Síndrome coronariana aguda Flashcards
Qual a definição de SCA?
Quadro clínico atribuído a redução ou bloqueio súbito do aporte sanguíneo ao miocárdio, que possui como sintoma clássico cardinal a dor precordial.
Quais os diagnósticos etiológicos possíveis na SCA?
- Angina instável: não eleva troponina e não há supraST - não há morte de tecido
- IAM sem SST: eleva troponina e não há supra ST
- IAM com SST: eleva troponina e há supra ST
Fisiopatologia básica em cada etiologia da SCA
- Obstrução parcial da luz do vaso por placa aterosclerótica ou placa instável + trombo: angina instável ou IAM sem supra. o que diferencia os dois é a ocorrência de necrose miocárdica, que fará elevação dos MNM
- Obstrução total da luz do vaso por placa instável que originou um trombo: IAM com supra. se a oclusão não for total, será IAMSSST
Quais os sintomas mais comuns de SCA?
- Dor precordial
- Dispneia
- Sudorese
- Náuseas e vômitos
- Palidez
- Síncope
Como é caracterizada a dor precordial típica anginosa (dor tipo A)?
- SEMPRE NA ANAMNESE PERGUNTAR O TIPO, LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃO DA DOR. interessante tb perguntar se o paciente já sentiu essa dor antes. se sim, perguntar o que desencadeia.
- Tipo: em aperto, pressão, peso ou desconforto
- Local; retroesternal
- Irradiação: MMSS, pescoço, mandíbula, epigástrio
- Duração: > 20 minutos
- Fatores de piora: mínimos esforços
- Fatores de melhora: repouso, nitrato
O que são e quais grupos podem apresentar equivalentes anginosos?
- São apresentações atípicas que podem equivaler a SCA
- Principais grupos: idosos, diabéticos, DRC e dialíticos, história de demência, doenças neurológicas ou psiquiátricas, mulheres
- Possíveis apresentações: dispneia, fadiga, desconforto epigástrico, náusea, vômito, sudorese, diaforese (transpiração excessiva)
Quais os diagnósticos diferenciais de SCA?
- Musculoesqueléticas: costocondrite, herpes zóster, dor muscular
- Cardíacas: pericardite, cardiopatia hipertrófica, estenose aórtica, dissecção aórtica
- Pulmonares: pneumonia, pneumotórax, TEP
- Outras: pancreatite. colecistite, psicogênica
Para predizer se a pessoa com dor torácica está com SCA, é preciso pesquisar os fatores de risco. Quais são estes?
- Tabagismo
- HAS
- DM
- Obesidade
- História familiar
- Sedentarismo
- Dislipidemia
- Idade (homem > 55 e mulher > 65)
Além da HDA, quais outros dados importantes a serem coletados na anamnese?
- Fatores de risco para DAC
- Comorbidades e medicações em uso
- Alergias medicamentosas
- Uso de medicamentos para disfunção erétil (risco de hipotensão grave se o nitrato for prescrito)
- História de asma ou broncoespasmo: contraindica o betabloq
- Cirurgia recente, história de sangramento, coagulopatia, plaquetopenia, doença estrutural no sistema nervoso central ou câncer ativo
O que fazer no exame físico?
- PA nos dois braços
- Palpação dos pulsos em MMSS e MMII
- Sinais de hipoperfusão (palidez, sudorese, cianose, extremidades frias, TEC prolongado, oligoanúria) - pode contraindicar algumas drogas
- Sopros, B3 ou B4
- Crepitação pulmonar, turgência jugular
Frequentemente, o exame físico é inexpressivo. Bom para avaliar diagnósticos diferenciais e complicações.
Qual o primeiro exame que deve ser realizado e em quanto tempo?
- O ECG precisa ser solicitado em até 2 minutos de admissão e precisa estar pronto para ser interpretado em até 10 minutos
Como IAMCSST é definido no ECG?
- Elevação do segmento ST >= 1mm em duas ou mais derivações contíguas, ou >= 2mm em V2-V3.
- Novo BRE - ondas R amplas e largas
Quais alterações eletrocardiográficas podem aparecer na angina instável ou IAMSSST?
- Depressão do segmento ST
- Inversão simétrica da onda T
- Elevação transitória do segmento ST
Como são obtidas as derivações direitas do ECG?
Inverter (?) v1 e v2 e rebater as demais derivações para o lado direito. é necessário fazer isso quando houver infarto de parede inferior
Quais os indícios de que houve acometimento da parede posterior do coração?
