Syndrome néphrotique et protéinurie

Question 1

Définition des protéinuries

Answer 1

• Albuminurie normale: < 30 mg/24h
• Micro-albuminurie: 30-300 mg/24h
• Albuminurie: > 300 mg/24h
• Protéinurie normale: 100-150 mg/24h
• Protéinurie pathologique : > 300 mg/24h
• Protéinurie clinique: > 500 mg/24h

Protéinurie pathologique

• = protéinurie des 24h > 150mg/j ou BU positive (> 300mg/L)
• Si prédominance de protéines de faible PM (- de 60 kDa)= défaut de réabsorption tubulaire → NTI
• Si prédominance de protéines de fort PM (Albumine / Ig) = défaut de filtration → NG

Question 2

Etiologies des protéinuries

Answer 2

Protéinuries transitoires : Pu orthostatique, infection de l’appareil urinaire, Pu d’effort, Pu sur poussée de fièvre, Pu sur poussée d’IC (IVD), Pu sur Polyglobulie.

Protéinuries permanentes

• Dysfonction glomérulaire = NG
  
  • Pu > 2g/j (+ 50% d’albumine) +/- hématurie +/- HTA, OMI, IRA
  • Etiologies :
    
    • SN = SNI de l’enfant / GNEM I ou II / ND, etc
    • SNA = GN post-SGA
    • GNRP : type I / II / III
    • HMR : maladie de Berger
• Dysfonction tubulaire = NTI
  
  • Pu < 1g/j = < de 50% d’albumine, PAS d’hématurie, PAS d’HTA (ou tardive), +/- IRC
  • Etiologies: NTI chroniques
    
    • Hydronéphrose chronique
    • Iatrogène: AINS / au lithium
    • Héréditaires: sd de Fanconi (Anomalie du TCP)
• Par atteinte vasculaire bénigne
  
  • Pu < 1g/j avec parfois une microalbuminurie
  • PAS d’hématurie, HTA chronique, IRC
• Protéinurie de surcharge
  
  • Pu < 1g/j = (β2-microglobuline)
  • Etiologies: (!! idem celles de NTA: rechercher une IRA)
    
    • Myélome=protéinurie de Bence Jonce (évoquer systématiquement si > 50ans)
    • Rhabdomyolyse (myoglobinurie)
    • Hémolyse aiguë (hémoglobinurie)
    • Pancréatite aiguë (amylasurie)

Question 3

Bilan étiologique à faire devant une Pu

Answer 3

• BU dépiste
• Pu des 24h mais sinon calcul du rapport protéinurie/créatinémie (g/mmol) si x 10 permet estimation/24h ==> Ne marche pas si dénutrition / anabolisme / catabolisme …
• Bilan étiologique :
  
  • Pu des 1ères urines du matin pour recherche Pu orthostatique (jeune grand)
  • Dosage radio-immunologique : Albumine ? Microalb ? (Marqueur de FDRCV)
  • EPU : étude qualitative
    
    • NG : Pu > 2g/24h ++ (Albumine > globulines (ou > 50%) +/- hématurie associée
      
      • Selective si [Alb]u> 80% / non sélective si < 80% (= SdG)
      • NG non proliférative (LGM, HSF, GEM, amylose, glomérulosclérose diabétique) : pas d’hématurie ou hématurie microscopique
      • NG proliférative (prolifération endocapillaire : S. néphritique / prolifération extra-capillaire : GNRP) : hématurie souvent macroscopique ++
    • NTI (Pu < 2g/24h ++) : (Globulines > albumine (ou < 50%)) → néphropathie tubulaire
      
      • Diagnostic de certitude = β2-microglobinurie + lysozymurie (signe une tubulopathie proximale)
    • Pu de surcharge : Myélome = chaînes légères d’Ig, Rhabdomyolyse, Hémolyse
  • Echographie rénale et des voies urinaires +/- ASP : Recherche obstruction
  • PBR : ++ si NG sauf (Enfant, Diabète, Suspicion d’amylose, médoc évident (AINS et lithium), NG héréditaire déjà diagnostiquée)

Question 4

Définition et physiopathologie du SN

Answer 4

SN = protéinurie > 3g/24h + albuminémie < 30g/L(N=45g/L) + protidémie < 60g/L (N=60g/L)

• SN « pur » : pas d’hématurie / pas d’HTA / pas d’IR organique
• SN « impur » : hématurie (micro +++) et/ou HTA et/ou IR organique

Physiopathologie :

• Glomérules = imperméables aux protéines de PM > 60 kDa (dont l’albumine)
• Pu du SN Prot de haut PM (Albumine) => OMI
• Pu + Albuminurie :
  
  • fonctionnelle: perte de charges (-) dans la MBG : syndrome néphrotique idiopathique
  • organique: toutes les autres NG (anomalies de structure de la MBG, anomalies des cellules glomérulaires, dépôts dans les glomérules)
• Gravité: évaluée par la sélectivité :
  
  • Si protéinurie sélective (> 80% d’albumine) = SNI ou NG modérée
  • Si protéinurie non sélective (= albumine + protéines de PM > 60 kDa) = NG sévères
• Oedèmes
  
