Síndrome Coronariana Aguda (SCA) Flashcards
Definição de SCA
Apresentação de isquemia miocárdica aguda, com ou sem supradesnivelamento do segmento st
SCA SEM SUPRA DE ST
Angina instável
Infarto agudo do miocárdio SEM supra de ST (IAMSSST)
Qual a diferença entre angina instável e IAMSSST?
No IAMSSST a isquemia foi grave o suficiente para liberar quantidades detectáveis de marcadores de lesão miocárdica.
Epidemiologia
- Uma das principais causas de morte no BR
- IAMSSST: incidência continua aumentando
- IAMCSST: incidência vem diminuindo (graças ao uso de estatinas e aspirina)
Mortalidade SCA
Cerca de 50% dos pacientes morrem na primeira hora do evento, geralmente antes do suporte médico
Fisiopatologia: aterosclerose
A aterosclerose coronariana é uma doença crônica que evolui silenciosamente ao longo do tempo e pode resultar no desenvolvimento de placa vulnerável.
- A ruptura ou erosão dessa placa vulnerável expõe o material trombogênico > desencadeia a formação de trombos sobrejacentes
Principais consequências da ruptura/erosão da placa aterosclerótica?
- Evento silencioso (SEM isquemia ou infarto): ocorrerá regeneração e cicatrização da placa, associado à progressão mais rápida para estenose > pode levar à ANGINA INSTÁVEL
- COM isquemia/infarto: ocorrerá SCA, mas a duração (transitória/permanente) e a gravidade (oclusão total/subtotal) determinará seus diferentes tipos (IAMCSST, IAMSSST, AI)
Quais fatores determinam se a ruptura da placa levará a eventos agudos?
Características da placa e do paciente:
-trombogenicidade
-sistema fribrinolítico endógeno
-inflamação sistêmica
-sca prévia
Maioria dos quadros de SCA evolui de placas não obstrutivas silenciosas?
SIM.
Que não apresentam sintomas de isquemia e não são detectadas aos exames complementares. Porém pode se romper repentinamente, formando trombos e ocluindo agudamente as coronárias
Quais placas estão mais sujeitas a rompimento e desenvolvimento de evento agudo?
Placas de fibroateroma com capa fina
Características do evento agudo na SCA em decorrência de rompimento de placa
Grande carga de placa
Área luminal mínima reduzida
Crescimento rápido da placa
Grande núcleo necrótico
Inflamação da placa
Aumento da neovascularização
Hemorragia intraplaca
Como funciona a dinâmica das placas ateroscleróticas?
Muitas se estabilizam e nunca rompem, outras permanecem vulneráveis e uma minoria sofre ruptura ou erosão
O que diferencia o IAMCSST do IAMSSST?
No IAMCSST ocorre oclusão total da artéria e isquemia transmural do miocárdio.
- risco de lesão irreversível ao miocárido
- necrose se inicia em 30 min e finaliza em 6 a 12h
No IAMSST a isquemia teoricamente fica restrita ao subencocárdio (em caso de isquemia, o subendocárdio é a 1ª região a entrar em sofrimento)
Como inicialmente os pacientes se apresentam?
Na emergência com dor torácica
Quais as características da dor torácica que mais se correlacionam com o infarto do miocárdio?
- Irradiação para a extremidade superior (principalmente irradiação para ambos os braços)
- Dor associada à transpiração excessiva (diaforese)
- Náuseas
- Vômitos
Qual a recomendação clássica em caso de dor torácica semelhante à dor de evento prévio de IM?
Todo paciente com dor entre o umbigo e mandíbula deve realizar ECG
Como é o início da dor isquêmica?
Tipicamente gradual
Fatores de melhora e piora da dor isquêmica
Provocada, na maioria das vezes, por exercício ou estresse emocional
Não muda com a respiração ou posição
Dor isquêmica pode ocorrer em repouso?
SIM
Caso a dor torácica melhore com nitroglicerina, o que poderá ser?
Um evento temporário
Como a dor isquêmica tende a ser caracterizada?
Caracterizada mais como desconforto do que como dor
Quais os termos mais usados para descrever a dor anginosa?
Aperto
Pressão
Constrição
Esmagamento
Estrangulamento
Queimação
Peso no peito (elefante sentado no peito)
Dor no dente (quando há irradiação para a mandíbula inferior)
A angina frequentemente irradia? Qual irradiação é altamente sugestiva de dor isquêmica?
