PAC Flashcards
O que é pneumonia?
Histologicamente, preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório .
Ponto de vista clínico, infecção aguda do pulmão
Principal causa de internação e hospitalização no Brasil?
SIM
O que é a PAC?
É definida como a infecção que se desenvolveu fora do ambiente hospitalar ou que se manifestou em até 48 horas após a internação.
Qual a população mais acometida pela PAC?
Mais frequente nos primeiros anos de vida e nos idosos. Porque nos extremos da vida o sistema imunológico não está plenamente funcionante para evitar as infecções.
Pneumonia pneumocócica
- pneumococo ou S. pneumoniae
- gram positivo
- reação inflamatória neutrofílica com rapidez e agressividade
- consolidação: ocupação total do espaço alveolar pelo exsudato neutrofílico
Fases evolutivas da pneumonia pneumocócica
1- CONGESTÃO: multiplicação de bactérias nos alvéolos, dilatação dos vasos e ingurgitamento de sangue
2- HEPATIZAÇÃO VERMELHA: exsudação das hemácias no interior dos alvéolos (aspecto de fígado)
3- HEPATIZAÇÃO CINZENTA (fase supurativa): hemácias começam a se desintegrar e o exsudato passa a conter basicamente neutrófilos
4- RESOLUÇÃO: exsudato forma material granulado que é consumido por macrófagos até sua completa resolução
O que é a pneumonia lobar?
Quando praticamente todo (ou quase todo) um lobo pulmonar é consolidado
Qual o principal patógeno da pneumonia lobar?
S. pneumoniae
Tipos histológicos de pneumonia bacteriana
1- PNEUMONIA LOBAR
- consolidação alveolar extensa, ocupando lobo inteiro
- S. pneumoniae
2- BRONCOPNEUMONIA
- Consolidação alveolar multifocal
- tipo mais frequente de pneumonia
- qualquer patógeno pode desencadear
Qual a pneumonia mais comum?
A broncopneumonia
Broncopneumonia pode resultar em pneumonia lobar?
SIM!
Conforme a coalescência dos focos broncopneumônicos atingir um grande volume
Pneumonia típica
- início hiperagudo de febre alta com calafrios
- dor pleurítica
- queda do estado geral
- tosse com expectoração
- imagens de consolidação alveolar no rx de tórax
Pneumonia atípica
- início subagudo
- febre não tão alta
- calafrios inefrequentes
tosse seca - rx não mostra grandes consolidações
Agentes atípicos
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella spp
Agente etiológico mais comum da PAC?
S. pneumoniae (pneumococo)
Patogênese da PAC
Para infectar o pulmão, o agente primeiro precisa colonizar o epitélio faríngeo e depois ser aspirado para as vias aéreas inferiores
Infecção por Legionella
Via aerossol contaminado do ambiente
Contaminação por S. aureus
Via hematogênica
Patógenos virais
- influenza
- parainfluenza
- adenovírus
Agentes etiológicos da pneumonia TÍPICA: bactérias piogênicas aeróbicas
- Streptococcus pneumoniae (gram +)
- Haemophilus influenzae (gram -)
- Moraxella catarrhalis (gram -)
- Klebsiella pneumoniae (gram -)
- Staphylococcus aureus (gram +)
- Streptococcus pyogenes (gram +)
- Pseudomonas aeruginosa (gram -)
PAC TÍPICA - S. pneumoniae: quando pensar?
- todos os casos
PAC TÍPICA - H. influenzae: quando pensar?
- idosos
- dpoc
PAC TÍPICA - Moraxella catarrhalis: quando pensar?
- dpoc
PAC TÍPICA - Klebsiella pneumoniae: quando pensar?
- alcoólatra
- diabético
pneumonia do lobo pesado
PAC TÍPICA - S. aureus: quando pensar?
