Taqui e bradiarritmias Flashcards
Qual o valor normal do segmento PR?
0,12 a 0,20s (3 a 5 quadradinhos)
Qual a duração normal do complexo QRS?
Até 0,12s (3 quadradinhos)
Qual a duração normal do segmento QT?
Até 0,45s
Como é definido o ritmo sinusal no ECG?
- Onda P positiva em DI, DII e negativa em aVR
- Onda P seguida de complexo QRS
- Intervalos RR regulares
A faixa de normalidade da FC é de 60-100 bpm. Como se calcula a FC no ECG?
- 1500/número de quadradinhos entre um R-R
- 1 quadradão: 300 bpm
- 2 quadradões: 150 bpm
- 3 quadradões: 100 bpm
- 4 quadradões: 75 bpm
- 5 quadradões: 60 bpm
Se o ritmo for irregular, contar o número de QRS em DII por 10 segundos e multiplicar por 6
Quais os principais subtipos de taquiarritmias?
- Supraventriculares: QRS estreito. taquicardia sinusal, taquicardia atrial, taquicardia por reentrada nodal e AV, fibrilação atrial, flutter atrial
- Ventriculares: QRS largo. TV monomórfica, TV polimórfica, torsades de pointes
obs: 20% das taquis de QRS largo são TSV com aberrância
Quais os principais mecanismos de arritmias?
- Hiperautomatismo: um grupo de células miocárdicas tem o automatismo aumentado, assumindo o comando da despolarização cardíaca com frequência acelerada. Pode ocorrer devido a estímulo catecolaminérgico, isquemias, drogas, alterações metabólicas.
- Reentrada: existem duas vias de condução, uma mais rápida e uma mais lenta. Quando ocorre um estímulo precoce, a via rápida está em período refratário e o impulso segue pela via lenta, retornando pela via rápida e reentrando pela via lenta.
Quais as manifestações clínicas de taquiarritmia?
- Tontura
- Mal estar
- Angústia
- Palpitação
- Síncope
- Dispneia
O que é importante perguntar na história de um pct com taquiarritmia?
- Doenças prévias: cardíaca, pulmonar, tireoidiana, neurológica
- Uso de medicações: antiarritmicos, vasoconstritores, anti-hipertensivos, anti-depressivos
- Uso de drogas ilícitas: principalmente cocaína
Quais os sinais de instabilidade que devemos atentar?
- Sinais de choque (hipotensão, TEC alargado, extremidades frias, confusão mental)
- Alteração do sensório
- Dor precordial
- Dispneia
- Congestão pulmonar
instabilidade = reversão imediata da arritmia!!
O que devemos observar no ecg do paciente com taquiarritmia, a fim de diagnosticá-lo?
1) Tem taquicardia?
2) Tem onda P sinusal?
3) Tem onda F de flutter?
4) QRS estreito ou largo?
5) RR regular ou irregular?
Características da taqui sinusal
- Taquicardia
- Onda P sinusal
- QRS estreito
- Possíveis causas: febre, anemia, desidratação, infecção, medicamentos, exercício físico
Características da taqui atrial
- Onda P’ não sinusal, geralmente invertida ou estranha
- QRS estreito
- Na taqui atrial multifocal, o ritmo é irregular e a onda P’ possui pelo menos 3 morfologias diferentes
- Causas: doenças extracardíacas, como pneumopatias, DPOC, distúrbios hidroeletrolíticos, medicamentos
- Mecanismo principal: aumento do automatismo de focos ectópicos atriais
Características da taquicardia supraventricular por reentrada nodal
- Tem taquicardia
- Não tem onda P sinusal (ela está ausente, escondida no QRS)
- QRS estreito
- RR regular
Características da TSV por reentrada AV por via acessória
- Na TRAV, há uma via acessória (anômala) atrioventricular (comunicando átrio e ventrículo): pode ser persistente, oculta ou intermitente
Cracaterísticas da síndrome de Wolff-Parkinson-White
- TSV por via acessória mais comum
- Presença de pré-excitação ventricular, formando uma onda delta.