SIM.
A irradiação para as extremidades superiores
Principal localização de dor anginosa?
Tórax
Tempo da dor
Normalmente é breve (2 a 5 min)
Tempo de dor em paciente com SCA
Podem ter dor torácica em repouso com duração superior a 30 min
Descrições de dor que aumentam a probabilidade de SCA
Irradiação para MSD ou ombro
Irradiação para MMSS ou ombros
Dor de esforços
Irradiação para MSE
Diaforese associada
Náuseas ou vômitos associados
Similaridade a último IAM
Descrita como pressão
Descrições de dor que diminuem a probabilidade de SCA
Pleurítica
Posicional
Afiada
Reprodutível com a palpação
Localização inflamatória
Sem relação com esforço
Quais padrões de apresentação favorecem o diagnóstico de SCA em detrimento de angina estável
- Angina em repouso (geralmente com mais de 20 minutos de duração)
- Angina de início recente que limita acentuadamente a atividade física
- Angina em crescimento, sendo mais frequente maior duração ou menor esforço que a angina prévia
Qual sinal característico o paciente pode apresentar ao chegar no hospital?
Sinal de Levine (punho fechado sobre o centro do peito)
IAMCSST: dor melhora com repouso ou nitrato sublingual?
NÃO
Quais os pródomos do IAMCSST?
Desconforto anginoso aos mínimos esforços ou em repouso
Sintomatologia atípica da SCA
Dor atípica e “equivalentes anginosos”
Equivalentes anginosos:
- Dispneia
- Fadiga e sensação de desmaio
- Palpitações
- Náuseas, vômitos, sudorese e palidez
Quais grupos tendem a apresentar sintomas atípicos de SCA?
Idosos
Mulheres
Diabéticos
Transplantados cardíacos
Principais achados sugestivos de complicações
Congestão pulmonar
Hipoperfusão tecidual
Sopros de insuficiência mitral aguda
Como é determinado o prognóstico cardiovascular a partir de exame físico na SCA?
Classificação de Killip (usada para avaliar o prognóstico de IAM, com base em sinais e sintomas de insuficiência ventricular esquerda)
Quanto maior o Killip, mais grave a SCA
DD: causas cardíacas não isquêmicas de dor torácica
Dissecção de aorta
Insuficiência cardíaca
Pericardite
Cardiomiopatia por estresse
Quadro clínico da dissecção de aorta
- Dor no peito que pode irradiar para o pescoço e costas
- Dor aguda
- Dor que já inicia em intensidade máxima
- Dor em “rasgar”
Tratar um paciente com dissecção da aorta como se fosse SCA pode ter consequências graves
Quadro clínico da insuficiência cardíaca
Desconforto torácico
Dispneia progressiva
Tosse
Fadiga
Edema periférico
Quadro clínico da pericardite
Dor torácica pleurítica
Dor que melhora quando se sente e se inclina para frente
Irradiação para os músculos trapézios (iritação do diafragma e nervo frênico)
Quadro clínico da cardiomiopatia por estresse
Estresse físico ou emocional
Dor torácica subesternal
Sintomas semelhantes ao do IAM
Causas não cardíacas de dor torácica
- Pulmonar: embolia pulmonar (sintomas de TVP), pneumotórax e hipertensão pulmonar
- Esôfago: espasmos esofagiano difuso e DRGE
- Osteomusculares: tensões musculares
- Transtorno de pânico
Exames complementares solicitados?
- ECG
- Marcadores de necrose miocárdica (troponina)
ECG na SCA
- Realizar em até 10 minutos (principalmente se dor típica)
- IAMCSST: para diagnóstico > supra de ST (supra convexo é mais específico que o côncavo)
Pacientes com sintomas típicos e BRE devem ser considerados na prática como IAMCSST (BRE dificulta reconhecer o supra de ST)
- IAMSSST e AI: para diagnóstico > infra de ST
Quais os critérios que ajudam a identificar os BRE como maior probabilidade de estarem associados a um infarto?