- usuário de droga IV
- pós-influenza
- pneumatoceles
- pneumonia estrutural (fibrose cística, bronquiectasia)
PAC TÍPICA - S. pyogenes: quando pensar?
- criança ou adulto com faringoamigdalite supurativa
PAC TÍPICA - Pseudomonas aeruginosa: quando pensar?
- Pneumonia estrutural (fibrose cística, bronquiectasia)
- neutropênico
Agentes etiológicos da PAC TÍPICA (bactérias ANAERÓBICAS)
- Peptostreptococcus Bacteroides,
- Prevotella Porphyromonas,
-Fusobacterium
Quando pensar? em pneumonia ASPIRATIVA
PAC ATÍPICA - Mycoplasma pneumoniae: quando pensar?
- criança menor de 5 anos ou adultos
- protótipo do quadro clínico atípico
PAC ATÍPICA - Chlamydia pneumoniae: quando pensar?
- idosos
PAC ATÍPICA - Legionella: quando pensar?
- pneumonia grave
- diarréia/náuseas e vômitos
- febre altissima
- imunossupressão
PAC ATÍPICA - vírus respiratórios: quando pensar?
- crianças
- quadro gripal + infiltrado intersticial difuso
- desconforto respiratório a partir do 3º dia
Principais condições predisponentes da PAC
- idade avançada
- tabagismo
- dpoc
- alcoolismo
- DM
- ICC
- uremia crônica
- infecções virais
- queda da consciência
- doença cerebrovascular
Quadro clínico TÍPICO
- representado pela pneumonia pneumocócica
- início hiperagudo
- calafrios com tremores
- febre alta
dor torácica pleurítica - expectoração purulenta
- consolidação (sopro tubário – som bronquial)
Exame laboratorial do quadro TÍPICO
- aumento de leucócitos
- se leucopenia (mau prognóstico)
- hipoxemia
- alcalose respiratória
IMPORTANTE: idoso X PAC
- quanto mais idoso e mais debilitado por alguma doença de base, MAIS o quadro clínico se afasta do quadro típico
idoso debilitado ou pessoa doente com inexplicado quadro de desorientação ou queda do estado geral (ou apenas taquidispneia)
- pensar em pneumonia bacteriana (mesmo na ausência de febre, tosse produtiva ou leucocitose)
- solicitar rx de tórax (se mostrar infiltrado, cursar com atbterapia empírica)
- as vezes nesses pacientes pode haver febre baixa ou ausente, prostração, desorientação ou taquidispneia
RX de tórax - quadro clínico TÍPICO
Achado principal: INFILTRADO PULMONAR
- broncograma aéreo (caracteriza esse infiltrado)
Qual o achado radiológico mais frequente na pneumonia bacteriana (independente do agente etiológico)?
Infiltrado alveolar broncopneumônico
Exame clínico diagnostica PAC?
NÃO! Necessita de rx de tórax
Padrões radiológicos sugestivos de determinados agentes etiológicos
Pneumonia lobar: quase sempre causada por pneumococo
- pneumonia do lobo pesado (tipo de p. lobar):
- Klebsiella
- alcoolatra ou DM
- achado rx: abaulamento da cissura
- pneumatocele: s. aureus
- pneumonia redonda: condensação arredondada
*S. pneumoniae - pneumonia necrosante: lesões cavitárias <2cm
- abscesso pulmonar: lesão cavitária grande + nível hidroaéreo
Quadro clínico ATÍPICO da PAC
- parece com uma virose respiratória prolongada
- principal agente: Mycoplasma pneumoniae
- jovens e crianças
- instalação subaguda
- tosse seca
- febre não tão alta
- expectoração é branca (porém purulenta)
Quadro ATÍPICO da PAC - laboratorial
- leucocitose neutrofílica
GRANDE MARCO: dissociação clinicorradiológica
- exame físico normal ou com discretas alterações
- rx: infiltrado maior que o esperado
- infiltrado pode ser broncopneumônico (micoplasma ou clamídia) ou intersticial (viroses)
Diferença entre a pneumonia por clamidia e por micoplasma
- se assemelham muito
DIFERENÇAS
- clamidia: predomina em pessoas mais velhas - 65 -80
- clamidia é o 2º agente mais comum da pneumonia atípica
Por que a Legionella é considerada pneumonia atípica?
