Sydäninfarktin ja sydämen vajaatoiminnan laboratoriodiagnostiikka Flashcards
STEMI
Sydäninfarkti ST-nousulla
* EKG:ssa ST-nousu
* Merkkiaineen pitoisuus +++
NSTEMI
Sydäninfarkti ilman ST-nousua
* EKG:ssa ei ST-nousua
* Merkkiaineen pitoisuus +
UAP
Epästabiili angina pectoris
* Ei sydänlihassoluvauriota = ei merkkiaineen
nousua
* Tukos osittainen tai liukenee nopeasti itsestään
Sepelvaltimotautikohtauksen laboratoriotutkimukset
Troponiini I tai T
* ESC/ACC/AHA/Käypä hoito: troponiini ensisijainen merkkiaine
* Troponiinit herkimmät ja spesifisimmät
* Yksi merkkiaine riittää!
CK-MBm
* Ei ole yhtä sydänspesifinen kuin troponiinit
* Käytetään lähinnä sydänleikkausten jälkeen
Huom! Myoglobiinia käytetään nykyisin vain lihastautien diagnostiikassa, ei enää sydänmerkkiaineena.
Sydänlihasvaurioon viittaava merkkiainepäästö
Troponiini
* Troponiinin pitoisuus ylittää viitealueen ylärajan
* Peräkkäisissä näytteissä todetaan troponiinipitoisuuden muutos (nousu tai lasku, mikä viittaa akuuttiin sydänlihasvaurioon)
Troponiinit
- Lihassolun supistumista säätelevän kompleksin osia
- Pieni määrä vapaana sytoplasmassa (6-8% TnT, 2-4% TnI)
- Sydänperäisten TnI:n ja TnT:n aminohapposekvenssi eri kuin luurankolihaksen troponiinien
- Määritetään spesifisten vasta-aineiden avulla → mitattavat troponiinit sydänperäisiä!
- Vapautuminen verenkiertoon: sydäninfarktissa nekroosi, muissa tilanteissa esim. apoptoosi tai solukalvon läpäisevyyden muutokset
- Huom! Tn on spesifinen sydänlihassoluvauriolle, mutta ei sydäninfarktille (muissakin sairauksissa voi olla sydänlihassoluvauriota, Tn dynamiikasta riippuen akuutti tai krooninen vaurio)
- Etuna sydänspesifisyys ja laaja aikaikkuna
- Troponiinipitoisuus kohoaa 2-4 h sisällä
lihassolujen tuhosta. Tn tasot pysyvät koholla 1-2
viikkoon asti (TnI 4-7 vrk, TnT 7-14 vrk) - Huippupitoisuus 1-3 vrk kohdalla
- Suurentunut pitoisuus (vähintään 1 tulos yli
99% viiterajan) + pitoisuuden nousu tai lasku
viittaa infarktiin - High sensitive menetelmillä terveilläkin mitattavissa hyvin matalia troponiinipitoisuuksia (käytetty Suomessa 2010-2011 lähtien)
TnI/TnT indikaatio
Sydänlihasvaurion merkkiaine akuutin sydäninfarktin yhteydessä
Hs troponiinit
- Edut: Infarktin toteaminen aiemmin, infarktin nopeampi poissulku, aiemmin ja varmemmin positiivinen NSTEMI-potilailla kuin vanha menetelmä
- Haitat: aiempaa enemmän ns. epäspesifisten syiden vuoksi koholla olevia pitoisuuksia (= muu syy nousulle kuin
iskemia/ infarkti) - Esim. valikoimattomassa päivystysaineistossa
1/8 potilaalla Tn koholla → kohdennettu testaus - Korostaa kliinisen kokonaiskuvan merkitystä!
- Karkeasti, mitä korkeampi Tn-pitoisuus, sitä todennäköisempi sydänlihasvaurio
- Pitoisuus korreloi vaurion laajuuteen
Iän ja sukupuolen vaikutus troponiinipitoisuuksiin
Miehillä korkeampi, pitoisuus kasvaa iän myötä
Tn pitoisuus kuvaa myös sydänlihaksen massaa.
Suomessa tällä hetkellä pääsääntöisesti käytössä sama viiteraja miehille ja naisille
3h protokolla:: Tn pitoisuus > 5x vs. 99% viiteraja
sydänlihasvaurio todennäköinen, useimmiten sydäninfarkti
3h protokolla:: Mitä tehdään jos tulonäytteen Tn viiterajan ja 5x välillä
uusi näyte 3 h kuluttua. Pitoisuuden nousu > 50% = akuutti
sydänlihasvaurio todennäköinen.
Troponiinipitoisuus kohoaa x-x h sisällä
lihassolujen tuhosta
2-4h
Sepelvaltimotautikohtauksen laboratoriotutkimukset
- Troponiini I tai T
- ESC/ACC/AHA/Käypä hoito: troponiini ensisijainen merkkiaine
- Troponiinit herkimmät ja spesifisimmät
- Yksi merkkiaine riittää!
