Síndrome Ictérica Flashcards
Como é feito o diagnóstico da coldecolitíase?
- Início: USG de abdome
- Melhores
- Colangiorressonância: Não utiliza contraste. A bile funciona como contraste.
- USG endoscópico
- CPRE: Trata/invasão. É muito mais invasiva, mas tem a vantagem de poder ser terapêutica.
Qual pesquisa é feita no pré-operatório de colelitíase sintomática?
Pesquisa de coledocolitíase
Na pesquisa de coledocolitíase, quando se tem uma probabilidade alta?
- 1 dos 3 itens
- USG com cálculo no colédoco
- Colangite aguda (icterícia + febre)
- Bilirrubina total > 4 + colédoco dilatado ao USG
- Tratamento: CPRE
Na pesquisa de coledocolitíase, quando se tem uma probabilidade moderada?
- Idade > 55 anos
- Colédoco dilatado
- Bioquímica hepática alterada
- Tratamento: Colangiorressonância; USG endoscópico; colangiografia intraoperatória
Na pesquisa de coledocolitíase, quando se tem uma probabilidade baixa?
- Quando não se tem nenhum preditor
- Não investiga a via biliar
Defina colangite aguda
Obstrução (cálculo, tumor…) + infecção
Quais são as manifestações da colangite aguda?
1) Não grave: TRÍADE DE CHARCOT
- Febre + icterícia (colestática) + dor abdominal
2) Grave: PÊNTADE DE REYNOLDS
- (…) + hipotensão + redução do sensório (manifestações sépticas)
Qual o tratamento da colangite aguda?
- Antibiótico
- Drenagem biliar
- Imediata: Grave
- Eletiva: Não grave
- Obstrução baixa: CPRE
- Obstrução alta: Drenagem transhepática percutânea
O que significa a presença de vesícula palpável?
Obstrução permanente da via biliar (tumores próximos à ampola de Vater - tumores periampulares)
Como é feito o tratamento da coledocolitíase?
- Idealmente: CPRE
- Esfincterotomia
- Dilatação papilar com balão
- Terapia intraductal
O que é vesícula de Courvoisier?
- Vesícula palpável e indolor
- Patognomônico de tumor periampular
- Não dói porque o crescimento da vesícula é lento ao longo do tempo
Como é feito o diagnóstico de tumor periampular?
- USG de abdome
* Padrão-ouro: TC de abdome
Qual o quadro clínico do tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perihilar)?
Icterícia colestática progressiva + emagrecimento
O que é observado ao ultrassom no tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perihilar)?
- Vesícula MURCHA + dilatação da via biliar intrahepática
* Confirmação: Colangiorressonância e/ou TC de abdome
Qual a classificação de Bismuth para o tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perihilar)?
- Tipo I: Câncer restrito ao hepático comum
- Tipo II: Junção dos hepáticos
- Tipo IIIa: Hepático direito
- Tipo IIIb: Hepático esquerdo
- Tipo IV: Ambos os hepáticos
- Pior o prognóstico, pois está mais próximo do fígado e pode dar metástase hepática
Qual o quadro clínico dos tumores periampulares?
Icterícia colestática progressiva + vesícula de Courvoisier (palpável e indolor) + emagrecimento
Quais são as características do tumor de Klatskin (colangiocarcinoma perihilar)?
- É o colangiocarcinoma mais comum
* Vesícula não palpável
Qual o marcador e o subtipo histológico do tumor de cabeça de pâncreas?
- Marcador: CA19-9
* Subtipo histológico: adenocarcinoma ductal (vem do ducto pancreático)
Como é feito o tratamento curativo (raro) dos tumores periampulares?
Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)
Como é o tratamento da hepatite auto-imune?
Corticoide +/- Azatioprina
Caracterize a hepatite auto-imune tipo 2
- Meninas, homens
* Anticorpo anti-LKM1, anticitosol hepático 1
Caracterize a hepatite auto-imune tipo 1
- Mulher jovem
* FAN +; anticorpo antimúsculo liso (AML)
Como ocorre a hepatite auto-imune?
