TEP e TVP Flashcards
O que é a embolia pulmonar?
É a obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar causada pela impactação de partículas
Do que essas partículas impactantes são formadas?
De material insolúvel, cujo diâmetro seja maior que o do vaso acometido
Grande espectro de manifestações clínicas
Vai desde a completa ausência de sintomas até a morte súbita
TEP + exames complementares
NÃO é possível confirmá-la e nem descartá-la apenas com dados clínicos
Certos exames complementares são obrigatórios nas situações de risco onda há suspeita clínica
Diferença entre trombo e embolia
Trombo: todo coágulo sanguíneo que se forma dentro do sistema circulatório.
Embolia: o desprendimento desse trombo na corrente sanguínea e consequente oclusão parcial ou total de uma veia ou artéria.
Porque evitar atraso terapêutico?
Pois a cada minuto que se passa existe a chance de um novo episódio embólico, cuja recorrência costuma ser fatal
Tratamento adequado reduz a taxa de mortalidade consideravelmente
De 30% para 2 a 8%
Quando pensar em TEP?
Em todo paciente com fator de risco + qualquer alteração cardiorrespiratória aguda
Quando a probabilidade de TEP for alta, devemos perseguir o diagnóstico incansavelmente
Oferecendo tratamento ao paciente até que a TEP seja excluída ou confirmada, mesmo na presença de outras doenças que possam contribuir para os sintomas
Epidemiologia TVP/TEP
- TVP é 3x MAIS frequente que TEP
- TEP é a principal complicação pulmonar aguda em pacientes hospitalizados
Etiologia da TEP
- Mais de 90% dos êmbolos pulmonares se originam de trombos em veias profundas dos membros inferiores.
- TVP com maior risco de embolia significativa é a íleo-femoral (50% cursam com TEP)
Principal causa de TVP íleo-femoral
TVP de panturrilha
Trombose em veias pélvicas confere alto risco de TEP?
SIM, em torno de 50%
Há suspeita de que a TVP em subclávia causa muito mais TEP que se pensa?
SIM!!!!
Qual a causa rara de TVP do sistema subclávio-axilar não associada à presença de cateteres?
Síndrome de Paget-Schroetter
Fatores de risco da trombogênese (pré-requisitos da TVP)
TRÍADE DE VIRCHOW
1- ESTASE: gera hipóxia intravascular
2- LESÃO VASCULAR: disfunção/desnudamento endotelial, com exposição do subendotélio
3- HIPERCOAGULABILIDADE: hereditária (trombofilias) e/ou adquiridas
Características das trombofilias hereditárias
1- excesso de fatores pró-coagulantes
2- deficiência de fatores anticoagulantes
3- alterações qualitativas de componentes do sistema hemostático
4- combinações dessas anomalias
Qual a síndrome trombofilica hereditária mais comum?
Resistência à proteína C ativada (presença de fator V de Leiden - mutante - impede ela de exercer seu efeito anticoagulante)
Fatores anicoagulantes ausentes nas principais trombofilias
Deficiência de antitromina, proteína C e proteína S
Trombofilias hereditárias cursam com TVP espontânea?
SIM
O evento trombótico é quase sempre desencadeado por fator de risco adquirido ou por trombofilias hereditárias?
POR FATORES DE RISCOS ADQUIRIDOS
Os fatores de riscos clássicos são os grandes determinantes da ocorrência de TEV, inclusive nos pacientes com trombofilia
ACO aumenta o risco de TVP?
SIM!!
Pacientes portadores do ftor V de Leidein
Risco de trombose é 80x ACIMA do normal > é comum episódios de TVP espontânea
Quando suspeitar de trombofilia hereditária?
1- TEV recorrente em pessoas jovens (menos de 50 anos)
2- TEV imotivado (sem fatores de risco)
3- TEV em locais inusitados
4- HFamiliar de TEV (principalmente parente de 1º grau)
DD das trombofilias
- TVP iliofemoral esquerda recorrente
- TVP bilateral recorrente
Embolia
Quando parte do trombo (ou ele todo) se desloca do seu local de origem indo parar na circulação pulmonar
Qual lobo é mais afetado na embolização pulmonar?
Os lobos inferiores
Qual a principal consequência respiratória da embolia?
1- hipoxemia: devido a um importante desequilíbrio na relação ventilação-perfusão
2- taquidispneia
Qual a principal consequência cardiocirculatória da embolia?
A hipertensão pulmonar aguda
É comum acontecer infarto agudo de VD?
SIM, devido a dilatação extrema de VD
Importantes marcadores de MAU prognóstico no TEP
1- níveis séricos de elevados de troponina
2- níveis aumentados do BNP
Embolia maciça
Definida pelo colapso circulatório agudo (hipotensão + choque)
Qual a grande causa de óbito no TEP?
