Acidente vascular encefálico Flashcards
Qual a definição de AVE?
Déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior que 24h (ou menor, mas levando a morte).
Qual a distribuição aproximada entre AVCi e AVCh?
- AVCi: 80-85% dos casos
- AVCh: 15-20% dos casos, podendo ser por sangramento subaracnoide (HSA) ou intraparenquimatoso (HIP)
Quais são os fatores de risco para AVC?
- HAS
- DM
- Dislipidemias
- Tabagismo
- Sedentarismo
Quais os principais mecanismos do AVCi e AIT?
- Trombose de grandes vasos: obstrução por doença aterosclerótica, podendo ser in situ (no local da placa, comumente polígono) ou tromboembolismo de uma placa, com obstrução distal (pode causar vários AITs)
- Cardioembolismo: miocardiopatias, valvulopatias e arritmias, causando oclusão vascular súbita por embolia. FA é a principal causa
- Trombose de pequenas artérias: oclusão de uma artéria perfurante, ocorrendo mais em hipertensos e diabéticos. A cavitação formada é denominada lacuna
- Outros: arterites, trombofilias, dissecções arteriais cervicais
As causas embólicas (cardio ou atero) são as principais (45%), seguidas pelas trombóticas
Como diferenciar pela clínica um AVEi embólico de um trombótico?
- No AVEi embólicos, os sintomas surgem subitamente
- No AVEi trombótico (lacunar ou por placa de ateroma), os sintomas são em crescendo, se instalando em algumas horas - inicialmente há parestesia, depois perda de força na mão, avançando para punho, antebraço, até tomar todo MS.
Fisiopatologia do AVEi
- Forma-se uma região de infarto propriamente dito, onde o dano é irreversível, e outra região funcionalmente comprometida, mas estruturalmente viável, a zona de penumbra, que recebe baixo fluxo sanguíneo.
Qual a principal etiologia do AVEh intraparenquimatoso?
- HAS é a principal causa
- Artérias pequenas e arteríolas ficam com sua parede mais espiraladas, formando os aneurismas de Charcot-Bouchard - seu rompimento causa a HIP
- Principais locais: núcleos da base, ponte, cerebelo, substância branca dos diversos lobos cerebrais
- Outras causas: malformações vasculares, sangramento de tumores, drogas
- Idosos: angiopatia amiloide - hemorragia locar
Qual a principal etiologia do AVEh subaracnoide?
- Ruptura de aneurismas saculares intracranianos
- Bifurcações arteriais próximas ao polígono de Willis
- Aneurismas saculares podem ser congênitos (jovens)
- Também podem ocorrer devido a malformações arteriovenosas
Como diferenciar sintomas da HIP da HSA?
- HIP: sintomas súbitos
- HSA: sintomas em crescendo - pior dor de cabeça da vida
Quais os principais achados clínicos do AVCi?
- Depende da região cerebral comprometida, mas os principais são:
- Déficit motor ou sensitivo
- Desvio da comissura labial
- Cefaleia
- Convulsão - se for 1a vez, fala mais a favor de AVC
- Afasia
- Alterações visuais
- Alteração do equilíbrio, coordenação e marcha (cerebelo)
- Confusão mental
Quais os déficits neurológicos de acordo com o território vascular acometido?
- Artéria oftálmica: alteração visual monocular
- Cerebral média: decifit motor braquifacial, déficit sensitivo, afasia (hemisf dominante), negligência (hemisf n dominante)
- Cerebral anterior: déficit motor crural, déficit sensitivo, sinais de frontalização
- Artéria vertebral: náuseas, vômitos e tonturas, acometimento de NC baixos, alterações cerebelares
- Cerebral posterior: alteração do campo visual, rebaixamento do nível de consciência, déficit sensitivo
- Basilar: déficit motor (frequentemente bilateral), déficit sensitivo, rebaixamento do nível de consciência, alteração de nervos cranianos
Como é definido o AIT?
- Definição antiga: sinais e sintomas focais que regridem em até 24h (na maioria dos casos dura menos de 1h)
- Definição atual: neuroimagem deve descartar lesão isquêmica encefálica recente
Principais sintomas de HIP e HSA?
