Emergências hipertensivas

Question 1

Quais os valores de PAS e PAD que geralmente são considerados crise hipertensiva?

Answer 1

• Alguns autores: PAD > 120
• Alguns autores: PAS >= 180
  Os níveis pressóricos possuem importância secundária, uma vez que pode haver lesão de órgão alvo com pressões mais baixas

Question 2

Qual a definição de emergência hipertensiva?

Exemplos

Answer 2

• Há lesão aguda de órgão-alvo
• Risco iminente de morte
• Necessidade de redução imediata da PA
• Anti-hipertensivos parenterais
• Encefalopatia hipertensiva, HSA, HIP, dissecção aórtica, EAP, SCA, crise de feocromocitoma, eclâmpsia

Question 3

Qual a definição de urgência hipertensiva?

Exemplos

Answer 3

• Risco potencial de LOA
• Não há risco eminente de morte
• O tratamento deve ser feito com drogas orais
• Angina estável ou instável, ICC, pré-eclâmpsia, aneurisma de aorta, glomerulonefrites agudas, AVCi, hipertensão acelerada maligna.

Question 4

Qual a definição de pseudocrise hipertensiva?

Answer 4

• Aumento acentuado da PA desencadeado por dor (cólicas, cefaleia, fibromialgia), desconforto (tontura, mal-estar), ansiedade, abandono do tratamento, ou uma mistura disso
• Devem receber sintomáticos, não anti-hipertensivos

Question 5

PA acentuadamente elevada sem lesão de órgão alvo - o que pode ser?

Answer 5

• HAS não controlada: pct assintomático, com tratamento irregular
• Pseudocrise hipertensiva: elevação secundária da PA

Question 6

O que deve se perguntar na anamnese diante de uma crise hipertensiva?

Answer 6

• Se o quadro for nitidamente emergencial, priorizar intervenção terapêutica em detrimento de uma história detalhada
• Duração e gravidade da hipertensão previamente existente
• Presença de LOA prévia (ICC, doença coronariana, IR, doença cerebrovascular)
• Uso de medicações anti-hipertensivas, grau de aderência ao tratamento e controle da PA
• Uso de simpatomiméticos ou drogas ilícitas
• Sintomas sugestivos de LOA: dor torácica, dorsalgia, lombalgia, sintomas neurológicos focais, cefaleia, convulsões, alteração do nível de consciência

Question 7

O que deve incluir o exame físico na crise hipertensiva?

Answer 7

• Aferir PA nos dois braços
• Aferir PA com o paciente deitado e em pé (se possível)
• Pulsos em MMSS e MMII
• Sinais de IC: taquipneia, estase jugular, crepitações pulmonares, B3, ictus desviado, hepatomegalia, edema de MMII
• Sinais de dissecção aórtica: pulsos assimétricos, PA divergente em ambos os braços, sopros cardíacos e abdominais, massas pulsáteis
• Exame neurológico: nível de consciência, orientação, irritação meníngea, campo visual, sinais focais, fundo de olho

Question 8

Após a história e exame físico, como o paciente pode ser classificado conforme as principais formas de apresentação?

Answer 8

• quadro neurológico agudo: AVCi, AVCh, encefalopatia hepática ou eclâmpsia, Eventualmente, dissecção aórtica
• quadro cardiovascular: SCA, EAP, dissecção aórtica

Question 9

Quais os exames complementares que devem ser solicitados?

Answer 9

• Gerais: hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia, urina tipo I, ECG, radiografia de tórax
• De acordo com a clínica:
• Marcadores de necrose miocárdica (troponinas, CKMB)
• Marcadores de hemólise (reticulóticos, haptoglobina, esquizócitos, bilirrubina indireta, LDH): HAS maligna
• Gasometria arterial: insuf resp
• TCC sem contraste
• Punção liquórica: suspeita de HSA e TC normal
• ECO transtorácico

Question 10

Em que se baseia o tratamento das emergências hipertensivas?

Answer 10

• Diminuir a PA de 20-25% nas primeiras horas (cuidado para não causar síndrome isquêmica)
• Nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina IV
• Realizar o tratamento específico para LOA vigente

Question 11

Propriedades do nitroprussiato (nipride)

Answer 11

• Vasodilatador arteriolar e venoso
• Muito potente e de ação rápida
• Administração em bomba de infusão
• Usar por até 48h
• Uso prolongado pode causar acúmulo de cianeto
• Fármaco fotossensível, usar equipo opaco

Question 12

Propriedades da nitroglicerina (tridil)

Answer 12

• Vasodilatador de rápida atividade
• Menos eficaz se comparado ao nipride
• Administrar em bomba de infusão
• Útil em SCA, por promover vasodilatação coronariana

Question 13

Propriedades da hidralazina e betabloq?

Answer 13

• Hidralazina IV: vasodilatador arterial, preferencial em gestantes (pré-eclâmpsia)
• Beta-bloqs: esmolol (meia-vida ultracurta e alto custo), metoprolol

Question 14

Como é feito o tratamento de urgências hipertensivas?

Answer 14

• Captopril VO ou SL
• Betabloq VO: metoprolol (arritmias)
• Clonidina

Question 15

Qual a definição de dissecção aórtica?