O cor pulmonale agudo
Quais as consequências da TVP?
- Síndrome pós-flebítica: edema crônico unilateral, dermatite ocre e varizes
- Úlceras de estase
Principais fatores de risco
1- TEV prévio
2- Idade
3- Obesidade
4- Tabagismo
5- Trauma
6- Cirurgia nos últimos 3 meses
7- Imobilizações e viagens prolongadas
8- CA
9- Gravidez, uso de ACO, terapia de reposição hormonal
10- Trombocitopenia relacionada à heparina
11- Doenças clínicas (ICC, DPOC)
12- Sedentarismo
Sinais e sintomas de TEP com colapso circulatório
Dispneia + taquipneia
Principal sintoma de TVP
- dor na perna que vai aumentando ao longo dos dias
Principal sintoma de TEP
- dispneia súbita inexplicada
Sintomas de TEP
- dispneia
- dor pleurítica
- dor na perna
- edema de mmii
- tosse
- ortopneia
- chiado no peito
Sinais de TEP
- taquipneia
- taquicardia
- estertores
- redução de murmúrio vesicular
- aumento de P2
- turgência jugular
- choque
3 tipos de TEP
- TEP pequeno a moderado: PA normal, VD normal, tto apenas com anticoagulante, MELHOR PROG
- TEP moderado a grande: PA normal, VD delatado
- TEP maciço: PA alta, tto com trombolítico e/ou opções invasivas (cateteres)
Quadro clínico TVP
1- maioria não apresenta sinais e sintomas
2- sinal de HOMANS (dor à dorsiflexão do pé) tem baixa sensibilidade e especificidade
Diagnóstico
- dificuldade diagnóstica
- NECESSITA de exames complementares
- pré-testes (para avaliar a probabilidade)
Qual escore mais utilizado para TVP e TEP?
Escore de Wells
- Probabilidade para TVP
Moderada/alta: acima de 0
Baixa: abaixo ou = a 0 - Probabilidade para TEP
Moderada/alta: >4
Baixa: <4
Qual escore avalia apenas a probabilidade de TEP?
Escore de Genebra
> ou = 9: ALTA
5-8: intermediária
<4: baixa
Genebra revisado
> ou =11: alta
4-10: intermediária
0-3: baixa
Probabilidade moderada/alta no Wells + quadro clínico compatível + FR
Solicitar imediatamente exame de imagem + começar a anticoagular
Melhor método NÃO-INVASIVO para TVP
Duplex-scan de membros inferiores
Melhor método NÃO-INVASIVO no diagnóstico da TEP
AngioTC pulmonar com tomógrafo helicoidal
Suspeita de TEP + encontro de TVP em membros inferiores
= investigação diagnóstica encerrada
Probabilidade baixa de pré-testes de TVP ou TEP
NÃO É OBRIGATÓRIO PARTIR PARA O EXAME DE IMAGEM
- dosar D-dímero: abaixo de 500 exclui a possibilidade de TEV
Exames complementares inespecíficos
Não confirmam o diagnóstico, mas fortalece ou enfraquece a suspeita
1- RX de tórax
2- ECG
3- Gasometria arterial
4- ECO
5- Marcadores bioquímicos
RX de torax
Maioria dos casos de tep evolui com as seguintes alterações neste exame:
- cardiomegalia
- atelectasia
- derrame pleural
- infiltrados de parenquima
Situações que o RX reforça a hipótese de TEP:
1. paciente com FR e inicio subito de dispneira + exame normal
- presença de sinais clássicos de TEP
Sinais sugestivos de TEP no RX de tórax
- westermark
- corcova de hampton
- palla
ECG na TEP
Útil para afastar a possibilidade de IAM
- alteração mais comum: taquicardia sinusal
- sinais mais importantes são aqueles que revelam a presença de sobrecarga de VD
Gasometria arterial na TEP
Maioria dos pcts apresentam HIPOXEMIA e HIPOCAPNIA
ECO na TEP
- disfunção de VD é um MAU prognóstico
- maioria dos casos de tep cursam com eco normal
Sinais típicos de sobrecarga aguda de VD:
- dilatação de sua cavidade
- regurgitação tricúspide
- hipocinesia
Marcadores bioquímicos na TEP
- TROPONINAS e BNP NÃO servem para diagnóstico > são uteis para estratificação de risco
- D-dímero se ELEVA em todas as vezes que houver trombo no organismo
Exames específicos
1- duplex-scan de mmii ou ECO DOPPLER: identificação de TVP ileo-femoral
2- Cintilografia ventilação-perfusão: rx de tórax pode ser usado no lugar sem prejuízos de acurácia
3- angioTC: teste de escolha na investigação inicial de TEP, além de ser útil no prognóstico
- rápida
4- angioRM: ALTA acurácia para detecção de TVP
- mais demorada que a TC
5- arteriografia pulmonar: PADRÃO OURO no diagnóstico da TEP
Qual exame padrão ouro no diag da TEP?