Critérios de Sgarbossa
Fase hiperaguda do ECG: alterações no ECG nas primeiras horas de infarto
- Onda T hiperaguda e simétrica em pelo menos duas derivações contíguas
- Segmento ST mantém configuração côncava
- Elevação de ST > mudança de ST > torna-se mais convexo para cima
- ST se funde com a onda T, tornando-se indistinguíveis
Fase subaguda do ECG: alterações no ECG após as primeiras horas de infarto até o 1º mês
Segmento ST retorna à linha de base
Se a elevação de ST persistir por mais de 3 semanas: suspeitar de aneurisma ventricular
Fase crônica ou infarto antigo: alterações no ECG após 1 mês do evento
Onda Q se aprofunda
Marcadores de necrose miocárdica (MNM)
Quando há injúria nos cardiomiócitos, há liberação de MNM na circulação
Papel dos MNM no IAMCSST
Avaliação de prognóstico
- NÃO ESPERAR MNM para diagnóstico e nem início de tratamento no IAMCSST*
Diferenciação de IAMSSST e AI através de MNM
No IAMSSST a isquemia é suficientemente grave para causar dano no miocárdio e liberar quantidades detectáveis de marcadores
Qual o marcador de necrose cardíaca mais confiável?
Troponina
Troponinas
Muito mais sensíveis e específicas que os demais MNM para o diagnóstico de IAM
Aumento de troponina sempre significa infarto?
NÃO, qualquer dano agudo ou crônico do cardiomiócito pode levar ao aumento de troponina
A magnitude da elevação das troponinas tem boa correlação com o prognóstico de IAM?
SIM
Por que as troponinas são escolhas para o diagnóstico tardio de IAM?
Porque permanecem aumentadas por dias
O que é o reinfarto?
IAM que ocorre dentro de 28 dias do infarto inicial
O que é o infarto recorrente?
IAM ocorrido após 28 dias do infarto inicial
Valores de troponinas que se correlacionam com SCA
Aumento de 20% entre os valores obtidos
Qual o marcador de escolha para o diagnóstico de reinfarto?
Troponina
Qual a principal limitação de CK-MB?
Os falsos positivos, não é totalmente específica do músculo cardíaco
CK-total
Pouco específica para lesão cardíaca
Bastante sensível para lesão muscular
Qual marcador é útil para excluir IAM?
Mioglobulina.
É bastante inespecífica, mas tem rápida elevação sérica
Sua dosagem não é mais preconizada
Qual MNM tida como padrão-ouro?
Troponina
(Demais devem ser dosados na ausência dela)
Outros exames que podem ser solicitados?
- RX de tórax (avaliação de congestão pulmonar e DD)
- ECOCARDIOGRAMA (avaliação de presença de déficit segmentar novo no coração > sugere isquemia)
Avaliação do perfil lipídico
- Todas as frações de colesterol diminuem, a partir de 24h, e permanecem assim durante 30 dias
- Sendo assim, avaliar perfil lipídico imediatamente após admissão hospitalar
- Repetir em 30 dias
O que é IAM?
Presença de lesão miocárdica aguda (detecção da elevação e/ou queda de valores de troponina) associada à evidência de isquemia miocárdica aguda
Evidências de isquemia miocárdica aguda (2 ou 3):
- Sintomas de isquemia miocárdica (angina ou equivalentes)
- Novas alterações isquêmicas no ECG
- Desenvolvimento de onda Q patológica (necrose)
- Evidência de imagem de nova perda de miocárdio
- Identificação de um trombo coronário por angiografia
Como se faz o diagnóstico de SCA?
2 de 3 positivos
Clínica compatível / ECG / MNM
Classificação do IAM
Tipo 1: IAM causado por doença arterial coronariana aterotrombótica aguda (ruptura/erosão de placa)
Tipo 2: IAM consequente de descompasso entre oferta e demanda de oxigênio
Tipo 3: morte cardíaca com quadro clínico compatível com IAM
Tipo 4a: associado à intervenção coronária percutânea (ICP
Tipo 4b: IAM relacionada à ICP e trombose de stent
Tipo 4c: relacionado à reestenose intra-stent
Tipo 5: cirurgia de revascularização com elevação de troponina
Tratamento: IAMCSST
- A fase aguda é muito importante (primeiras 12h): devido à maior incidência de arritmias
- O que salva o miocárdio e melhora o prognóstico: REPERFUSÃO
- Reperfusão: angioplastia primária (cateterismo) OU trombólise
1.1: Angioplastia primária: deve ser feita se o tempo (entre a chegada e o balonamento da lesão na sala de hemodinâmica) for de ATÉ 90 ou 120 minutos
(Desobstrução da artéria coronária, com cateter balão, e colocação de ‘stent’)
1.2. Trombólise: quando não conseguiu fazer a angioplastia em até 120 minutos
(Medicamento que quebra/dilui o trombo)
Quando fornecer oxigênio suplementar ao paciente?