- HIP: déficit neurológico focal súbito, muitas vezes acompanhado de cefaleia, náuseas, vômitos, redução do nível de consciência e PA muito elevada. Convulsão principalmente em hemorragias lobares
- HSA: cefaleia súbita, intensa, holocraniana, náuseas, vômitos, tontura, irritação meníngea
O que deve ser feito na conduta inicial diante de um AVE?
- Anamnese: pesquisar fatores de risco
- Delta T: determinar qd começaram sintomas
- Exame físico
- NIHSS score
- Glicemia capilar: hipoglicemia pode causar déficit focal
- Avaliação das vias aéreas
- Monitorização cardíaca, oximetria
- Acesso venoso
- Laboratório básico
- TC de crânio sem contraste em até 20 MINUTOS
Quais exames laboratoriais devem ser colhidos?
- Hemograma
- Glicemia
- Ureia, creatinina
- Sódio, potássio, cálcio
- Coagulograma
- ECG
- RX tórax
Qual o principal objetivo da TC de crânio?
Diferenciar AVCi e AVCh.
Lembrar que a TCC nas primeiras horas é negativa em 30% dos casos de AVEi, permanecendo negativa nas primeiras 24h em até 50%.
HIP e HSA se apresentam como imagens hiperintensas agudamente.
Na suspeita de HSA, há indicação para punção liquórica quando TC normal.
Como é feita a escala de NIHSS?
- Avaliação da gravidade e acompanhamento da evolução do AVC
- Varia de 0-42 pontos
- Aplicar na admissão e a cada 6h até as primeiras 18h
- Quanto maior a pontuação, maior o déficit neurológico
- 0: sem AVC
- 1-4: AVC menor
- 5-15: AVC moderado
- 16-20: moderado a severo
- 21-42: grave
Como se caracteriza a RNM do AVEi?
- Evidências de lesões mais precoces
- Capta infartos lacunares < 2cm
- Avalia fossa posterior
- Difusão (DWI): visualiza área infartada
- Perfusão (PWI): visualiza área de penumbra
Quais os diagnósticos diferenciais de AVC?
- Crises epilépticas
- Alterações metabólicas: hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, hipóxia, encefalopatia hepática
- Enxaqueca
- Infecções sistêmicas
- Neoplasias
No protocolo do AVE, no que consiste o suporte clínico?
- UTI
- Evitar hipertermia
- Controlar o sódio
- Controlar a glicemia
- Ventilação: garantir permeabilidade das vias aéreas, com VM se necessário, O2 se Sat<95%
- Hidratação adequada
- Jejum oral nas primeiras 24h
No protocolo do AVE, no que consiste o controle da PA?
- A PA não deve ser tratada a não ser em situações extremas –> encefalopatia hipertensiva, IAM, ICC, insuficiência renal E
- AVCi se PAD > 120 ou PAS > 220
- Se a trombólise for feita, manter abaixo de 185x110
- Após trombólise, manter PA < 180x105
- Usar esmolol ou nitroprussioato
Quais os critérios de inclusão para trombólise intravenosa?
- Idade acima de 18 anos
- Diagnóstico clínico de AVCi
- Déficit neurológico de intensidade significativa
- Delta T menor que 4,5h
- Tomografia sem evidência de hemorragia
O que fazer se o paciente não for elegível para trombólise?
- AAS + estatinas (atorvastatina 40-80mg ou rosuvastatina 20-40mg)
- unidade fechada
Quais as contraindicações absolutas para trombólise, que majoritariamente trazem risco de transformação de isquêmico para hemorrágico?
- Anticoagulação oral e TAP > 15s/INR>1,7
- História/sinais de hepatopatia
- Uso de heparina nas últimas 48h e TTP prolongado
- Plaquetopenia
- Clínica sugestiva de HSA
- Nos últimos 3 meses: cirurgia em SNC, TCE grave ou AVEi
…
Quais as contraindicações relativas para trombólise?
- Sangramento do TGI nos últimos 21 dias
- Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
- IAM nos últimos 3 meses
- Pericardite pós-IAM
- Glicemia capilar < 50 ou > 400
- Convulsão no onset do quadro
Como deve ser feita a trombólise?