- não apresenta quadro clínico semelhante com micoplasma e clamidia
- mas é tida como atípica pelo fato de nao ser identificada com facilidade no gram do escarro, não crescer em cultura para germes comuns e não responder a atb betalactamicos
Quadro clínico da PAC ATÍPICA por Legionella
- bastante grave
- início agudo
- febre alta
- evolução para grandes áreas de condensação pulmonar de pneumonia lobar
Diagnóstico PAC
- clínica + lab+ rx de tórax nas 2 incidências
- exame de escarro sugerem o agente etiológico
- exames invasivos e semi-invasivos não devem ser solicitados na rotina
Por que pacientes tabagistas com mais de 50 anos devem repetir o RX de tórax em 6 semanas?
Para avaliar a possibilidade de CA de pulmão (pneumonia pós-obstrutiva)
Diagnóstico: abordagem inicial
- tratamento empíricos em casos de clínica sugestiva
Diagnóstico etiológico de PAC
- apenas se o resultado possa alterar o atb selecionado empiricamente
Diagnóstico: como proceder?
- a escolha do atb é empírica (com base nos agente mais frequentemente identificados na literatura)
- pacientes que serão internados: colher hemocultura e escarro (se houver necessidade)
- pneumonia grave: hemocultura + cultura do escarro + dosar antígenos urinários para legionella e S. pneumoniae
Exames recomendados para diagnóstico etiológico de PAC em diferentes situações
- tto ambulatorial: desnecessários
- tto em enfermaria:
- gram + cultura de escarro
- 2 hemoculturas
- sorologia
- antígeno urinário (legionella e pneumococo)
- toracocentese
- tto em UTI:
- todos acima + broncoscopia ou aspirado traqueal
Escore de gravidade da PAC?
CURB-65
Confusão mental
Ureia
Respiração
Baixa PA
65 (idade - maior ou igual)
Quando internar na UTI?
1 critério MAIOR (choque séptico ou ventilação mecânica invasiva)
ou
3 critérios MENORES (fr=30, confusão/desorientação, ureia alta, leucopenia, trombocitopenia, hipotermina, hipotensão)
Critério para definição de PAC grave
1 critério MAIOR (necessidade de ventilação mecânica OU choque séptico)
OU
2 critérios MENORES (envolvimento de mais de 1 lobo, PaO2 < 250, PA sis < 90, PA dias < 60
Por quanto tempo manter o tratamento?