Saturação arterial menor que 90%
Abordagem inicial em paciente que chega na emergência com dor torácica?
MOVE
M: monitorização
O: oxigênio
V: acesso venoso
E: ECG (< 10 min)
Controle da dor no IAMCSST
Analgesia: morfina
(Ficar atento aos efeitos colaterais: náuseas, vômitos e hipotensão)
Tratamento da ansiedade no IAMCSST
Ansiedade: resposta à dor e circunstâncias do IAM
Prescrever: benzodiazepínico (tranquilizante suave)
Quais medicações devem ser evitadas no IAM de VD?
Morfina
Nitrato
Betabloqueador
Qual a função dos nitratos?
Vasodilatadores (reduzem a pré-carga e pós-carga > melhoram a perfusão miocárdica)
Principal nitrato indicado?
Nitroglicerina endovenosa
Quando não utilizar nitrato?
Em paciente que tomaram, nas últimas 24h, fosfodiasterase (para disfunção erétil OU hipertensão pulmonar)
Principais antiplaquetários usados?
- AAS
- Clopidogrel
- Ticagrelor
- Prasugrel
- Inibidores da glicoproteína
AAS - Ácido Acetilsalicílico
- Indicado em TODAS AS FORMAS DE SCA
- Reduz taxas de mortalidade e de complicações
- Mantém uso para o resto da vida do paciente
Qual a primeira medicação a ser feita na abordagem do paciente com SCA?
AAS
Clopidogrel
Contribui para reduzir a agregação plaquetária
Regra para tratamento inicial do IAMCSST (comprovadamente superior ao uso isolado de AAS)
AAS + Clopidogral (dupla antiagregação)
Por quanto tempo deve manter o Clopidogrel 75 mg após evento agudo?
1x/dia por pelo menos 1 ano
Ticagrelor
- Pode ser associado ao AAS no tto de IAMCSST
- Início de ação mais rápido e mais potente que o Clopidogrel
- AAS + Ticagrelor > contexto de angioplastia primária
- AAS + Ticagrelor NÃO É RECOMENDADO em caso de trombólise (não foi estudado)
Prasugrel
- Início de ação mais rápido e maior potência que o Clopidogrel (porém causa maiores taxas de sangramento)
- Também só foi estudado em contexto de angioplastia primária (AAS + Prasugrel)
Inibidores da Glicoproteína IIB/III
- Usados APENAS no tratamento do IAMCSST (tripla antiagregação) somente em casos submetidos á angioplastia
- O momento de introduzi-los é durante o procedimento
Anticoagulação
- Objetivo de garantir a desobstrução do vaso obstruído, reduzindo o risco de recoclusão e reinfarto
- Na terapia fibrinolítica: ENOXAPARINA
- Na angioplastia primária: HNF
- Sem terapia de reperfusão: não há preferência por tipo específico de anticoagulante
Terapias de reperfusão precoce
Para quase todos os grupos de pacientes com IAMCSST: reperfusão da artéria infartada com intervenção coronária percutânea (ICP) OU terapia fibrinolítica
Qual a terapia de reperfusão de 1ª escolha?
Angioplastia primária, porque reduz mortalidade, IAM e AVC quando comparada com a trombólise
O que é melhor: angioplastia ou fibrinolítico?
Angioplastia.
Porém, caso o tempo para a realização da angioplastia supere 120 minutos, deve-se optar pelo fibrinolítico
Ao optar pelo fibrinolítico: não deve ultrapassar 30 min
Trombolíticos: relação entre eficácia e tempo de administração
São mais eficazes quanto mais precoce for sua administração.
Até 12h existem claros benefícios na sua administração
Principais trombolíticos
- Estreptoquinase (SK)
- Alteplase
- Tenecteplase
Principais antiplaquetários
Aspirina
Clopidogrel
Principais anticoagulantes
Enoxaparina
HNF
Fondaparinux
Qual melhor fibrinolítico para usar no IAMCSST?
Fibrinos específicos (tenecteplase, alteplase e reteplase)
Trombolíticos mais potentes?
Tenecteplase
Alteplase
Vantagens do trombolítico SK?
