Néphropathie glomérulaire

Question 1

Quelle démarche diagnostic tenir devant une suspicion de NG ?

Answer 1

1. Diagnostic positif: syndrome glomérulaire (2×3)
   
   • Signes rénaux : OMI, HTA
   • Signes extra-rénaux (à rechercher systématiquement)
   • Pu : > 300mg/24h, Albumine >> Globuline +/- hématurie
   • Hématu : Macro sans caillot ou micro (cylindres hématiques et/ou déformation des hématies)
   • IR organique
2. Diagnostic syndromique : cf tableau
3. Diagnostic histologique
4. Examen complémentaire = PBR
   
   1. Sauf : ND avec avec tous les critères (RD + Pas d’hématurie), suspicion d’amylose, médocs…
   2. Histo (MO): recherche prolifération cellulaire + Immunologie = immuno-fluorescence (IF): recherche de dépôts d’Ac
5. Diagnostic étiologique : selon le mode de révélation syndromique
   
   1. SN : Primaire = GEM I (40%) / SNI (20%) (HSF > LGM), Secondaire = diabète (20%) / amylose (5-10%) / LED (5%) (Ac anti-nucléaires (AAN) et anti-DNA natif)
   2. HMR : Néphropathie à IgA (Maladie de Berger) +++
   3. Type I (dépôts linéaires d’Ac anti- MBG) : Syndrome de Goodpasture (Ac anti-MBG)
   4. Type II (dépôts granuleux de complexes immuns : Ig et cmplt) : prolifération endo-capillaire associée
      
      1. Ig A : Berger, PR Dosage pondérale des Ig
      2. Ig G, Ig M, cmplt : Lupus, GNMP, Cryoglobulinémie
   5. Type III (croissants en MO mais pas de dépôts en IF) = GN pauci-immune dans le cadre de vascularites à ANCA : Wegener, PAM, Churg & Strauss (ANCA: Ac anti-cytoplasme des PNN)
   6. SNA : GNA post-streptococcique

Question 2

Caractéristique des NG à la PBR

Answer 2

Question 3

Néphropathie à Lésions glomérulaires minimes (LGM)

Answer 3

• Caractéristique :
  
  • SN = protéinurie > 3g/24h (> 50mg/kg) et hypoalbuminémie< 30g/L
  • SN pur +++ : [pas d’hématurie / pas d’HTA / pas d’IR organique]
  • Protéinurie sélective: albumine >80%
  • Bilan biologique et immunologique: normal
  • PBR
  • LGM toujours primitive chez l’enfant mais peut être secondaire chez l’adulte
• Etiologies médicamenteuses:
  
  • AINS et Interféron (Rifampicine et Lithium exceptionnel)
  • Etiologies hémotologiques: Maladie de Hodgkin (rarement lymphome non hodgkinien)
• Traitement :
  
  • Ttt d’attaque: prednisone 1mg/kg/j PO pendant 12 à 16 semaines
  • Ttt d’entretien: décroissance sur 3M (rémission complète) ou 6M (partielle)
  • Corticorésistance = non-réponse aux cortico > 12S (20% des cas)

Question 4

SN idiopathique par hyalinose segmentaire et focale (HSF)

Answer 4

• ​Caractéristique :
  
  • SN : Parfois absent, souvent impur et Pu non selective
  • PBR : « podocytose », Dépôts hyalins = synéchies segmentaires et focales, IF : Dépôts peu importants d’IgM et de C3 dans lésions segmentaire (ou négatif)
• Etiologies :
  
  • ​HSF primitive = idiopathique: de loin la plus fréquente
  • HSF secondaire :
    
    • Réduction néphronique: agénésie rénale ++ / hypoplasie rénale segmentaire / néphrectomie …
    • Post-inflammation: LGM, diabétique, vacularites
    • Néphropathies tubulo-interstitielles: reflux vésico-urétéral
    • Autres : VIH, drépanocytose, conso d’héroïne, obésité
• TT : CTC 1mg/kg/j pendant au moins 16S puis 3M à 6M

Question 5

Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM)

Answer 5

• Caractéristiques :
  
  • SN : souvent impur (hématurie micro + HTA)
  • Oedèmes d’installation progressive (≠ SNI à LGM ou HSF I)
  • PBR :
    
    • MO: pas de prolifération cellulaire / MBG épaissie et spiculée sur le versant externe
    • IF: dépôts d’IgG et de C3 / atteinte diffuse
• Etiologies :
  
  • GEM idiopathique : Elimination => Ac circulants anti-PLA2-R
  • GEM secondaire :
    
    • Cancers solides (ADK : poumon, sein, CCR, mélanome, prostate)
    • Infections: VHB / VHC / syphilis / lèpre / filariose / plasmodium malariae
    • Inflammation: lupus / sarcoïdose / drépanocytose ( AAN +/- Ac anti-DNA / complément)
    • Iatrogénique: AINS, sels d’or / D-pénicillamine
• TT : Rémission spontanée dans 25% des cas (On envisage un TT si > 6 mois)

Question 6

GN primitive à dépôt mésangiaux d’IgA (maladie de Berger)

Answer 6

• Tous les sd glomérulaires possibles, mais tableau dominé par hématurie (donc Berger = pas QUE HMR)
• PBR :
  