7-10 dias em quadros brandos
10-14 em casos mais graves
paciente deve estar afebril por no mínimo 3 dias
pneumonia por micoplasma ou clamidia deve ser tratada por 14 dias
Complicações da PAC
Principal: derrame pleural parapneumônico (mau prognóstico)
- pneumonia necrosante é uma evolução comum nas pneumonias por s. aureus
- bronquiectasias
Prevenção da PAC
- vacina anti-influenza
- vacina anti-pneumocócica
idosos com 60 anos ou mais
Pneumonia pneumocócica
- s. pneumoniae
- gram +
- patógeno + comum
- quadro clínico típico
- escarro de cor ferruginosa
- rx: broncopneumonia
- complicação: derrame pleural parapneumônico
TRATAMENTO
- betalactâmicos (penicilina G, amoxicilina, ampicilina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxima)
- outras opções: macrolídeos, doxiciclina e fluoroquinolonas
Pneumonia por Haemophilus
- gram -
- crianças, idosos, dpoc
- patógeno mais comum no paciente dpoc
- quadro clínico típico
- rx: broncopneumonia
TRATAMENTO:
- cefalosporina de 2ª geração (cefuroxime) OU 3ª geração (ceftriaxone, cefotaxima) OU amoxicilina-clavulanato
Pneumonia por Moraella catarrhalis
- gram -
- pacientes com dpoc
- quadro clínico e espectro microbiano igual ao do haemophilus
Pneumonia por Klebsiella (Friedlander)
- gram -
- alta virulência
- extenso infiltrado pulmonar
- pode evoluir para pneumonia LOBAR
- PNEUMONIA DO LOBO PESADO (acomete lobo superior e faz abaulamento em sua borda inferior)
- alcoolicos e diabéticos
TRATAMENTO
- cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxone, cefotaxima) OU 4ª geração (cefepime) OU fluoroquinolonas
Pneumonia estafilocócica (S. aureus)
- gram +
- extrema virulência
- pneumonia grave
- usuários de drogas IV, debilitados, infecções cutâneas
- crianças com menos de 1 ano
- via hematogênica de disseminação
- tendência a acometimento de pulmão D ou empiematoso
- derrame parapnem. é comum
- PNEUMATOCELES
- pode se tornar necrosante e cavitária
TRATAMENTO
- oxacilina venosa
Pneumonia por S. pyogenes
- gram +
- incomum
- crianças escolares e adolescentes
- PISTA PARA O DIAGNÓSTICO: faringoamigdalite aguda purulenta que evolui para broncopneumonia
- grande incidência de derrame parapneum.
TRATAMENTO
- penicilina G cristalina
Pneumonia aspirativa por anaeróbicos
- Síndrome de Mendelson: pneumonite química aspirativa (aspiração de vômito)
- mais comum no pulmão D (brônquio D ser mais retificado)
- quadro típico
- broncopneumonia
- grande tendência a empiema e abscesso pulmonar
TRATAMENTO
- clindamicina (seguida pela amoxicilina-clavulanato)
Legionelose
- gram -
- umas das PIORES PNEUMONIAS
- muito grave
- é inalada e inoculada diretamente nos alvéolos
- idosos, fumantes, alcoolatras e imunossuprimidos são os mais afetados
- manifesta quadro de gastroenterite (diarreia)
TRATAMENTO
- macrolídeo venoso (claritromicina)
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
- principal agente da pneumonia atípica
- pacientes de 5-20 anos
- precedido por infecções respiratórias
- apresenta quadro semelhante ao gripal
- diferenciação do quadro de viroses respiratórias: seus sintomas duram 15-20 dias
TODO PCT JOVEM com pneumonia ambulatorial deve ser tratado para micoplasma
- exame de confirmação: teste da fixação do complemento, ELISA e imunofluorescência indireta
TRATAMENTO:
- macrolídeos(eritromicina, azitromicina ou claritromicina) OU doxiciclina
Manifestações extrarrespiratórias do Mycoplasma
- miringite bolhosa
- anemia hemolítica por crioaglutininas
- síndrome de stevens-jonhson
- fenômeno de raynaud
- miocardite, pericardite, etc
Pneumonia por Chlamydia
- via respiratória
- manifestações semelhantes a pneumonia por micoplasma
- rouquidão e sibilos
- tosse sexa
- idosos (2ª causa de pneumonia mais branda nesses pacientes)
- diagnóstico: microimunofluorescência indireta ou teste da fixação do complemento
TRATAMENTO
- macrolídeos ou doxiciclina (igual a pneumo por micoplasma)
PAC TÍPICA - S. pneumoniae: quando pensar?
- todos os casos
Pneumonia viral
Influenza
Parainfluenza
Adenovírus
Coronavírus
- tropismo pelo epitélio respiratório
PAC TÍPICA - S. pneumoniae: quando pensar?
- todos os casos
PAC TÍPICA - S. pneumoniae: quando pensar?
- todos os casos
PAC TÍPICA - S. pneumoniae: quando pensar?
- todos os casos