Leva a menos sangramento, interessante uso em paciente acima de 75 anos (que tem maior risco de AVC hemorrágico)
Conduta: Reoclusão coronariana após uso de trombolíticos
Encaminhar para angioplastia de resgate
Angioplastia (ICP)
- Angioplastia primária: sem uso prévio de terapia fibrinolítica
- Angioplastia de resgate: imediatamente após falha de terapia fibrinolítica
- Angioplastia eletiva: após o sucesso da trombólise (feita entre 2 a 24h após adm de trombolítico)
- Estratégia farmacoinvasiva: paciente não faz angioplastia primária em < 60 minutos»_space; recebe trombolítico»_space; transferido para realização de angioplastia entre 6 e 24 horas
Angioplastia com stent é superior à angioplastia apenas com balão?
SIM, pois mantém o vaso aberto por mais tempo
Quando a cirurgia de revascularização miocárdica é indicada?
Indicada de urgência quando houver contraindicações ou falhas das demais terapias de reperfusão
Deve ser realizada dentro de 4 a 6 horas do início do IAMCSST
IECA e BRA
- IECA: paciente com evidência de IC, disfunção sistólica de VE, DM ou infarto anterior
- IECA é indicado para todos pacientes
- BRA: alternativa para os intolerantes ao IECA
BETABLOQUEADORES
-Reduzem a FC e contratilidade
-Aumenta o fluxo sanguíneo
-Indicado para todos que não tenham contraindicações nas primeiras 24h após o diagnóstico
- NÃO FAZER USO IMEDIATO: fc > 110, > 70 anos e PA < 120)
Estatinas
-Início precoce (primeiras 24h) de estatinas potentes em dose máxima
Paciente que já infartaram (de alto risco) devem receber terapia com estatina de alta intensidade
*Após 4 - 8»_space; dosar LDL: se maior que 50 (mesmo com a estatina de alta potência)»_space; associar ezetimiba
Qual a prescrição na alta hospitalar de paciente com IAM
ABCDE
A: AAS
B: betabloqueador
C: clopidogrel
D: dieta
E: estatinas / IECA
IAMSSST e AI
O tto das SCA sem supra de ST segue praticamente os mesmos princípios da SCA com supra de ST.
Medicações de escolha: ENOXAPARINA + anticoagulante de escolha
Principal diferença no tto: paciente com sca sem supra de ST a princípio NÃO precisa de terapia de reperfusão de emergência
- Estratificar imediatamente o risco
1. mortalidade e risco de novo evento (escores TIMI e GRACE)
2. Necessidade e melhor tempo de estudar/tratar as lesões coronarianas presentes
Nem todo paciente com SCASSST vai precisar de cateterismo
Estratificação de risco de óbito - fatores relacionados ao prognóstico
Mais de 70 anos
IAM prévio
Killip na admissão
IAM anterior
Hipotensão + taquicardia
Escore TIMI para IAMSSST e AI
Avalia risco de morte, IAM ou angina redicivante que exige vascularização nos próximos 14 dias
- idade > 65 anos
- 3 ou + fatores de risco
- lesão coronariana maior/igual 50%
- uso de AAS por pelo menos 7 dias
- 2 crises de angina em menos de 24h
- desvio de ST
- aumento de MNM
precisão inferior ao escore de risco GRACE
Escore de risco GRACE
Utilizado para todas as SCA
- Prediz mortalidade no hospital, aos 6 meses, 1 ano e 3 anos
- Risco combinado de morte ou infarto do miocárido em 1 ano
- 8 variáveis (idade, Killip, PA, FC, elevação de ST, PCR, creatinina e MNM)
Quais os principais escores para estratificação de risco na SCA
TIMI
RISK
GRACE
Estratificação invasiva no IAMSST e AI
- Escolha varia de acordo com a gravidade e o risco do paciente
- É segura e está associada a um menor risco de isquemia refratária
- Indicada quando preencher pelo menos 1 critério de cada grupo de gravidade:
*Risco muito alto: imediata (2h)
*Risco alto: precoce (24h)
*Risco intermediário: adiada (máx. 72h)
*Risco baixo: realizar teste de estresse para isquemia antes da estratégia invasiva
Complicações do IAM
Choque cardiogênico (hipotensão persistente associada a sinais de hipoperfusão)
Complicações arrítmicas (fibrilações, taquicardias)
Complicações mecânicas (mais graves)
