Síndrome Ictérica Flashcards
1
Q
Como é feito o diagnóstico da coldecolitíase?
A
- Início: USG de abdome
- Melhores
- Colangiorressonância: Não utiliza contraste. A bile funciona como contraste.
- USG endoscópico
- CPRE: Trata/invasão. É muito mais invasiva, mas tem a vantagem de poder ser terapêutica.
2
Q
Qual pesquisa é feita no pré-operatório de colelitíase sintomática?
A
Pesquisa de coledocolitíase
3
Q
Na pesquisa de coledocolitíase, quando se tem uma probabilidade alta?
A
- 1 dos 3 itens
- USG com cálculo no colédoco
- Colangite aguda (icterícia + febre)
- Bilirrubina total > 4 + colédoco dilatado ao USG
- Tratamento: CPRE
4
Q
Na pesquisa de coledocolitíase, quando se tem uma probabilidade moderada?
A
- Idade > 55 anos
- Colédoco dilatado
- Bioquímica hepática alterada
- Tratamento: Colangiorressonância; USG endoscópico; colangiografia intraoperatória
5
Q
Na pesquisa de coledocolitíase, quando se tem uma probabilidade baixa?
A
- Quando não se tem nenhum preditor
- Não investiga a via biliar
6
Q
Defina colangite aguda
A
Obstrução (cálculo, tumor…) + infecção
7
Q
Quais são as manifestações da colangite aguda?
A
1) Não grave: TRÍADE DE CHARCOT
- Febre + icterícia (colestática) + dor abdominal
2) Grave: PÊNTADE DE REYNOLDS
- (…) + hipotensão + redução do sensório (manifestações sépticas)
8
Q
Qual o tratamento da colangite aguda?
A
- Antibiótico
- Drenagem biliar
- Imediata: Grave
- Eletiva: Não grave
- Obstrução baixa: CPRE
- Obstrução alta: Drenagem transhepática percutânea
9
Q
O que significa a presença de vesícula palpável?
A
Obstrução permanente da via biliar (tumores próximos à ampola de Vater - tumores periampulares)
10
Q
Como é feito o tratamento da coledocolitíase?
A
- Idealmente: CPRE
- Esfincterotomia
- Dilatação papilar com balão
- Terapia intraductal
11
Q
O que é vesícula de Courvoisier?
A
- Vesícula palpável e indolor
- Patognomônico de tumor periampular
- Não dói porque o crescimento da vesícula é lento ao longo do tempo
12
Q
Como é feito o diagnóstico de tumor periampular?
A
- USG de abdome
* Padrão-ouro: TC de abdome
13
Q
Qual o quadro clínico do tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perihilar)?
A
Icterícia colestática progressiva + emagrecimento
14
Q
O que é observado ao ultrassom no tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perihilar)?
A
- Vesícula MURCHA + dilatação da via biliar intrahepática
* Confirmação: Colangiorressonância e/ou TC de abdome
15
Q
Qual a classificação de Bismuth para o tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perihilar)?
A
- Tipo I: Câncer restrito ao hepático comum
- Tipo II: Junção dos hepáticos
- Tipo IIIa: Hepático direito
- Tipo IIIb: Hepático esquerdo
- Tipo IV: Ambos os hepáticos
- Pior o prognóstico, pois está mais próximo do fígado e pode dar metástase hepática
16
Q
Qual o quadro clínico dos tumores periampulares?
A
Icterícia colestática progressiva + vesícula de Courvoisier (palpável e indolor) + emagrecimento
17
Q
Quais são as características do tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perihilar)?
A
- É o colangiocarcinoma mais comum
* Vesícula não palpável
18
Q
Qual o marcador e o subtipo histológico do tumor de cabeça de pâncreas?
A
- Marcador: CA19-9
* Subtipo histológico: adenocarcinoma ductal (vem do ducto pancreático)
19
Q
Como é feito o tratamento curativo (raro) dos tumores periampulares?
A
Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)
20
Q
Como é o tratamento da hepatite auto-imune?