- Só o rTPA (alteplase) está no protocolo
- rTPA 0,9mg/kg (máxima de 90mg) em 60min, 10% em bolus em 1 minuto
- 24h após trombólise: AAS e heparina profilática
Quais as indicações para trombectomia (retirada cirúrgica do trombo)?
- Sintomas entre 6 e 16h
- Evidência de oclusão de grandes vasos em circulação anterior
- Preenchem critérios clínicos e radiológicos (NIHSS e ASPECTS)
- Pacientes elegíveis para para trombólise devem recebê-la, mesmo se a trombectomia mecânica for considerada.
Quais as complicações da trombólise?
- Transformação hemorrágica: se nihss começar a aumentar após o início do alteplase, interromper imediatamente a trombólise. Fazer outra TC.
- Angioedema
O que também deve ser feito no protocolo do AVEi?
- Prevenção de complicações
- Pesquisar causa do AVCi: eco transtorácico, holter, doppler cv, angioTC ou angioRM
Quais as complicações do AVEi?
- Neurológicas: edema cerebral e convulsões
- Não neurológicas: broncoaspiração, pneumonia, úlceras de decúbito, TVP, TEP
- Transformação hemorrágica
Qual a conduta diante do AIT?
- Investigar a causa e prevenir o AVE
- 30% evoluem com AVEi nos próximos 5 anos
- AAS 100mg diariamente
Qual o protocolo do AVEh IP?
- Suporte clínico: similar ao do AVEi (evitar hipertermia, controlar glicemia, sódio)
- Controlar PA com esmolol ou nitroprussioato: pacientes previamente hipertensos devem ter a PAM < 130 e PAS < 180. Controlar tb em casos de emergência hipertensiva
- Tratamento cirurgico se: hemorragia cerebelar > 3cm ou hemorragia lobar (principalmente se jovens)
- Prevenção de complicações
Qual o protocolo para HSA?
- Suporte clínico
- Tratamento das complicações neurológicas (ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia, convulsão)
- Tratamento do aneurisma roto
- Controlar PA
- Avaliação da neurocirurgia
- Prevenção de complicações
Se a cirurgia para HSA for indicada, qual o período indicado para fazer e quais as técnicas?
- Fazer antes do 3o dia ou depois do 14 dia, para menor risco de vasoespasmo
- Técnica coil (microcoils pra coagular o aneurisma
- Clipagem vascular
Como é feito o controle do ressangramento da HSA?
- Controle da PA: se o aneurisma for tratado cirurgicamente, manter PAS no máximo 200 com metoprolol ou esmolol e nitroprussiato de sódio. Se o aneurisma não estiver tratado, manter PAS entre 140 e 150 (mais que isso risco de sangrar menos que isso risco de vasoespasmo)
- Tratamento do aneurisma
- Reopuso absoluto
- Ressangramento é mais comum nas primeiras 24h
Como é feito o controle do vasoespasmo?
- Causa piora da cefaleia, rebaixamento do nível de consciência - risco entre 3o ao 14o dia
- Manter hipertensão induzida, hipervolemia, hemodiluição
- Uso de BCC oral: nimodipina (neuroprotetor)
Como é feito o controle da hidrocefalia e convulsões?
- Hidrocefalia: considerar derivação ventricular
- Convulsões: outros convulsivantes sem ser fenitoína
Lembrar: todo deficit neurológico agudo deve ser visto como um AVCi até que se prove o contrário
- Atendimento imediato: HGT, exames gerais, TCC urgente
- priorizar vias aéreas e circulação, intubação
orotraqueal, caso necessário. - Evitar aspiração, tratar hipoglicemia ou hiperglicemia, corrigir hipoxemia, evitar hipertermia, hiponatremia
- Sempre pensar em trombólise com alteplase (todos são trombolisáveis até que se prove o contrário)
- AVCH pode ser sugerido por um déficit neurológico agudo associado à cefaleia,
convulsão ou rebaixamento
do nível de consciência,
embora seja absolutamente
necessário um exame de neuroimagem (geralmente tomografia).