Jos troponiinia ei käytettävissä jostain syystä niin…
* CK-MBm
* Ei ole yhtä sydänspesifinen kuin troponiinit
* Käytetään lähinnä sydänleikkausten jälkeen
Sydäninfarktin diagnoosikriteerit
Sydänlihasvaurioon viittaava merkkiainepäästö (troponiini)
* Troponiinin pitoisuus ylittää viitealueen ylärajan
* Peräkkäisissä näytteissä todetaan troponiinipitoisuuden muutos (nousu tai
lasku, mikä viittaa akuuttiin sydänlihasvaurioon)
Lisäksi vähintään yksi seuraavista:
* Iskemiaoireet
* Iskemiaan tai infarktiin sopiva EKG-muutos
* Sydänlihasvaurioon viittaavat löydökset kuvantamistutkimuksissa
* Angiografialöydös
- EKG - diagnostinen n. 50%:lla, mutta normaali EKG ei poissulje infarktia
Jos ST-nousu EKG:ssa -> hoidon aloitus heti vaikka merkkiaineet ei vielä valmiit
Tn on spesifinen ___, mutta ei ___
Tn on spesifinen sydänlihassoluvauriolle, mutta ei sydäninfarktille
Kumpaa käytetään TnT vai TnI
Riippuu minkä firman labra-automaatiolaitteet (esim. Roche vai joku muu)
Hs troponiinin edut ja haitat
Edut: Infarktin toteaminen aiemmin, infarktin nopeampi poissulku, aiemmin ja varmemmin positiivinen NSTEMI-potilailla kuin vanha menetelmä
Haitat: aiempaa enemmän ns. epäspesifisten syiden vuoksi koholla olevia pitoisuuksia (= muu syy nousulle kuin
iskemia/ infarkti)
Huom! Kaikilta ei kannata mitata (vain epäilyt tai oireelliset), koska esim. valikoimattomassa päivystysaineistossa
1/8 potilaalla Tn koholla → kohdennettu testaus
3h protokolla: Jos tulonäytteen Tn viiterajan ja 5x välillä..
uusi näyte 3 h kuluttua. Pitoisuuden nousu > 50% = akuutti
sydänlihasvaurio todennäköinen
3h protokolla: Jos tulonäytteen Tn alle viiterajan..
uusi näyte 3 h kuluttua.
* Pitoisuus noussut yli 100% ja samalla yli viiterajan = viittaa akuuttiin sydänlihasvaurioon. (ESC ym. suosituksissa
> 50% nousu)
JOS Pitoisuus on 3h kuluttua edelleen alle viiterajan (+EKG normaali ja oireet menneet ohi/epätyypillinen taudinkuva)
= sydänlihasvaurio epätodennäköinen.
* Troponiinien negatiivinene ennustearvo hyvä!
3h protokolla: Jos TnT toistuvasti koholla samalla tasolla…
epäspesifinen syy tai krooninen sydänsairaus
Troponiinit, uudet 0/1 ja 0/2 tunnin protokollat
- 75 %:lla NSTEMI-potilaista troponiinipitoisuus on koholla tai muuttunut merkittävästi jo 1 tunnin kuluessa tulonäytteestä.
- 99 %:lla niistä potilaista, joilla troponiini on negatiivinen 1 tunnin kuluttua tulonäytteestä otetussa näytteessä, se myös jää negatiiviseksi.
- 1 tunnin protokollalla kotiutus on nopeampaa ja yhtä turvallista kuin vanhalla 3 tunnin ohjeella.
- Mittaamattoman pieni hs-Tn pitoisuus yhdessä normaalin EKG:n kanssa riittää sydäninfarktin poissulkemiseen, kun oireesta on kulunut vähintään 2 tuntia ja potilas on oireeton.
- Rule-in/ rule-out/ observe cut-off rajat riippuvat käytetystä menetelmästä
0/1 tunnin protokolla HUS:ssa: Oireen keston vaikutus näytteiden ottoon
- mikäli oireen alusta alle 3 tuntia, suositellaan 0 ja 1h näytteiden otto (tilataan samaan
aikaan, 1h näyte otetaan 50-80 min kuluttua 0h näytteestä) - jos yli 3 tuntia, riittää alkuun tulovaiheen näyte
- hyvin matala tulovaiheen näyte (0h) riittää poissulkemaan sydänlihasvaurion * hyvin korkea 0h-arvo riittää vahvistamaan sydänlihasvaurion
- toisen näytteen ottaminen on perusteltua, jos 0h-arvo on kohtalaisesti koholla
Troponiinituloksen joitain häiriötekijöitä
Häiriötekijöitä:
* cTn autovasta-aineita n.10%:lla väestöstä (tarttuu troponiiniin tai menetelmän vasta-aineisiin)
* Heterofiiliset vasta-aineet (0.1-3%:lla väestöstä)
* Biotiini B7-vitamiini (joillain menetelmillä) (häiriötekijä/menetelmän reagnessiosa jos käytössä suurina annoksina-> kannattaa kysyä potilaalta mahdolliset lisäravinteet yms.)
* Kohonnut AFOS, fibriini, reumafaktori, hyperbilirubinemia, hemolyysi
Jos epäilee troponiintuloksessa häiriötä
troponiinimittaus eri menetelmällä (mikäli saatavilla, yleensä ei- kiireellisenä) tai CK-MBm (saatavilla myös päivystystutkimuksena)