  • cf si hypoprotidémie → P° oncotique intravasculaire ↓ donc fuite d’eau vers l’interstitium = oedèmes
  • d’où hypovolémie efficace → SRAA = rétention hydrosodée = cercle vicieux

Question 5

Etiologies des SN

Answer 5

• SN de l’enfant = idiopathique +++ (SNI ou « SN primitif ») : 3 types histologiques
  
  • Lésions glomérulaires minimes (LGM): (80%) bon pronostic: corticosensible
  • Hyalinose segmentaire et focale (HSF): (10%): corticorésistant / IRC: 35% des cas
  • Prolifération mésangiale diffuse (PMD): (10%): corticoSe et pronostic intermédiaires
• SN de l’adulte
  
  • Néphropathies glomérulaires primitives (60% des cas)
    
    • GEM => SN pur ou impur
    • LGM (SN pur) ou HSF(SN pur ou impur)
    • GNMP : < 2% => SN impur
    • Rarement, la néphropathie à dépôts diffus d’IgA peut donner un SN
  • Néphropathies glomérulaires secondaires (40% des cas)
    
    • Diabète +++ : 20% => SN impur
    • Amylose (AL ou AA): 5% => SN pur ou impur
    • Lupus érythémateux disséminé (LED): 5%
    • 10% = formes secondaires de :
      
      • GEM: cancer / lupus / iatrogène (AINS) / infectieux (VHB)
      • LGM: lymphome / AINS / Lithium (Pas d’hématurie dans la LGM !)
      • HSF: drépanocytose / VIH
      • GNMP: VIH / sepsis

Question 6

Bilan étiologique à faire devant un SN

Answer 6

1. Pu des 24h avec dosage pondéral + EPU : confirme le diagnostic de SN
2. Déterminer si SN est pur ou impur
   
   • IRA organique: [iono-urée-créatinine] sanguin + urinaire
   • Hématurie micro: ECBU ou sédiment urinaire: cylindres hématiques = hématurie glomérulaire
3. Rechercher un facteur déclenchant et signes extra-rénaux évoquant une maladie générale : ECBU, Echo rénale, CRP, Hc, GàJ, HBA1c, Exploration du complément: C3, C4 et CH50, Facteur anti-nucléaire (FAN) / anti-DNA natif (LED), Si >50 ans,IEP sang et urines (amylose-myélome), Cryoglobulinémie (GNRP de type II), Sérologies VHB, VHC, VIH (GEM II ou GMP sur cryo), ANCA et Ac anti-MBG seulement en 2nde intention, Bilan pré PBR : NFS, plq, TP, TCA, Fg, temps de saignement, Groupe, RAI, ECBU, PA contrôlée
4. Pour évaluation du retentissement / complications
   
   • Hémostase: TP / D-dimères / fibrinogène / AT.III / facteurs de la coagulation o Infectieux: NFS-CRP / ECBU / radio thorax
   • Dyslipidémie: EAL avec [CT / LDL / HDL / TG] ↑ choles et TG
   • Complément: exploration C3 – C4 – CH50 (enfant ++)
   • Hémato: NFS (hémoconcentration) / EPP (hyper-α2)

Question 7

Complications du SN

Answer 7

• Complications aiguës :
  
  • IRA
  • MTEV : Fuite d’AT3 (ATC naturel) : Discuter AVK si Alb < 20
  • Penser thrombose de v. rénale si douleur lombaire + hématurie
  • Infections : Fuite Ig et des prot du complément
  • Surdosage médicamenteux : Augmentation de la fraction libre des médoc (AVK, AINS, statines…)
• Complications chroniques
  
  • IRC : infl. glomérulaire + albumine néphrotox + HTA
    
    • → Ttt néphroprotecteur (objectif : PA<130-80 et Protéinurie <0,5g/j) : IEC: (vasoD a. eff + ↓PA = ↓ protéinurie = néphroprotection) ou ARA2 si intolérance aux IEC ou néphropathie du diabète de type II
  • Hyperlipidémie, Hypercholestérolémie => ↑ production par le Foie des lipoprotéines (VLDL et LDL) et ↓ élimination
  • HTA
  • Dénutrition

Question 8

Traitement des SN

Answer 8

• OMI :
  
  • Restriction sodée < 2g/j
  • Diurétiques : furosémide (Lasilix®) PO ou IVSE 40 à 250mg/j /
  • Perfusion d’albumine
• Ttt curatif = corticothérapie
  
  • SN idiopathique présomptif (SN pur typique) = corticothérapie
  • Ttt d’attaque: prednisone 1mg/kg/j PO pendant 12 à 16 semaines
  • Ttt d’entretien: décroissance sur 3M (rémission complète) ou 6M (partielle)
  • Autres étiologies de SN = Ttt de la NG
• Prévention des complications
  
  • MTEV, discuter AVK si Alb < 20g/L
  • Ttt néphroprotecteur
  • Régime avec cholestérol < 300mg/j et limiter les AG saturés