- Agressão autoimune aos hepatócitos
* Vírus, álcool e drogas -/ artralgia/ hipergama policlonal (aumento de IgG)
Quais as causas do aumento da bilirrubina direta?
- Colestase
- Hepatite: o hepatócito não para de funcionar. Ele só não funciona normalmente. A etapa mais sensível é a excreção. No início da hepatite aumenta a BD e ela sempre fica maior do que a BI, pois ele vai perdendo as outras etapas.
Quais as causas do aumento de bilirrubina indireta?
- Hemólise: Tem também anemia; aumento de LDH; aumento de reticulócitos; diminuição de haptoglobina (somente a haptoglobina livre que é dosada no sangue)
- Distúrbios do metabolismo da bilirrubina: Sem anemia
Caracterize a bilirrubina direta
- Solúvel
* Pode ser eliminada pelos rins (excesso: colúria)
Quais são os tumores periampulares?
- Câncer de cabeça de pâncreas
- Câncer de ampola de Vater
- Colangiocarcinoma
- Câncer de duodeno
Como ocorre a colangite biliar primária?
Agressão autoimune aos ductos biliares
Qual o quadro clínico do aumento da bilirrubina direta?
- Acolia fecal
- Colúria
- Prurido
Como é o quadro clínico da hepatite C?
- Não é imunogênica
- Não dá manifestação clínica
- Não faz a forma fulminante
- Parenteral/+ cronifica (80-90%)
Quais são as associações da hepatite C?
- Anti-LKM1
* Crioglobulinemia; GN mesangiocapilar; líquen/porfiria
Qual o tratamento da hepatite C?
- Antivirais
* Sempre trata, pois sempre cronifica
Caracterize laboratorialmente a colestase
- FA/GGT > 4 vezes
* Transaminases “tocadas”
Quais são os distúrbios do metabolismo que causam aumento da bilirrubina indireta?
- Gilbert (adulto jovem) - preguiça de conjugar
* Crigler-Najjar (do mal)
Caracteriza Gilbert (adulto jovem)
- Glucuroniltransferase “preguiçosa”
- Bilirrubina < 4/ comum: >8% (adultos)
- Precipitado: jejum, estresse, álcool, exercício…
- Melhora: Fenobarbital, dieta hipercalórica
- Fator de proteção para aterosclerose, neoplasia e antioxidante
Caracteriza as hepatites virais de acordo com o tempo
- Aguda: < 6 meses
- Crônica: > 6 meses
- Fulminante: Desenvolvimento de encefalopatia em < 8 semanas
Caracterize Criger-Najjar (do mal)
- Glucuroniltransferase deficiente (até 3 dias de vida)
I) Total (bilirrubina 18-45) “Kernicterus”: Transplante
II) Parcial (bilirrubina 6-25): Fenobarbital
Qual é o quadro clínico da colangite biliar primária?
- Mulher de meia idade/ fadiga
- Colestase: icterícia, prurido, hiperpigmentação, xantelasma
- Disabsorção: esteatorreia, queda de vitaminas lipossolúveis (ADEK)
- Aumento FA/GGT/antimitocôndria
Quais são as doenças autoimunes da via biliar?
- Colangite biliar primária (CBP)
* Colangite esclerosante primária (CEP)
Caracterize a síndrome de Mirizzi
- Cálculo impactado ducto cístico, realizando efeito de massa sobre o ducto hepático
- Complicação da colecistite: colestase
- ” Não é mais colecistite pura e simples…”
Como é feito o tratamento da hepatite alcoólica?
- Grave (Maddrey maior ou igual a 32): Corticoide por 28 dias. A prednisona precisa ser convertida em prednisolona no fígado para exercer seu efeito. Como o fígado não está bem, o ideal é PREDNISOLONA
- Alternativa: Pentoxifilina
Como é o tratamento da síndrome de Mirizzi
Colecistectomia (aberta? - há certa preferência)
Quais são as manifestações clínicas das doenças autoimunes da via biliar?