  • MO: hypertrophie de la matrice mésangiale +/- prolifération mésangiale endocapillaire
  • IF: dépôts mésangiaux granuleux diffus d’IgA et de C3 (dans tous les glomérules)
• Diagnostic différentiels :
  
  • devant dépôts d’IgA: purpura rhumatoïde (enfant) / cirrhose (adulte)
  • devant hématurie récidivante: syndrome d’Alport (maladie liée à l’X)
  • NG à dépôts diffus d’IgA secondaires: Cirrhose, SpA, psoriasis, Entérocolite chronique: maladie de Crohn, maladie coeliaque
• Pronostic très variable, progression lente; 20ans après le diagnostic:

Question 7

GNRP de type I: vascularites avec Ac anti-MBG

Answer 7

• NG des Ac anti-MBG = GNRP isolée = GNRP par Ac anti-MBG mais isolée: pas d’HIA
• Syndrome de Goodpasture
  
  • = Ac anti-MBG le long de la MBG et de la memb des alvéoles => NG + HIA
  • Bilan immuno sanguin = Ac anti-MBG circulants
  • PBR :
    
    • Histo : sérum anti-fibrinogène/prolifération extra-capillaire, croissants épithéliaux
    • IF: dépôts linéaires d’IgG le long des MBG dans 100% des cas
  • Ttt étiologique :
    
    • CTC : 15mg/kg/j en IV pdt 3J puis 1mg/kg/j pdt 6-8S
    • Echanges plasmatiques: 1x/j pdt 15j (élimine l’auto-Ac anti-MBG)
    • Endoxan: PO pendant 3M

Question 8

GNRP de type II = « GN secondaires »

Answer 8

PBR :

• MO: histologie: prolifération extra-capillaire / présence de croissants / nécrose
• IF: dépôts immuns: dépôts granulaires d’Ig +/- complément selon l’étiologie:
  
  • Purpura Rhumatoide = IgA + C3
  • LED=IgG,IgM,IgA+C3+C1q
  • Cryoglobulinémie mixte = IgG + IgM + C3
  • Endocardite = IgM + C3

Question 9

GNRP de type III: vascularites pauci-immunes (par ANCA)

Answer 9

PBR :

• MO: prolifération extra-capillaire / vascularite nécrosante
• IF: pas de dépôt glomérulaire (≠ des autres GNRP)
• Signes spécifiques: granulomes à cellules géantes dans Wegener et C&S
• Polyangéite microscopique (PAM) : 80% de p-ANCA (anti-MPO), pas de granulome
  
  • Clinique: GNRP isolée +/- HIA et/ou douleurs abdominales / angor
  • Paraclinique: p-ANCA / PBR = pas de granulome
• Granulomatose avec micropolyangéite (GPA) : 60% de c-ANCA (anti-PR3), avec granulomes (poumons, sinus)
  
  • Clinique: GNRP avec atteinte ORL (sinusite / épistaxis) / HIA / uvéite
  • Paraclinique: c-ANCA / PBR = granulome
• Syndrome de Churg& Strauss : p-ANCA(anti-MPO), granulomatose associée
  
  • Clinique: GNRP avec asthme / neuropathie / hyperéosinophilie +++
  • Paraclinique: p-ANCA/ PBR = granulome

Traitement

• Ttt d’attaque: CTC forte dose + Endoxan +/- échanges plasmatiques
• Ttt d’entretien (rechutes fréquentes): immunosuppresseurs (Azathioprine)

Question 10

Bilan systématique en urgence devant toute GNRP

Answer 10

• Pour diagnostic positif: en 1ère intention
  
  • Créatinine : IR rapidement progressive [créatinine] x2 en < 3 mois
  • EPU / Pu/24h : (< 3g/L)
  • ECBU avec sédiment urinaire : hématurie > 10^5/mL => Si pas d’hématurie : ce n’est pas une GNRP !
• Pour diagnostic étiologique:
  
  • Bilan immunologique sanguin : = urgence
    
    • GNRP Type I = Ac anti-MBG / complément (C3-C4-CH50)
    • GNRP Type II = cryoglobulines / AAN / hémocultures
    • GNRP Type III=ANCA(p etc)
  • PBR : EN URGENCE
    
    • MO : prolifération extra-capillaire = croissants épithéliaux, vascularite nécrosante / recherche de granulome (W et C&S)
    • IF = sérum anti-fibrinogène (nécrose fibrinoïde) diagnostic étiologique: Acanti-IgA / IgG / complément, etc.
• Pour recherche de complications
  
  • Rx recherche HIA
  • Echo rénale : Recherche obstruction

Question 11

Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique

Answer 11

• Recherche infection à Strepto A < 3 S non traitée par ATB
• Souvent révélé par SNA
• SN impur : oedèmes + HTA + hématurie
• ECC
  
  • Pu abondante, non sélective (Alb<80%), pas d’hypoalbuminémie
  • Hématurie: micro +++ ou macro +
  • IRA spontanément régressive en < 48H
  • Sérologie: ASLO / inconstants si infection cutanée
  • Hypocomplémentémie (baisse du C3 et du C4)
  • PBR :
    
    • MO: prolifération endo-capillaire de cellules endothéliales et mésangiales +/- « humps » (dépôts sur MBG externe = prolifération extra-capillaire associée dans les formes sévères)
    • IF: aspect en « ciel étoilé » : dépôts de granuleux C3