Arteriografia pulmonar
Achados da tep:
- Falha do enchimento no leito arterial pulmonar
- Interrupção abrupta de um vaso
Principal indicação da arteriografia pulmonar?
Como método confirmatório nos casos em que o paciente receberá tto intervencionista vascular (cateter)
- localiza corretamente o êmbolo, permitindo posicionar corretamente o cateter
Tratamento TEV
- anticoagulantes
- trombolíticos
- filtro de veia cava
- procedimentos invasivos
Anticoagulação: principais medicamentos usados
1- Heparina de baixo peso molecular: superiores a heparina não frac (meia vida maior, a hbpm)
- escolha no inicio do tto
- pct com CA: usar monoterapia com ela
- ex: nadroparina, enoxaparina
- não é necessário monitorar a anticoag
2- Heparina não fracionada:
- escolha inicial no tto de pct com instabilidade hemodinâmica
- necessário monitorar a anticoag
- é imprevisivel (diferente da hbpm)
- principal complicação: trombocitopenia induzida por heparina (sinal de alerta: queda de plaquetas)
3- Fondaparinux: inativa o fator Xa
- eficácia semelhante à hnf
Porém não causa HIT e não precisa de monitorização lab
Desvantagem: NÃO existe antídoto contra essa droga
4- Warfarin (antagonista da vitK):
- usada em conjunto com hbpm ou fondaparinux (min 5-7 dias)
- tempo de anticoag: 3 a 6 meses
5- Novos anticoag orais: inibidores diretos do fator Xa (rivaroxaban) e inibidores diretos da trombina
Função dos anticoag
Inibe a continuidade do processo trombótico, virando a balança para o lado da fibrinólise
Qual a base do tto da TEV
ANTICOAGULAR
- alcançar o estado de anticoagulação dentro das primeiras 24h de terapia
- Leva cerca de 5-7 dias para o efeito anticoag ser atingido
- anticoag empiricamente é usada qnd a suspeita clínica é forte e os exames normais
Tratamento de TVP e TEP: local
TVP: ambulatorialmente
TEP: nao
Diferentes formas de heparina podem ser usadas novamente?
NENHUMA!
Obrigatoriamente temos que usar outro tipo de anticoagulante
Trombolíticos
- reduzem a quantidade de trombos formados
- somente usados na CONFIRMAÇÃO de TEP + INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
- até o término do trombolítico a heparina deve ser suspensa
- ex: estreptoquinase, uroquinase, t-PA
Quais as outras indicações de trombolíticos?
TVP extensa
Envolvimento extenso
Hipoxemia grave
Disfunção de VD evidente na eco
Tto: Filtro de veia cava inferior
Indicações:
1- anticoagulação contraindicada e TEP confirmado
2. Falha na anticoagulação
- impede a recidiva de TEP
- aumenta o risco de TVP a longo prazo
Terapia intervencionista
- trombolítico intra-arterial
- embolectomia succional
- embolectomia por fragmentação
Qual a conduta na embolia pulmonar maciça?
Emb pulm maciça: insuficiência respiratória + choque + dissociação eletromecânica ou assistolia
CD: adm de salina + dopa e nora + dobutamina
- IOT + ventilação mec são relizadas
- recomenda-se trombolíticos
PREVENÇÃO
Mais eficaz em redução de número de mortes do que o próprio tto
Escore de Caprini modificado
Estratifica o risco de TEV em pct cirúrgicos
ALTO RISCO em pacientes cirugicos
- cirurgia ortopédica maior recente
- cirurgia para CA em abd ou pelve
- trauma raquimedular ou politrauma recente
- 3 ou + fr
Vantagem da Fondaparinux em relação à HBPM
Superior na prevenção de TEV pós-operatório em cirurgias ortopédicas
Pacientes cirurgicos com risco moderado ou alto: profilaxia
Devem receber profilaxia farmacológica
- Estratégia de 1ª escolha: HBPM
- Duração da profilaxia deve acompanhar a duração dos FR ou internação
Contraindicações à heparina profilática
ABSOLUTAS:
- hemorragias
- trombocitopenia induz por heparina
-trauma grave em crânio
- anestesia epidural nas últimas 12h
Escore de profilaxia de pct clínicos
Escore de Padua
> ou =4: alto risco e necessidade de trombofilaxia farmacológica
Quando a embolia trombótica acontece?
após o 5º dia de pós operatório ou grandes traumas