Icterícia colestática + prurido/cirrose (sal biliar)
Caracterize a colangite esclerosante primária (CEP)
- Grandes vias biliares
- Homem
- Retocolite ulcerativa (não esquecer essa associação)
- p-ANCA
Qual o tratamento das doenças autoimunes da via biliar?
- Retardar a evolução: ácido ursodesoxicólico (CBP - benefício comprovado X CEP)
- Caso avançado: transplante hepático
Qual o quadro clínico da coledocolitíase?
- Icterícia (colestática) intermiitente - mobilização do cálculo
- Vesícula não palpável
Caracteriza colangite biliar primária (CBP)
- Ductos do espaço porta
- Mulher
- Artrite reumatoide; Sjogren; Hashimoto
- Antimitocôndria
Qual a porcentagem dos pacientes com hepatite viral aguda que apresentam icterícia?
No máximo 30% dos pacientes
Qual a associação da hepatite D?
Anti-LKM3
Deve-se tratar hepatite B aguda?
NÃO. Só se trata em caso de hepatite fulminante para diminuir a intensidade imune. O tratamento é com antiviral
Como ocorre a infecção para hepatite D?
- Depende do vírus B para ter a infecção
- Co-infecção:
- “B” e “D” agudas: Não aumenta o risco de cronicidade
- Super-infecção:
- “B” crônica: Aumenta o risco de fulminante (20%) / cirrose
- Mediterrâneo/Amazônia
Como é a profilaxia pós-exposição para hepatite B?
- Imunoglobulina
- Infecção perinatal
- Vítimas sexuais/acidentes biológicos (não vacinados)
- Imunodeprimido exposto: mesmo vacinado
Como é a profilaxia pré-exposição para hepatite B?
- Vacina: 3 doses (universal)
- Esquemas especiais: imunodeprimido, IRC* (deveria dosar anti-HBs todo ano) e transplantados: 4 doses duplas
- Anti-HBs - após 3 doses:
- < 2 meses: revacinar
- Maior ou igual 2 meses: 1 dose e reavaliar
Como é a transmissão da hepatite B?
- Sexual; percutânea
- Vertical
- Não há indicação de cesárea
- O aleitamento é permitido
- Sempre: vacina + imunoglobulina (nas primeiras 12 horas de vida)
- HBeAg+: 90%/HBeAg-: 15% de transmissão
Quais achados estão associados à hepatite B crônica?
- PAN (poliarterite nodosa)
- GN memebranosa
- Gianotti-Crosti (lesão papular, eritematosa e não pruriginosa)
Como se dá a evolução ruim da hepatite B?
- Fulminante: 1% (altos títulos de anticorpos - resposta imune muito intensa)
- Crônica
- Adultos: 1-5%
- Crianças: 20-30%
- RN: 90%
- 20-50%: Cirrose
- Desses: 10% viram carcinoma hepatocelular
Como se dá a evolução benigna da hepatite B?
- Assintomático
- Anictérica/icterícia
- 95% cura
Caracteriza a hepatite B mutante pré-core
- Pré-core: Falha na síntese de HBeAg
- HBsAg+ / aumento de transaminases / HBeAg -
- Confirmação: DNA-HBV muito aumentado
- Maior risco: fulminante, cirrose, câncer
Qual o período de incubação das hepatites virais agudas?
- A: 4 semanas
- E (5ª letra): 5-6 semanas
- C: 7 semanas
- B(8)-D(4ª letra): 8-12 semanas
Qual o terceiro passo para se avaliar hepatite B?
- Olhar anti-HBs
- Anti-HBs +: Curou
- Anti-HBs -: teve e ainda tem (hepatite B crônica)
Caracterize laboratorialmente a hepatite
- TGO (AST)/TGP (ALT) > 10 vezes
- FA/GGT - “tocadas”
- Se transaminases > 1000 mg/dl: provavelmente a origem é viral (TGP>TGO)
- Se TGO>TGP (2x): a etiologia provavelmente é alcoólica
Quais são os marcadores sorológicos da hepatite B?