A
Corticoide +/- Azatioprina
21
Q
Caracterize a hepatite auto-imune tipo 2
A
- Meninas, homens
* Anticorpo anti-LKM1, anticitosol hepático 1
22
Q
Caracterize a hepatite auto-imune tipo 1
A
- Mulher jovem
* FAN +; anticorpo antimúsculo liso (AML)
23
Q
Como ocorre a hepatite auto-imune?
A
- Agressão autoimune aos hepatócitos
* Vírus, álcool e drogas -/ artralgia/ hipergama policlonal (aumento de IgG)
24
Q
Quais as causas do aumento da bilirrubina direta?
A
- Colestase
- Hepatite: o hepatócito não para de funcionar. Ele só não funciona normalmente. A etapa mais sensível é a excreção. No início da hepatite aumenta a BD e ela sempre fica maior do que a BI, pois ele vai perdendo as outras etapas.
25
Quais as causas do aumento de bilirrubina indireta?
* Hemólise: Tem também anemia; aumento de LDH; aumento de reticulócitos; diminuição de haptoglobina (somente a haptoglobina livre que é dosada no sangue)
* Distúrbios do metabolismo da bilirrubina: Sem anemia
26
Caracterize a bilirrubina direta
* Solúvel
| * Pode ser eliminada pelos rins (excesso: colúria)
27
Quais são os tumores periampulares?
* Câncer de cabeça de pâncreas
* Câncer de ampola de Vater
* Colangiocarcinoma
* Câncer de duodeno
28
Como ocorre a colangite biliar primária?
Agressão autoimune aos ductos biliares
29
Qual o quadro clínico do aumento da bilirrubina direta?
* Acolia fecal
* Colúria
* Prurido
30
Como é o quadro clínico da hepatite C?
* Não é imunogênica
- Não dá manifestação clínica
- Não faz a forma fulminante
- Parenteral/+ cronifica (80-90%)
31
Quais são as associações da hepatite C?
* Anti-LKM1
| * Crioglobulinemia; GN mesangiocapilar; líquen/porfiria
32
Qual o tratamento da hepatite C?
* Antivirais
| * Sempre trata, pois sempre cronifica
33
Caracterize laboratorialmente a colestase
* FA/GGT > 4 vezes
| * Transaminases "tocadas"
34
Quais são os distúrbios do metabolismo que causam aumento da bilirrubina indireta?
* Gilbert (adulto jovem) - preguiça de conjugar
| * Crigler-Najjar (do mal)
35
Caracteriza Gilbert (adulto jovem)
* Glucuroniltransferase "preguiçosa"
* Bilirrubina < 4/ comum: >8% (adultos)
* Precipitado: jejum, estresse, álcool, exercício...
* Melhora: Fenobarbital, dieta hipercalórica
* Fator de proteção para aterosclerose, neoplasia e antioxidante
36
Caracteriza as hepatites virais de acordo com o tempo
* Aguda: < 6 meses
* Crônica: > 6 meses
* Fulminante: Desenvolvimento de encefalopatia em < 8 semanas
37
Caracterize Criger-Najjar (do mal)
* Glucuroniltransferase deficiente (até 3 dias de vida)
I) Total (bilirrubina 18-45) "Kernicterus": Transplante
II) Parcial (bilirrubina 6-25): Fenobarbital
38
Qual é o quadro clínico da colangite biliar primária?
* Mulher de meia idade/ fadiga
* Colestase: icterícia, prurido, hiperpigmentação, xantelasma
* Disabsorção: esteatorreia, queda de vitaminas lipossolúveis (ADEK)
* Aumento FA/GGT/antimitocôndria
39
Quais são as doenças autoimunes da via biliar?
* Colangite biliar primária (CBP)
| * Colangite esclerosante primária (CEP)
40
Caracterize a síndrome de Mirizzi
* Cálculo impactado ducto cístico, realizando efeito de massa sobre o ducto hepático
* Complicação da colecistite: colestase
* " Não é mais colecistite pura e simples..."
41
Como é feito o tratamento da hepatite alcoólica?
* Grave (Maddrey maior ou igual a 32): Corticoide por 28 dias. A prednisona precisa ser convertida em prednisolona no fígado para exercer seu efeito. Como o fígado não está bem, o ideal é PREDNISOLONA
* Alternativa: Pentoxifilina
42
Como é o tratamento da síndrome de Mirizzi
Colecistectomia (aberta? - há certa preferência)
43
Quais são as manifestações clínicas das doenças autoimunes da via biliar?