- Geralmente ocorre por oclusão da artéria circunflexa
- Infradesnivelamento ST nas derivações V1 a V3 (imagem espelho)
- Deve ser feitas as derivações V7 a V9, rebatendo V4, V5 e V6 para posterior
Topografia da lesão, artérias acometidas e derivações eletrocardiagráficas
- Parede anterior: ADA: V3, V4
- Parede septal: ADA: V1, V2
- Parede lateral: circunflexa: D1 e aVL (alta), V5 e V6 (baixa)
- Parede inferior: parte pela CD parte pela CE: D2, D3, aVF
- Parede dorsal: coronária direita: V7, V8, V9 (infra de V1-V4)
- IAM anterior extenso: lesão de tronco ou de mais de uma artéria: V1-V6 + D1 e aVL
- VD: CD: DI, DII, aVF, V3R e V4R
Obs: IAM ântero-septal = V1-V4; IAM de parede anterior = V1-V6
Quais os marcadores de necrose miocárdica e quando são importantes?
- Costumam ser mais importantes na SCASSST, porque o resultado irá mudar a conduta
- No IAM com supra, podem ser solicitadas para desenhar as curvas e seguimento
- Troponina: enzima exclusiva do coração, pico em 12h
- CK-MB: pico nas primeiras horas, presente tb no fígado, músculo liso
- Mioglobina: mt pouco específica, primeira a positivar
- LDH
- Uma amostra deve ser coletada à chegada e uma segunda após 1 hora ou após 3 horas, conforme o protocolo escolhido pelo hospital
- Outras situações que podem alterar MNM: cocaína, ICC, miocardite, endocardite, neoplasia, trauma, choque elétrico, TEP, sepse, AVC
Quais exames complementares devem ser solicitados?
- Hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal, coagulograma
- BNP
- RX de tórax
- Ecocardiograma: útil no diagnóstico diferencial, avaliação de instabilidade hemodinâmica…
A classificação Killip avalia a mortalidade nos primeiros 30 dias de um pct que sofreu IAM. Qual a estratificação?
- Killip I: sem B3 ou estertores - sem sinais de IC
- Killip II: dispneia e estertores pulmonares na metade inferior ou B3 - com sinais de IC
- Killip III: estertores em todo tórax - EAP
- Killip IV: hipotensão, extremidades frias, cianose, oligúria - choque cardiogênico
Complicações do IAM
- Ruptura de septo IV
- Ruptura do músculo papilar
- Ruptura da parede livre de VE (tamponamento pericárdico)
Qual a terapia imediata que deve ser instituída na SCA?
- Reperfusão coronariana
- Pode ser por intervenção percutânea ou trombólise
Considerações sobre a ICP
- Colocação de stent
- Terapia de escolha sempre que possível
- Tempo porta balão: < 90min ou < 120 se for feita transferência para o procedimento
- Qualquer delta T em choque cardiogênico ou contraindicação a fibrinolíticos
- Requer centro de hemodinâmica e retaguarda de cirurgia cardíaca
Considerações sobre a fibrinólise
- Feita na ausência de centro de hemodinâmica
- Tempo porta agulha: < 30 min da admissão
- Se tempo porta-balão > 90 min
- Se previsão de porta-balão > 120 min em situações de possível transferência
- A principal droga feita é o alteplase: 15mg EV em bolus, seguidos por 0,75 mg/kg em 30 minutos
Quais os critérios que os pacientes devem possuir para que se faça a reperfusão?
- Melhora da dor
- Estabilidade elétrica e hemodinâmica
- ECG após 60-90 minutos com redução do supra ST > 50% (não entendi mt bem esse)
- Se o paciente não obedecer um dos critérios, ele será reabordado em um outro momento
Qual o tratamento adjuvante para IAM sem e com supra ST?
- Morfina 2-4mg IV: se dor refratária
- O2: se SatO2 < 94%
- Nitratos SL: nitroglicerina e dinitrato de isossorbida
- AAS 200mg e clopidogrel 300mg (o dobro de clopidogrel se for fazer ICP)
- Beta-bloq
- Enoxaparina (24h dps se trombólise)
- Nas 1as 24h: iECA e estatinas (atorvastatina 80mg, rosuva 40mg)
Quais as contraindicações do nitrato e morfina?
- Hipotensão
- IAM de VD
- Uso de medicações para disfunção erétil
risco de hipotensão severa
Quais as contraindicações dos betabloqueadores?
- Hipoperfusão
- Bradiarritmias (BAV)
- Broncoespasmo
- IC descompensada (Killip 2)
Especificidades do IAM de VD
- Quadro clínico: hipotensão, TJP, pulmões limpos
- Pode ter parede inferior acometida
- ECO ajuda na avaliação
- Tratamento: reperfundir rapidamente (ICP), fazer volume com cristaloides, dobutamina caso mantenha a hipotensão
- Morfina e nitrato são cnotraindicados. betabloq deve ser evitado tb no primeiro momento.
Quais as contraindicações para antiagregação e anticoagulação?
- Alergias
- Sangramento recente
Se os sintomas na IAMCSST existirem a mais de 12h, o que fazer?
- Fazer apenas tratamento clínico
- ICP se a dor for refratária, IC ou choque cardiogênico.