- HBsAg => Anti-HBs
- HBcAg (não se enxerga - não se pede para dosar) => Anti-HBc (contato)
- HBeAg (secretado) => Anti-HBe
Qual o único vírus de DNA entre os vírus da hepatite?
Vírus da hepatite B (DNA-HBV)
Qual o segundo passo para se avaliar hepatite B?
- Olhar Anti-HBc
- Anti-HBc(total) - : Nunca teve hepatite B
- Anti-HBc(total) +: Teve contato com o vírus
=> IgM+: Hepatite B aguda
=> IgM- : Hepatite B antiga (não sei se já curou)
Qual o primeiro passo para se avaliar a hepatite B?
- Olhar HBsAg
- HBsAg+: Tem hepatite B (não sei se é aguda ou crônica)
- HBsAg- : Pode ter ou pode não ter hepatite B
Caracterize a hepatite alcoólica
- Leucocitose neutrofílica
- Necrose centrolobular: o álcool é metabolizado pelas enzimas do citocromo P450 que se concentra próximo à veia centrolobular. É onde ocorre a metabolização.
Quais são as características gerais das hepatites virais agudas?
- Leucopenia com “linfocitose”
* Necrose periportal ou em ponte - no local em que se derrama sangue, pois a resposta é imunológica
Quais as complicações das hepatites virais agudas?
- Colestase (A)
- Fulminante (B)
- Recorrente
- Crônica (B/C)
- Autoimune (B/C)
Quais são os distúrbios do metabolismo que aumentam a bilirrubina direta?
- Dubin-Johnson
- Rotor
- Ambas decorrem de problemas na excreção (são benignas)
Como ocorre a transmissão do vírus da hepatite A?
- Através do sangue e fezes
* OBS.: IgG não dá diagnóstico
Como prevenir a hepatite D?
Vacinar para hepatite B
Como é o tratamento da hepatite D?
Não se trata. Apenas dá suporte
Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda?
- USG de abdome (PROVA)
* Outros: Cintilografia biliar (padrão-ouro); colangiorressonância; TC
Quais são as manifestações clínicas da hepatite alcoólica?
1) Hepatite: febre; icterícia; dor; TGO>TGP; transaminases até 400 U/L
2) Leucocitose: reação leucemoide => leucócito têm quimiotaxia pelo acetaldeído
Quais são as doenças hepáticas alcoólicas?
- Esteatose alcoólica: libação…
- Hepatite alcoólica: libação no bebedor crônico
- Cirrose alcoólica: uso crônico
Qual a particularidade de câncer da ampola de Vater?
- Necrose esporádica: alívio da icterícia + melena
- A necrose hemorrágica reduz a massa tumoral, alivia a obstrução e a icterícia. Pode confundir com coledocolitíase, mas nela a vesícula não é palpável
Como é feito o diagnóstico de colelitíase?
- Ultrassonografia abdominal
* Cálculos: imagem hiperecogênica + sombra acústica posterior
Caracterize a síndrome ictérica
- Manifestação clínica do excesso de bilirrubina no corpo. Acima de 2,5/3,0 já é possível enxergar a icterícia
- Esclera => mucosa jugal (3,0) => pele (5,0)
- Bilirrubina vem da hemácia
Como é o tratamento da hepatite A?
- Suporte
* Isolamento até 7-15 dias após a icterícia
Como proceder diante da hepatite E?
- Suporte
* Isolamento até 7-15 dias após a icterícia
Como é a profilaxia pré/pós-exposição para hepatite A?
- Vacina (a soroconversão é mais rápida do que o período de incubação)
- < 1 ano: imunoglobulina
- Maior ou igual 1 ano: vacina 12 a 18 meses (MS: 1 dose=15 meses)
Qual a preocupação de hepatite E em grávidas?
É fulminante em 20% dos casos
Quais são as doenças calculosas biliares?
- Colelitíase
- Colecistite aguda
- Coledocolitíase
- Colangite aguda
Qual o significado de colestase?