Icterícia colestática + prurido/cirrose (sal biliar)
44
Caracterize a colangite esclerosante primária (CEP)
* Grandes vias biliares
* Homem
* Retocolite ulcerativa (não esquecer essa associação)
* p-ANCA
45
Qual o tratamento das doenças autoimunes da via biliar?
* Retardar a evolução: ácido ursodesoxicólico (CBP - benefício comprovado X CEP)
* Caso avançado: transplante hepático
46
Qual o quadro clínico da coledocolitíase?
* Icterícia (colestática) intermiitente - mobilização do cálculo
* Vesícula não palpável
47
Caracteriza colangite biliar primária (CBP)
* Ductos do espaço porta
* Mulher
* Artrite reumatoide; Sjogren; Hashimoto
* Antimitocôndria
48
Qual a porcentagem dos pacientes com hepatite viral aguda que apresentam icterícia?
No máximo 30% dos pacientes
49
Qual a associação da hepatite D?
Anti-LKM3
50
Deve-se tratar hepatite B aguda?
NÃO. Só se trata em caso de hepatite fulminante para diminuir a intensidade imune. O tratamento é com antiviral
51
Como ocorre a infecção para hepatite D?
* Depende do vírus B para ter a infecção
* Co-infecção:
- "B" e "D" agudas: Não aumenta o risco de cronicidade
* Super-infecção:
- "B" crônica: Aumenta o risco de fulminante (20%) / cirrose
* Mediterrâneo/Amazônia
52
Como é a profilaxia pós-exposição para hepatite B?
* Imunoglobulina
- Infecção perinatal
- Vítimas sexuais/acidentes biológicos (não vacinados)
- Imunodeprimido exposto: mesmo vacinado
53
Como é a profilaxia pré-exposição para hepatite B?
* Vacina: 3 doses (universal)
* Esquemas especiais: imunodeprimido, IRC* (deveria dosar anti-HBs todo ano) e transplantados: 4 doses duplas
* Anti-HBs - após 3 doses:
- < 2 meses: revacinar
- Maior ou igual 2 meses: 1 dose e reavaliar
54
Como é a transmissão da hepatite B?
* Sexual; percutânea
* Vertical
- Não há indicação de cesárea
- O aleitamento é permitido
- Sempre: vacina + imunoglobulina (nas primeiras 12 horas de vida)
* HBeAg+: 90%/HBeAg-: 15% de transmissão
55
Quais achados estão associados à hepatite B crônica?
* PAN (poliarterite nodosa)
* GN memebranosa
* Gianotti-Crosti (lesão papular, eritematosa e não pruriginosa)
56
Como se dá a evolução ruim da hepatite B?
* Fulminante: 1% (altos títulos de anticorpos - resposta imune muito intensa)
* Crônica
- Adultos: 1-5%
- Crianças: 20-30%
- RN: 90%
* 20-50%: Cirrose
* Desses: 10% viram carcinoma hepatocelular
57
Como se dá a evolução benigna da hepatite B?
* Assintomático
* Anictérica/icterícia
* 95% cura
58
Caracteriza a hepatite B mutante pré-core
* Pré-core: Falha na síntese de HBeAg
* HBsAg+ / aumento de transaminases / HBeAg -
* Confirmação: DNA-HBV muito aumentado
* Maior risco: fulminante, cirrose, câncer
59
Qual o período de incubação das hepatites virais agudas?
* A: 4 semanas
* E (5ª letra): 5-6 semanas
* C: 7 semanas
* B(8)-D(4ª letra): 8-12 semanas
60
Qual o terceiro passo para se avaliar hepatite B?
* Olhar anti-HBs
- Anti-HBs +: Curou
- Anti-HBs -: teve e ainda tem (hepatite B crônica)
61
Caracterize laboratorialmente a hepatite
* TGO (AST)/TGP (ALT) > 10 vezes
* FA/GGT - "tocadas"
* Se transaminases > 1000 mg/dl: provavelmente a origem é viral (TGP>TGO)
* Se TGO>TGP (2x): a etiologia provavelmente é alcoólica
62
Quais são os marcadores sorológicos da hepatite B?
