TBC

Question 1

Qual a epidemiologia da tuberculose?

Answer 1

O Brasil é um dos 22 países que concentram 80% da carga mundial

90% forma pulmonar, destes 60% são baciliferos

4ª causa de morte infecciosa
1ª causa de morte de pacientes com HIV

Muitos morrem de tuberculose, doença curável é evitável

Há casos de tb multirresistente

Meta OMS 2050 1/1.000.000 habitantes por ano. 2009 38/100.000

Question 2

Como é a transmissão da TBC?

Answer 2

Via aérea, partículas contendo bacilos expelidos pela fala, tosse ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (baciliferos)

Formas extrapulmonar Alessandro não transmitem a doença

Question 3

Qual o agente etiológico da tuberculose?

Answer 3

Mycobacterium tuberculosis

Question 4

Quando suspeitar de tuberculose?

Answer 4

Indivíduos com tosse persistente por mais de duas a três semanas são considerados sintomáticos respiratórios

Question 5

Quais as formas clínicas da tuberculose?

Answer 5

• forma pulmonar (adultos)90%
• forma extrapulmonar(crianças e imunossuprimidis infec primária)
• forma simultânea

60% são baciliferos(transmitem bacilos pela tosse)

Pode ser grave ou disseminada ou miliar

Só 10% dos infectados adoecem. Depende da carga bacilar e do sist imune. Contatos próximos, imunissuprimidos, hiv, fibrose pulmonar, diabetes, tabagismo
5% tb primária 3-12 meses após contato
5% tb pos-primária ou secundária, reativação de focos ou nova infecção exogena

Question 6

Quais as formas de tuberculose pulmonar?

Answer 6

Forma primária, pos-primária (secundária) e miliar (1%, ou 10% em HIV +)

Question 7

Como é a tuberculose pulmonar miliar?

Answer 7

1% dos casos, 10% dos casos em HIV+. Crianças e jovens.

É uma disseminação hematogenica

Apresentação Aguda

• Febre
• Astenia
• Enagrecimento
• Tosse 80%

Exame físico:

• Hepatomegalia 35%
• eritema maculo papudo vesiculoso

Question 8

Quais as formas clínicas da tuberculose extrapulmonar?

Answer 8

• tb pleural (mais comum de tb extrapulmonar em adultos)
• empiema plaural tuberculoso, indistinguível do empiema comum. Mas vem de ruptura de cavidade tuberculosa
• tb pericardica (dor torácica, taquicardia, turgência jugular, hepatomegalia, ascite, edema mmii, pulso paradoxal, hipofonese)
• tb ganglionar (mais comum tb extrapulmonar em HIV +)(cervical ou supraclavicular, linfonodomegalia indolor e poucos sinais de inflamação)
• tb óssea ou osteoarticular (coluna50% MAL DE POTT, quadril e joelho, 10-20% crianças
• tb abdominal (peritonial, lifonodo mesentérico, anorretal etc)
• tb geniturinaria (POLACIURIA, urgencia, hematuria, epidídimo, testiculo)
• tb SNC (meningoencefalica)
• disseminada ou miliar

Question 9

Como é a tuberculose na criança?

Answer 9

Em menores de 10 anos a tuberculose pulmonar costuma ser abacilifera, bacterioscopia negativa.

Se usa um modelo de score para auxiliar no diagnostico. >30pts indica tuberculose

• Febre moderada vespertina > 15 dias
• Tosse
• Perda de peso
• Irritabilidade
• Sudorese noturna

Geralmente trata pneumonia, n resolve e suspeita de tuberculose

Rx: adenomegalias hilares e paraexternais, cavidades ou infiltrado nodular difuso (miliar)

Forma extrapulmonar 20%: ganglionar periférica (mais comum), pleural, óssea, meningea

Tb congênita: parto pre maturo 50%
Tb perinatal: padrão miliar 50%
Histopatologia da placenta e cultura

Question 10

Quais os sintomas de tuberculose ?

