hemotransfusão (preciso levar O2 até os tecidos/perfundir)
    • Débito cardíaco baixo ou SvcO2 < 70%: Dobutamina (somente na fase fria do choque)
31
Q

Como avaliar o nível de consciência (vigil ,alerta…)?

A
  • Escalas : FOUR/GLASGOW (GCS)
    • Abertura ocular: 4 pontos
    • Resposta verbal: 5 pontos
    • Resposta motora: 6 pontos
32
Q

Como localizar a lesão durante um quadro de alteração da consciência (tronco encefálico x córtex)?

A
  • Avaliar mecanismos que passam apenas pelo tronco encefálico e não passam pelo córtex
  • Pesquisar reflexos do tronco: fotomotor; corneopalpebral; oculocefálico; oculovestibular; tosse => se presentes: o córtex vive
33
Q

Como definir a causa da alteração de consciência (estrutural x tóxico-metabólico)?

A
  • Tóxico-metabólico: sem déficit focal (exceto hipoglicemia - todos os neurônios sofrem) e pupilas fotorreativas (não acaba em uma causa tóxico-metabólica)
  • Em dano estrutural a pupila fica hiporreativa, fixa
34
Q

Como ocorre a apresentação da hipertensão intracraniana?

A
  • Cefaleia e vômito em jato/papiledema (edema dos 2 lados)
  • Paralisia do 6º par - abducente (estrabismo convergente)
  • Tríade de Cushing : HAS + diminuição da FC + arritmia respiratória
35
Q

Qual deve ser a conduta diante de um hipertensão intracraniana (PIC < 20 mmHg)?

A
  • Cabeceira a 30 - 45º / sedação (para diminuir o metabolismo) / manitol ou salina hipertônica
  • Hiperventilação transitória (PaCO2 diminui = vasoconstrição - chega menos sangue na cabeça)
  • Corticoide (tumor ou abscesso - diminui o efeito inflamatório)
  • Drenagem do líquor (LCR)/hemicraniectomia descompressiva
36
Q

Como é feito o diagnóstico de morte encefálica?

A
  • Lesão encefálica: conhecida e irreversível
  • Tempo de observação: 6 horas (24 horas se hipóxico-esquêmico)
  • Sinais vitais: temperatura > 35ºC, SatO2 > 94% e PAM > ou = 65
  • 2 Exames: coma + reflexo de tronco ausentes (últimos a morrer)
    • 2 Médicos, sendo 1: UTI, neurologista, neurocirurgião ou emergencista
    • Teste da apneia: PaCO2 > 55 e respiração ausente
  • Exame complementar
37
Q

Qual o intervalo entre as avaliações dos médicos diante de uma morte encefálica?

A
  • 7 dias a 2 meses incompletos: 24 horas
  • 2 meses a 2 anos incompletos: 12 horas
  • Acima de 2 anos: 1 hora
  • Quanto mais jovem, maior a chance do distúrbio ser reversível
38
Q

Defina insuficiência respiratória

A
  • Incapacidade de captar O2 e eliminar CO2
39
Q

Quais são os tipos de insuficiência respiratória?

A
  • Hipoxêmica

* Hipercápnica

40
Q

Caracterize a insuficiência respiratória hipoxêmica

A
  • A troca de oxigênio entre o alvéolo e o capilar que está banhando esse alvéolo está prejudicada
  • Distúrbio V/Q (ventilação-perfusão): Exemplo => pneumonia; síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA); insuficiência cardíaca
  • PaO2/FiO2 < 300
  • Gradiente alvéolo-arterial => P(A-a)O2 > 10-15 - tem muito ar dentro do alvéolo e pouco no capilar
41
Q

Caracterize a insuficiência respiratória hipercápnica

A
  • A capacidade ventilatória do ar entrar e sair está prejudicada. O paciente retém CO2
  • Hipoventilação
  • Exemplo: Miastenia gravis, DPOC
  • PaCO2 > 50
42
Q

Caracterize a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

A
  • Edema pulmonar INFLAMATÓRIO

* Causa principal: sepse

43
Q

Como é a progressão da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)?

A
  • Exsudação - proliferação - fibrose

* Quanto mais tempo de SDRA, mais difícil é reverter para a função pulmonar anterior

44
Q

Como diagnosticar a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)?

A
  • Critérios de Berlim
  • Sete dia: da exposição ao fator ou piora recente dos sistemas
  • Descartar: origem cardiogênica/hipervolêmica (pois é inflamação)
  • Rx.: opacidade bilateral sem outra causa (derrame,atelecatasia ou nódulo)
  • Alteração da PaO2/FiO2
45
Q

Como caracterizar a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) de acordo com a alteração da PaO2/FiO2?

A
  • Leve: < ou = 300
  • Moderada: < ou = 200
  • Grave: < ou = 100
46
Q

Como tratar a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)?

A
  • Suporte ventilatório protetor
47
Q

Como é feito o suporte ventilatório protetor?

A
  • Diminuir o volume corrente: < ou = 6 ml/Kg (hipercapnia permissiva, desde que não faça acidose respiratória), pois o paciente tem um pulmão duro/pouco complascente
  • Pressão de platô: < ou = 30 cm H2O
  • Ajustar PEEP e FiO2: manter SpO2 > 90% (no menor valor que conseguir)
48
Q

O que fazer em casos refratários à ventilação protetora (P/F < 150)?

A
  • Posição prona (decúbito ventral): permite que os alvéolos do dorso saiam do colapso e expandam
  • Bloqueador neuromuscular (cisatracúrio)
  • Manobras de recrutamento alveolar (??? - não mostram melhora do desfecho nos pacientes)
  • ECMO: membrana extracorpórea de oxigenação
49
Q

Como são feitos os ajustes gerais da ventilação (ventilação genérica)?

A
  • Frequência respiratória: 10 - 20 irpm
  • Fração inspirada de O2 (FiO2): 100%
  • Pressão expiratória final positiva (PEEP): 3 - 5 cm H2O (para o alvéolo não colabar na expiração)
  • Modo ventilador:
    • Ventilação com volume controlado (VCV): volume 6-8 ml/Kg e fluxo 40-60 L/min
    • Ventilação com pressão controlada (PCV): pressão 20 cm H2O e tempo inspiratório de 1-1,2 segundos

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