* HBsAg => Anti-HBs
* HBcAg (não se enxerga - não se pede para dosar) => Anti-HBc (contato)
* HBeAg (secretado) => Anti-HBe
63
Qual o único vírus de DNA entre os vírus da hepatite?
Vírus da hepatite B (DNA-HBV)
64
Qual o segundo passo para se avaliar hepatite B?
* Olhar Anti-HBc
- Anti-HBc(total) - : Nunca teve hepatite B
- Anti-HBc(total) +: Teve contato com o vírus
=> IgM+: Hepatite B aguda
=> IgM- : Hepatite B antiga (não sei se já curou)
65
Qual o primeiro passo para se avaliar a hepatite B?
* Olhar HBsAg
- HBsAg+: Tem hepatite B (não sei se é aguda ou crônica)
- HBsAg- : Pode ter ou pode não ter hepatite B
66
Caracterize a hepatite alcoólica
* Leucocitose neutrofílica
* Necrose centrolobular: o álcool é metabolizado pelas enzimas do citocromo P450 que se concentra próximo à veia centrolobular. É onde ocorre a metabolização.
67
Quais são as características gerais das hepatites virais agudas?
* Leucopenia com "linfocitose"
| * Necrose periportal ou em ponte - no local em que se derrama sangue, pois a resposta é imunológica
68
Quais as complicações das hepatites virais agudas?
* Colestase (A)
* Fulminante (B)
* Recorrente
* Crônica (B/C)
* Autoimune (B/C)
69
Quais são os distúrbios do metabolismo que aumentam a bilirrubina direta?
* Dubin-Johnson
* Rotor
- Ambas decorrem de problemas na excreção (são benignas)
70
Como ocorre a transmissão do vírus da hepatite A?
* Através do sangue e fezes
| * OBS.: IgG não dá diagnóstico
71
Como prevenir a hepatite D?
Vacinar para hepatite B
72
Como é o tratamento da hepatite D?
Não se trata. Apenas dá suporte
73
Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda?
* USG de abdome (PROVA)
| * Outros: Cintilografia biliar (padrão-ouro); colangiorressonância; TC
74
Quais são as manifestações clínicas da hepatite alcoólica?
1) Hepatite: febre; icterícia; dor; TGO>TGP; transaminases até 400 U/L
2) Leucocitose: reação leucemoide => leucócito têm quimiotaxia pelo acetaldeído
75
Quais são as doenças hepáticas alcoólicas?
* Esteatose alcoólica: libação...
* Hepatite alcoólica: libação no bebedor crônico
* Cirrose alcoólica: uso crônico
76
Qual a particularidade de câncer da ampola de Vater?
* Necrose esporádica: alívio da icterícia + melena
* A necrose hemorrágica reduz a massa tumoral, alivia a obstrução e a icterícia. Pode confundir com coledocolitíase, mas nela a vesícula não é palpável
77
Como é feito o diagnóstico de colelitíase?
* Ultrassonografia abdominal
| * Cálculos: imagem hiperecogênica + sombra acústica posterior
78
Caracterize a síndrome ictérica
* Manifestação clínica do excesso de bilirrubina no corpo. Acima de 2,5/3,0 já é possível enxergar a icterícia
* Esclera => mucosa jugal (3,0) => pele (5,0)
* Bilirrubina vem da hemácia
79
Como é o tratamento da hepatite A?
* Suporte
| * Isolamento até 7-15 dias após a icterícia
80
Como proceder diante da hepatite E?
* Suporte
| * Isolamento até 7-15 dias após a icterícia
81
Como é a profilaxia pré/pós-exposição para hepatite A?
* Vacina (a soroconversão é mais rápida do que o período de incubação)
- < 1 ano: imunoglobulina
- Maior ou igual 1 ano: vacina 12 a 18 meses (MS: 1 dose=15 meses)
82
Qual a preocupação de hepatite E em grávidas?
É fulminante em 20% dos casos
83
Quais são as doenças calculosas biliares?