Answer 10

• Tosse seca ou produtiva Tosse seca inicialmente > tosse produtiva > expectoração mucoide ou purulenta, ou hemoptoica > expectoração francamente hemorrágica (hemoptise)
• Febre baixa vespertina, continua ou intermitente, sem calafrios (ate 38,5. febre alta se grave)
• Sudorese noturna
• Dispneia
• Dor torácica (pleural ou pericárdico)(espondilite tuberculosa)
• Emagrecimento/anorexia (ou não) > caquexia (grave ou disseminada)
• Gravidade: acometimento neurologico

Auscuta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anafórico ou normal.

Question 11

Como é feito o diagnóstico de tuberculose?

Answer 11

• 2 baciloscopias de escarro pelo metodo de Zieel-Neelsen para pesquisa de BAAR (detecta 60-80% tb pulmonar, baciliferos. Fazer para todos os sintomáticos respiratórios)
• RX de torax (TC, Rm)
• cultura de escarro se baciloscopias neg (paucibacilar) e Rx c suspeita clínica alta (meio sólido 30 dias, meio liq 5-13 dias)(aumenta 30% o diagnostico). Fazer antibiograma ou teste de sensibilidade. Trata com antimicrobiano de largo espectro, se n tiver resposta, inicia tratamento de tb sem interromper
• coleta por broncoscopia com lavado broncoalveolar mais baciloscopia e cultura e antibiograma
• prova tuberculinica (PPD)
• biopsia, puncao, aspiracao, toracocentese, paracentese e exame histopatologico
• biologia molecular (PCR)
• TC, ressonância: tb meningoencefalica, óssea (osteomielite)
• oferecer teste para HIV

Question 12

Como se identifica o bacilo da tuberculose?

Answer 12

2 amostras
Por meio de identificação de bacilos álcool ácido resistentes (BAAR), (baciloscopia) pelo exame microscópico de esfregaços pelo método de Ziehl-Neelsen

A baciloscopia de escarro detecta 60-80% a tb pulmonar

A baciloscopia direta pode ser feita para tb extrapulmonar após biópsias

Question 13

Quais os achados de tuberculose no raio X?

Answer 13

Vê se doença em atividade ou no passado, além da extensão.

Na Tuberculose primaria:

• foco pulmonar: consolidacoes tipo pneumonia em lobos medio e inferiores no adulto, lobos superiores na criança. Mais pulmão D
• Foco linfonodal: linfademomegalia hilar, mediastinal e paratraqueal (pode ser o unico achado)
• derrame pleural ou pericardio
• micronodulos difisos (miliar)

Na Tb pos-primaria:

• cavidades unicas ou multiplas, uni ou bilaterais por necrose do parenquima, sem nível hidroaéreo, 2cm diâmetro.
• regiao posterior dos lobos superiores e superior dos lobos inferiores
• Estrias fibroticas
• nódulo único ou múltiplo simulando câncer
• bronquiectasia e especamento pleural adjacente
• aspecto miliar pos primário

15% rx normal na fase inicial ou se HIV + ou imunossiprimidos

Question 14

Como é a prova tuberculinica (PT)?

Answer 14

Se mede a resposta imune para avaliar uma infecção latente. Pesquisa de contatos assintomáticos.
Inoculação intradérmica

Se lê o endurado após 48 e 72h

Bebês recém vacinados até 2 anos, e adultos relacionados possuem grande resposta, e infectados por outras micobacterias podem dar falso-positivos

=>5mm em não vacinados com BCG ou vacinados>2anos

=>10mm vacinados <2anos

Question 15

Qual a indicação de exame histopatologico?

Answer 15

Na investigação de formas extrapulmonares, pulmonar miliar no rx,
Imunossuprimidos fazem mais tb extrapulmonar (paucibacilar no escarro)

Tb Extrapulmonar: baciloscopia do tecido é negativa. Se vê granuloma com necrose caseosa.

*Imunossuprimidos ficam com baciloscopia de tecido positiva e não formam necrose caseosa

Por isso, fazer biópsia para exame histopatologico e enviar fragmento tb para cultura

Question 16

Como é o tratamento para tuberculose?

Answer 16

Tratamento diretamente observado - testar e tratar contatos: casa, trabalho, escola (convívio).

Após 15 dias não transmite mais, mas é recomendado negativação da baciloscopia.