- Necessariamente há presença de sintomas de arritmia para ser considerado WPW
Características do flultter atrial
- Taquicardia
- Sem onda P sinusal
- Presença de onda F de flutter: linha de base serrilhada. 2:1 (2 ondas F pra 1 QRS), 3:1 (3 ondas F pra 1 QRS), 4:1
- QRS estreito
- Ritmo pode ser regular. Em alguns casos, pode haver aberrância de condução e o ritmo não ser mais regular.
Características da fibrilação atrial
- Taquicardia
- Ausência de onda P sinusal (átrio não contrai, linha de base tremida)
- QRS estreito
- Ritmo irregular
- Taquiarritmia mais frequente na emergência
Características da taqui ventricular monomórfica
- Taquicardia
- Ausência de onda P sinusal
- QRS largo
- Intervalos RR regulares
- Mecanismo de reentrada nos ventrículos
- Frequente em pacientes portadores de doença estrutural do coração
Características da TV polimórfica
- Tem taquicardia
- Ausência de onda P sinusal
- QRS largo e de morfologia estranha, diferentes entre si
- RR irregular, desorganizado
- Ritmo pré-parada, deve ser desfibrilado
- QT normal: a causa mais comum é isquemia
- QT prolongado: congênito, secundário a medicamentos ou distúrbios eletrolíticos. Torsades de pointes
Características da torsades de pointes
- TV polimórfica
- Intervalo QT prolongado (é o que predispõe essa arritmia, avaliar ecg anterior)
- Alternância da polaridade e da amplitude das ondas QRS (pontas torcidas)
- Costuma reverter com infusão de sulfato de magnésio
- Pode ocorrer por hipocalemia
Arritmia benigna, comum em jovens, associada a consumo de energético + bebida alcoólica, sibutramina, anabolizantes
TSV
Como tratar um paciente com uma arritmia instável (alteração do sensório, dispneia, angina, sinais de choque)?
- Cardioversão elétrica sincronizada ou desfibrilar imediatamente - sedação (midazolam, etomidato, propofol, quetamina) e analgesia (fentanil ou lidocaína) antes
- MOV, exame físico e história, solicitar ecg, laboratório (hemograma, eletrólitos, função renal)
- TSV instável, FA e flutter instáveis, TV monomórfica instável com pulso: CVE
- TV polimórfica, TV de difícil definição, PCR: desfibrilação
Que carga utilizar na cardioversão bifásica de acordo com o QRS?
- QRS estreito e regular: 50-100J
- QRS estreito e irregular (FA): 120-200J
- QRS largo e regular (TV mono): 100J
- QRS largo e irregular (TV poli): desfibrilação - 200J
- Caso a carga inicial falhe, aumentar gradativamente a energia (se não souber se é monofásico ou bifásico, começar na carga mínima e ir aumentando conforme resposta, exceto na desfibrilação, que se deve colocar a carga máxima)
- SEMPRE MANTER AS PÁS COLADAS NO PCT APÓS A CVE, pq pode ocorrer PCR
Como deve ser feita a manobra vagal?
- Medida para reversão de TSV
- Estimula barorreceptores da aorta, que deflagram o aumento da resposta vagal, reduzindo o automatismo cardíaco
- Feita em pacientes estáveis
- Manobra de Valsalva: aumento da pressão instratorácica por meio da expiração forçada contra mão fechada por 15s, no decúbito dorsal a 45 graus. Na modificada, a expiração forçada é seguida de posição supina e elevação dos MMII a 45 graus.