* Colelitíase
* Colecistite aguda
* Coledocolitíase
* Colangite aguda
84
Qual o significado de colestase?
* Obstrução do trato biliar
| * Predominam as enzimas canaliculares: FA/GamaGT
85
Qual o tratamento da colangite biliar primária?
* UDCA - ácido ursodesoxicólico
| * Transplante
86
Qual o quadro clínico da colelitíase?
* Cálculos na vesícula biliar
* 80%: assintomáticos
* 20%: dor < 6 horas, geralmente após uma libação gordurosa e mais NADA
87
Caracterize o cálculo biliar castanho
* Origem: via biliar
* Risco: colonização bacteriana por obstrução (cisto;tumor) ou parasita (Clonorchis sinensis) - vive no duodeno e pode subir para a via biliar
88
Caracterize o cálculo biliar preto que se forma exclusivamente na vesícula biliar
* Segundo mais comum
* Composição: bilirrubina de cálcio
* Risco: Hemólise (libera bilirrubina); cirrose; doença ileal
89
Caracterize o cálculo biliar amarelo que se forma exclusivamente na vesícula biliar
* Mais comum (80%)
* Colesterol (radiotransparente)
* Risco: sexo feminino (estrogênio libera mais colesterol na bile); obesidade; doença ileal (Crohn; ressecção...)
90
Qual o primeiro exame para investigar colestase?
* USG de abdome: a função não é dar o diagnóstico. Ela apenas localiza GROSSEIRAMENTE a obstrução
91
Quais as principais etiologias da colestase?
* Doença calculosa biliar
* Neoplasia maligna
* Doença autoimune da via biliar
92
Caracterize a bilirrubina indireta
* Insolúvel no sangue
| * Carreada pela albumina - por isso não é eliminada pelos rins
93
Quais são as complicações da colecistite aguda?
* Empiema de vesícula (conteúdo purulento)
* Gangrena (necrose da parede da vesícula) = íleo biliar (obstrução intestinal)
* Colecistite enfisematosa (homem diabético): vesícula com ar. Metabolismo de anaeróbios
- Clostridium: ar no interior e na parede (patognomônico) da vesícula
94
Defina coledocolitíase
* Cálculo no colédoco
* Primária: 10% (cálculo castanho), formado no colédoco
* Secundária: 90%. Cálculo que migrou da vesícula
* A vesícula não é palpável no exame físico:
- Muitos cálculos enrigecem a parede da vesícula
- PRINCIPAL: intermitência da obstrução
95
Qual a clínica de suspeita diagnóstica de colecistite aguda?
* Sinal local: dor > 6 horas + MURPHY positivo (interrupção súbita da inspiração profunda durante a compressão do hipocôndrio direito). OBS.: sem icterícia
* Sinal sistêmico: febre + leucocitose + aumento da PCR
96
Defina colecistite aguda
* Infecção por obstrução duradoura da vesícula (mais de 6 horas)
* Bile em estase é meio de cultura para bactéria
97
Como é o tratamento da colecistite aguda?
* Antibioticoterapia
- Gram- : E. coli; Klebsiella; Enterobacter
- Gram + : Enterococo
* Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72 horas - para evitar complicação)
* Caso grave, sem condição cirúrgica: colecistostomia percutânea
98
Como se dá a formação da bilirrubina?
* Heme
- Ferro: reaproveita
- Protoporfirina IX-->biliverdina-->bilirrubina (joga fora)
* Globina: haptoglobina carreia ("raptoglobina")
* Vias de eliminação: pele, respiração, renal e fígado
99
Qual o tratamento da colelitíase?
* Sintomático: colecistectomia laparoscópica
* Assintomático-->opera se:
- Vesícula em porcelana (parede toda calcificada)**
- Associação com pólipo**
- Cálculo > 2,5-3,0 cm**
- Anemia hemolítica: formadora de cálculos
* *Fatores de risco para câncer
100
Como se dá o metabolismo da bilirrubina ?
Bilirrubina indireta --(captação)-->hepatócito--(conjugação/glucuroniltransferase)-->bilirrubina direta--(excreção)-->bile-->fezes (acolia fecal)
* A bile dá a coloração acastanhada das fezes