Answer 15

• Rompimento da túnica íntima da artéria, passando a fluir em uma “falsa luz de vaso”, entre a túnica íntima e a média

Question 16

Como é a classificação de Debakey da dissecção aórtica (menos usada)?

Answer 16

• Debakey I: acometimento de aorta ascendente e descendente
• Debakey II: acometimento da aorta apenas ascendente
• Debakey III: acometimento da aorta apenas descendente

DeBakey I e II devem receber tratamento cirúrgico.

Question 17

Como é a classificação de Stanford da dissecção aórtica (mais usada)?

Answer 17

• Stanford A: segmento ascendente, com ou sem descendente junto - tratamento cirúrgico
• Stanford B: acometimento somente do segmento descendente - tratamento conservador

Question 18

Quais os achados clínicos da dissecção aórtica?

Answer 18

• Dor torácica aguda lancinante
• Localização quase sempre anterior (retroesternal), podendo irradiar para o dorso ou abdome (stanford B)
• Sintomas adrenérgicos: palidez, sudorese intensa, taquicardia
• Síncope, sintomas neurológicos focais, sinais de isquemia em outros órgãos, IC, tamponamento cardíaco, paraplegia
• Paciente parece estar em choque, mas a PA é elevada
• Assimetria de PA em ambos os braços
• Sopro de regurgitação aórtica
• Sinais de tamponamento cardíaco e derrame pleural

Question 19

Quais exames complementares devem ser feitos na dissecção aórtica?

Answer 19

• Exames gerais: hemograma, eletrólitos, função renal, coagulograma, eas, enzimas cardíacas…
• ECG: sinais de HVE, eletro normal, supra ST
• RX de tórax: alargamento de mediastino, derrame pericárdico, pleural
• AngioTC de tórax ou eco transesofágico: após estabilização do paciente, fazzer imediatamente ECOTE e angioTC de tórax, para confirmar a dissecção

Question 20

Qual o tratamento clínico da dissecção aórtica?

Answer 20

• Suporte clínico: MOVE
• Betabloq: deixar FC < 60, se tolerado. Metoprolol IV em 3-5 minutos. se contraindicação, usar verapamil ou diltiazem IV
• Redução da PA com nitroprussiato de sódio: reduzir ao menor valor tolerado pelo paciente, se possível, deixar PAS próxima de 100-110.
• Morfina
• Avaliação do cirurgião vascular imediata. Stanford A e B clinicamente grave merecem cirurgia com colocação de prótese endovascular
• Obs: controle de duplo produto = reduzir PA e FC

Question 21

Qual a definição do EAP hipertensivo?

Answer 21

• Acúmulo anormal de líquido no interstício e alvéolos pulmonares
• Pode ser cardiogênico (arritmias, iam, icc, valvopatia) / não cardiogênico (pneumonia, sepse, SARA, trauma) / hipertensivo / não hipertensivo
• Geralmente ocorre por descompensação da IC, no caso estamos falando de uma hipertensivo cardiogênico

Question 22

Como é o quadro clínico do EAP?

Answer 22

• Dispneia
• Ansiedade
• Sudorese
• Má perfusão periférica, cianose
• Uso de musculatura acessória
• Taquicardia, hipertensão
• Tosse seca ou com expectoração rosácea
• Estertores finos difusos bilaterais

Question 23

Quais as medidas iniciais no EAP?

Answer 23

• Levar a sala de emergência
• MOV (monitorizar, oxigênio, acesso venoso e coleta de exames)
• Exame físico dirigido
• Na disponibilidade, fazer precocemente VNI
• Posicionar paciente sentado (90 graus), com membros pendentes

Question 24

Quais exames complementares podem ser úteis no EAP?

Answer 24

• ECG: isquemia, sobrecarga de câmaras, arritmias, bloqueios
• RX de tórax: sinais de congestão pulmonar, derrame pleural, condensações
• Oximetria de pulso
• Gasometria arterial
• Exames gerais; função renal, eletrólitos, hemograma, eas
• BNP (estresse hemodinâmico)

Question 25

Tratamento da EAP, além de medidas iniciais:

Answer 25

• VNI associada a:
• Furosemida (lasix): IV (promove venodilatação em 15 minutos), em bolus, 3 ampolas
• Morfina: 2 a 5mg IV, diminui pré-carga, FC, sensação de dispneia. reduz consumo de O2 pelo miocáardio.
• Nitroglicerina ou nitroprussiato: a nitroglicerina melhora os sintomas de EAP, alivia congestão pulmonar e melhora perfusão coronariana.
• Oxigênio: VNI precoce
• Posição: cabeceira elevada a 90 graus

Mnemônico LMNOP

Question 26

Características da VNI (CPAP)?

Answer 26

• Pressão positiva contínua
• Preferível por ser não invasiva e trazer menores riscos de complicação
• Benefícios: reduz congestão, melhorar troca gasosa, reduz pré e pós-carga, reduz trabalho respiratório
• Contraindicações: rebaixamento do sensório, agitação, recusa do paciente, instabilidade hemodinâmica, obstrução de VAS ou trauma de face, distensão abdominal, náusea, vômito, sangramento digestivo alto