- Massagem carotídeo unilateral: palpar o pulso no seio carotídeo, fazendo movimentos circulares por 5 a 10s
Características da adenosina
- Meia vida muito curta
- Ação ultrarrápida
- Retarda a condução AV
- Fazer na taqui regular e monomórfica
- Podem ocorrer períodos breves de assistolia ou bradicardia após infusão (avisar ao paciente que ele pode se sentir mal)
- 6mg em bolus seguida de flush de salina imediatamente depois
Resumo do protocolo de taquiarritmias
- Fazer história e exame físico direcionados, MOV e ECG de 12 derivações
- Se presença de sinais de instabilidade, cardioverter
- Se paciente estável, se perguntar se o QRS é largo ou estreito
- QRS largo: considerar adenosina 6mg (se regular e monomórfica) ou amiodarona 150mg em 10 minutos, com manutenção de 1mg/min nas 1as 6h
- QRS estreito: se regular, tentar manobra vagal, adenosina 6mg/12mg. Metoprolol 5mg IV lento
- Em caso de não reversão com medicamentos, considerar CVE.
Fisiopatologia das bradiarritmias
- Situações fisiológicas: atletas, pessoas com tônus vagal exacerbado
- BAV: bloqueios podem estar a nível do NAV (bloqueios altos ou não avançados) ou no feixe de His (bloqueios baixos ou avançados), gerando falha na condução do estímulo
Quais os principais sintomas de bradiarritmias?
- Tontura
- Síncope
- Confusão mental
- Dor torácica
- Dispneia
- Extremidades frias
Quais as possíveis causas de bradicardia?
- Hipoxemia
- Doenças do sistema de condução: degeneração (idosos)
- IAM
- Medicações: betabloqs, BCC, digitálicos, amiodarona
- Distúrbios eletrolíticos: hipocalemia, hipocalcemia
são basicamente as mesmas causas das taquiarritmias
Características da bradicardia sinusal
- Falha no início do impulso elétrico
- Ritmo sinusal
- Sem aumento do intervalo PR
- Causas patológicas: AOS, hipotireoidismo, hipotermia, hipóxia, medicamentos
- Conduta: tratar causa base. se não há causa base identificável, investigar doença do nó sinusal
Características do BAV de 1o grau
- Intervalo PR aumentado (>0,20s) e fixo
- A propagação no NAV é lenta até chegada do QRS
- Em geral, assintomático, sendo um achado
- BAV alto
- reversível e secundário a fatores extrínsecos do sistema de condução.
Características do BAV de 2o grau Mobitz I
- Intervalo PR aumenta de forma gradual até ocorrer o bloqueio, com posterior reinício
- Bloqueio alto
- reversível e secundário a fatores extrínsecos do sistema de condução.
Características do BAV de 2o grau Mobitz II
- Bloqueio imediato, não precedido de alterações do segmento PR
- Paciente sintomático tem indicação de marcapasso
- Bloqueio baixo
- Associado a lesão irreversível, intrínseca do sistema de condução
BAV 2:1
Ondas P bloqueadas alternando com ondas P que conduzem QRS
- Subtipo de BAV 2o grau
BAV de 3o grau (total)
- Dissociação completa entre despolarização atrial e ventricular
- pode ocorrer queda do DC
- Onda P dissociada do QRS
- QRS pode estar alargado
Abordagem geral do paciente com bradiarritmia
- história, exame físico direcionados, ECG
- monitorização contínua
- Avaliação do especialista
- Observação
Qual a conduta na bradiarritmia estável?
- Observação, monitorização e avaliação do especialista
- Não há necessidade de ttmto imediato para elevação da FC
- Cogitar internação e tratamento se BAVT ou avançado
Qual a conduta na bradiarritmia instável?
- Monitorizar o paciente (MCC, OP, PNI)
- Oxigênio se Sat < 94%
- Acesso venoso e exames laboratoriais (fç renal, eletrólitos, troponina, dosagem de antiarrítmicos, perfil toxicológico, gasometria)
- Atropina 0,5mg IV a cada 3-5 minutos (dose máxima = 3mg). Se ineficaz:
- Marcapasso provisório transcutâneo (MP-TC - com sedação e analgesia) ou dopamina 2-10ug/min ou adrenalina 2-10ug/min
- Marcapasso transvenoso (chamar o cardio)