Forma pulmonar ou extrapulmonar ou com HIV (total 6meses):
Fase inicial de ataque de 2 meses:
(RHZE)
-Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol VO 1x/dia
(150/75/400/275)

Fase de manutencao de 4 meses:
-Rifampicina e Isoniazina VO 1x/dia

Fazer baciloscopia de escarro mensalmente. Se no 2 mes vier +, fazer cultura e teste de sensibilidade

RX na alta apos os 6 meses de tratamento

• forma meningoencefalica: manutenção 7 meses
• criancas não tomam Etambutol
• se parar começa tudo do início

Podem dar efeitos adversos:
intolerancia gastrica, urticaria, rash, exantena,prurido, vasculites, choque, nefrite). *Rifampicina interfere nos Contraceptivos Orais

Question 17

Qual a indicação para internação?

Answer 17

• meningoencefalite tuberculosa
• estado geral muito comprometido
• vulnerabilidade social

A internação deve ser o mínimo de tempo possível

Question 18

Quem tem mais chances de ter reações adversas maiores no tratamento, precisando alterar o esquema ?

Answer 18

3-8% 
>40 anos
-alcoólatras 
-desnutridos
-hepatite, doença hepática 
-HIV muito imunossuprimido

Question 19

Quais reações adversas podem ocorrer sem indicar necessidade de mudança de tratamento?

Answer 19

-mudança na cor da urina (avermelhada) 100%
-intolerância gástrica 40% (no início do tratamento)
-alterações cutâneas 20% (exantema/prurido)
-icterícia 15%
-dores articulares 4%
Outros: cefaleia, insônia, sintomas de hiperuricemia

Orientar e tratar com sintomáticos

Question 20

Quais os efeitos adversos graves relacionados ao tratamento?

Answer 20

• Exantema grave
• Psicose, convulsão, coma
• neurite óptica
• vertigem, nistagmo, hipoacusia
• hepatotoxidade
• nefrite
• rabdomiolise com mioglobinuria e IR

Question 21

Como é o tratamento na Gestante?

Answer 21

Igual.
Acrescenta-se Piridoxina 50mg/dia (vitamina B6)

pelo risco de toxidade neurológica (Neuropatia periférica) da Isoniazida

Pode amamentar. Mas usar máscara. Exceto se mastite tuberculosa na mama

Question 22

Como é a tuberculose no HIV?

Answer 22

Causa tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e formas extrapulmonares.

São paucibacilares, menos infectantes.
Mas têm maiores reações adversas ao tratamento e maior taxa de mortalidade.

Fazer baciloscopia de escarro ou broncoscopia, cultura, sensibilidade.

Cultura de outras secrecoes e de fragmentos de biópsias:
hemocultura, punção, biopsia de medula óssea para investigar tb disseminada

Question 23

Como é o tratamento profilático de TB? (Quioprofilaxia primária e secundária)

Answer 23

Prevencao ou quimioprofilaxia primária

É do bebê RN em casa de bacilifero. Não vacina o RN. Dá Isoniazida por 3 meses,
se PT +(>5mm), continua por mais 3-6 meses.
Se PT -. Interrompe e da vacina BCG

Quimioprofilaxia secundária ou trat da infec latente:
Se trata os contatos assintomáticos para tuberculose com PT >5mm. Indicando doença latente.

Isoniazida 5-10mg/kg. Max 300mg/dia por 6 meses

(Contatos sintomáticos é baciloscopia, rx e tratamento normal)

Question 24

Como é a vacina da Tuberculose?

Answer 24

BCG indicada para todas as crianças de 0-4 anos. Obrigatório para menores de 1 ano. Ao nascer se >2kg ou na 1ª consulta.

200.000-1.000.000 bacilos atenuados

Intradérmica, braço direito. Inserção deltoide

Não evita infecção, não protege que já está infectado.
Só protege menores de 5 anos das formas graves de tuberculose: Meningoencefalite e miliar

Não toma mais segunda dose!
De não der cicatriz vacina novamente após 6 meses

• contraindicado para imunossuprimidos e HIV
• se reação adversa (linfadenopatia regional supurada, gânglios flutuantes, úlceras) tratar com Isoniazida 10mg/kg/dia até regressão da lesão, max de 300mg

Question 25

A tuberculose é de notificação compulsória?

Answer 25

Sim. Deve-se notificar ao SINAN

SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO