Incontinence urinaire

Question 1

Physiologie et physiopathologie de l’incontinence urinaire

Answer 1

Pour rappel : Début envie d’uriner (B1) = 150 mL, Envie maximale d’uriner (B2) = 300 mL chez F / 500 chez H

Physiologie : centre nerveux

• Centre spinal sympathique T10 – L2 : Responsable de la continence, Via nerf hypogastriques entrainant inhibition du détrusor (β) + contraction du sphincter lisse (α)
• Centre spinal parasympathique S2-S4 : Responsable de la miction, Via nerfs pelviens entrainant contraction du détrusor + relâchement sphincter lisse
• Centre somatique S3-S4 : Contrôle le sphincter strié et les muscles du plancher pelvien via le nerf honteux

Physiopathologie: 3 mécanismes possibles

• Hypermobilité urétrale (= cervicocystoptose)
  
  • Principal mécanisme de continence chez la femme = écrasement de l’urètre
  • Si relâchement du plancher pelvien → hypermobilité de l’urètre = fuites → responsable d’une incontinence urinaire à l’effort
• Insuffisance sphinctérienne
  
  • Dysfonction du sphincter strié / le plus souvent idiopathique
  • Parfois secondaire
    
    • à un traumatisme: ATCD de chirurgie
    • à une pathologie neurologique: SEP (F) / M. de Parkinson (H)
  • → responsable d’une incontinence urinaire au repos ou à l’effort
• Hyperactivité détrusorienne
  
  • Instabilité du détrusor: contractions anarchiques non contrôlée par SNA
  • Elle peut être
    
    • primaire: syndrome d’instabilité vésicale: désadaptation / chez la petite fille ++
    • secondaire: infections urinaires / tumeur vésicale/ corps étranger, etc.
  • → responsable d’une incontinence urinaire par impériosité

Question 2

Quel bilan clinique et paraclinique pour les incontinences urinaires ?

Answer 2

Cliniquement il faut :

• Classer le type d’IU : effort ? urgenturie ? mixte ?
• Toute urgenturie doit faire rechercher des causes locales d’irritation vésicale : cystite, cancer de la vessie, calcul
• Se méfier d’une pathologie neurologique chez une patiente présentant des urgenturies avec des signes neurologiques
• Eliminer ce qui n ‘est pas une vrai IU : Fistule / regorgement
• Le retentissement sur la qualité de vie est crucial

ECC : Guidé par la clinique :

• ECBU : IU par impériosité ou mixte
• BUD : Pas obligatoire si IU d’effort, sauf si chirurgie envisagée, IU complexe
• Echo de l’appareil urinaire : RPM et recherche d’une bandelette sous uretral compliquée,
• Cystographie a discuter si incohérence clinique et BUD
• Urétro cystoscopie et cytologie urinaire si suspicion tumorale

Question 3

Etiologies des incontinences urinaires

Answer 3

IU d’effort : Perte d’urine à l’effort ou à la contraction abdominale, Ø sensation de besoin, 70-80% des cas

• Mécanisme: hypermobilité urétrale (70%) et/ou insuffisance sphinctérienne (30%)
• Etiologies :
  
  • Trauma : Accouchement difficile, neuropathie d’étirement, chir gynéco
  • Troubles trophique : carence hormonal => atrophie vulvo vaginale
  • Efforts de poussées abdo répété : Constipation, toux chronique, port de charge lourde

IU par impériosité / urgenturie : 50% des IU de la femme

• Mécanisme: instabilité détrusorienne: centrale (neuro) ou périphérique (irratation)
• En dehors de effort, sans ou avec facteur déclenchant
• Etiologie :
  
  • Uro : Irritabilité vésicale (cystite radique,infectieuse, chimique, vésicale)
  • Obstracle sous vésical (sténose urétrale et compression extrinseque)
  • Iatrogénie : anticholinergique et opioides ou alfa bloquant, neuro, pyschogene

IU mixte : IU d’effort + impériosité : 30% des IU chez la femme

Question 4

Traitement des incontinences urinaires

Answer 4

1. IU par impériosités = Ttt médicamenteux
   
   • Anti-cholinergique: oxybutinine (Ditropan®)
   • Indication: incontinence par impériosité sur hyperactivité détrusorienne
   • Action: inhibition du système parasympathique responsable de la contraction
   • ES: sécheresse des muqueuses ++ / constipation / confusion / GFA..: ↑ progressive !
   • Autres: α-stimulants si insuffisance sphinctérienne, oestrogène si atrophie vaginale, etc.
2. IU d’effort = Ttt chirurgical
   
   1. Pose de bandelette de soutènement
      
      • Indication: incontinence d’effort par hypermobilité urétrale (cervicocystoptose)
      • Modalités: bandelette autour de l’urètre remplaçant le plancher pelvien
   2. Pose de sphincter artificiel
      
      • Indication: incontinence sévère par insuffisance sphinctérienne
      • Modalités: ballon entourant l’urètre qu’on dégonfle manuellement pour uriner