- Obstrução do trato biliar
* Predominam as enzimas canaliculares: FA/GamaGT
Qual o tratamento da colangite biliar primária?
- UDCA - ácido ursodesoxicólico
* Transplante
Qual o quadro clínico da colelitíase?
- Cálculos na vesícula biliar
- 80%: assintomáticos
- 20%: dor < 6 horas, geralmente após uma libação gordurosa e mais NADA
Caracterize o cálculo biliar castanho
- Origem: via biliar
- Risco: colonização bacteriana por obstrução (cisto;tumor) ou parasita (Clonorchis sinensis) - vive no duodeno e pode subir para a via biliar
Caracterize o cálculo biliar preto que se forma exclusivamente na vesícula biliar
- Segundo mais comum
- Composição: bilirrubina de cálcio
- Risco: Hemólise (libera bilirrubina); cirrose; doença ileal
Caracterize o cálculo biliar amarelo que se forma exclusivamente na vesícula biliar
- Mais comum (80%)
- Colesterol (radiotransparente)
- Risco: sexo feminino (estrogênio libera mais colesterol na bile); obesidade; doença ileal (Crohn; ressecção…)
Qual o primeiro exame para investigar colestase?
- USG de abdome: a função não é dar o diagnóstico. Ela apenas localiza GROSSEIRAMENTE a obstrução
Quais as principais etiologias da colestase?
- Doença calculosa biliar
- Neoplasia maligna
- Doença autoimune da via biliar
Caracterize a bilirrubina indireta
- Insolúvel no sangue
* Carreada pela albumina - por isso não é eliminada pelos rins
Quais são as complicações da colecistite aguda?
- Empiema de vesícula (conteúdo purulento)
- Gangrena (necrose da parede da vesícula) = íleo biliar (obstrução intestinal)
- Colecistite enfisematosa (homem diabético): vesícula com ar. Metabolismo de anaeróbios
- Clostridium: ar no interior e na parede (patognomônico) da vesícula
Defina coledocolitíase
- Cálculo no colédoco
- Primária: 10% (cálculo castanho), formado no colédoco
- Secundária: 90%. Cálculo que migrou da vesícula
- A vesícula não é palpável no exame físico:
- Muitos cálculos enrigecem a parede da vesícula
- PRINCIPAL: intermitência da obstrução
Qual a clínica de suspeita diagnóstica de colecistite aguda?
- Sinal local: dor > 6 horas + MURPHY positivo (interrupção súbita da inspiração profunda durante a compressão do hipocôndrio direito). OBS.: sem icterícia
- Sinal sistêmico: febre + leucocitose + aumento da PCR
Defina colecistite aguda
- Infecção por obstrução duradoura da vesícula (mais de 6 horas)
- Bile em estase é meio de cultura para bactéria
Como é o tratamento da colecistite aguda?
- Antibioticoterapia
- Gram- : E. coli; Klebsiella; Enterobacter
- Gram + : Enterococo
- Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72 horas - para evitar complicação)
- Caso grave, sem condição cirúrgica: colecistostomia percutânea
Como se dá a formação da bilirrubina?
- Heme
- Ferro: reaproveita
- Protoporfirina IX–>biliverdina–>bilirrubina (joga fora)
- Globina: haptoglobina carreia (“raptoglobina”)
- Vias de eliminação: pele, respiração, renal e fígado
Qual o tratamento da colelitíase?
- Sintomático: colecistectomia laparoscópica
- Assintomático–>opera se:
- Vesícula em porcelana (parede toda calcificada)**
- Associação com pólipo**
- Cálculo > 2,5-3,0 cm**
- Anemia hemolítica: formadora de cálculos
- *Fatores de risco para câncer
Como se dá o metabolismo da bilirrubina ?
Bilirrubina indireta –(captação)–>hepatócito–(conjugação/glucuroniltransferase)–>bilirrubina direta–(excreção)–>bile–>fezes (acolia fecal)
* A bile dá a coloração acastanhada das fezes
