Lithiase urinaire

Question 1

Points important du bilan des lithiases urinaires

Answer 1

• Différents types de lithiases : Calcique, urique, cystinique (tubulopathie génétique), struvite (IU par germe uréase (-)), médocs (Crixivan®)
• Distinguer selon SdG : Fièvre / Anurie / Hyperalgique (Disparition brutale => Rupture fornix)
  
  • CN simple = couple ASP/écho ou Scanner sans injection (en 48h) possible en ambulatoire
  • CN compliquée = Scanner sans IV
• Bilan standard obligatoire : SIB, pyelo, IRA + ECBU si BU +
• Pour diagnostic étiologique :
  
  • Uroscanner : Indispensable avant tout geste urologique invasif
  • Bilan métabolique à 1 mois =>
    
    • Bilan sur urines de 24h : créatinine, volume total, calcium, sodium, urée, urates
    • Bilan sur urines du matin (à jeun) : pH, densité, BU, cristallurie
  • Analyse spectophotométrique infra-rouge des calculs

Question 2

Principe du traitement des lithiases urinaires

Answer 2

• Hospitalisation si SdG sinon ambulatoire (imagerie sous 48h en ambulatoire)
• AINS (Bloque COX impliqué dans cascade inflammatoire : ↓ œdème et péristaltisme de l’uretère  vasoC a. afférente = ↓ DFG = ↓ tension des cavités pyélocalicielles) : kétoprofène 100mg en IV / puis PO au décours 7J maximum
• Antalgique : Paracétamol 1g en IV en 1ère intention +/- niveau II (Ixprim®), Titration IV de morphine que si douleur d’emblée importante (en association avec les AINS) ou echec des AINS
• Anti-spasmodiques : pas de recos particulière Phloroglucinol IV puis PO
• Si douleur persiste 4-6h = CN hyperalgique
• Si complication :
  
  • Dérivation des urines Sonde JJ interne ou néphrostomie
  • Si pyélo : Antibiothérapie Double par C3G + aminoside IV
• Traitement à long terme : Expulsion du calcul peut être spontanée : 90% si < 4mm / quasi nulle > 8mm
• Ttt médical de fond la maladie lithiasique
• Indication à une prise en charge spécialisée
• Maladie lithiasique active avec bilan de 1ère intention négatif
• Néphrocalcinose ou insuffisance rénale
• Découverte d’un diabète ou d’un syndrome métabolique méconnu
• Hypercalcémie
• Ostéoporose ou fractures pathologiques
• Persistance d’une hypercalciurie sous régime sodé < 8g/j
• Mesure générales : Diurèse > 2L/J, Ca (entre 800mg et 1g/j), en sel (<9g/j), en protéine animale (<1.2g/kg/j), limiter prises d’oxalate (chocolat, fruits secs, thé …), les boissons sucrées et sodas (fructose …)
  
  • Calculs uriques : alcalinisation des urines (eau de Vichy) + régime pauvre en fructose et purines
  • Calculs struvites : suppression des boissons alcalines, acidification des urines
  • Calculs de cystine : alcalinisation des urines (> urique +++) + diurèse (> 3L/j)
• Ttt médicamenteux : réservés à des cas particuliers
  
  • Allopurinol : lithiase urique par hyperuricémie
  • Antibiothérapie adaptée en cas de calculs struvites
  • Diurétiques thiazidiques en cas d’hypercalciurie persistante
  • Surveillance : trimestrielle puis annuelle passé la 1ère année
• Ttt médical de fond la maladie lithiasique
  
  • Lithotritie extracorporelle (LEC) : < 2cm et radio opaque
  • Urétéroscopie (rigide et souple) : Si résistant à la LEC
  • Néphrolithotomie percutanée : Calculs > 2cm, Calculs coralliformes, Calculs complexes du rein