Nestetasapaino, elektrolyytit, verikaasut, munuaiset ja virtsa Flashcards
75-v nainen tuodaan päivystykseen kaksi viikkoa kestäneen oksentelun ja ripuloinnin vuoksi. Statuksessa todetaan kuivuneeksi ja seurannassa virtsamäärät alentuneeksi.
Laboratoriokokeet (viitevälit suluissa):
* P-Krea 868 μmol/l (40-90 μmol/l)
* P-Na 131 mmol/l (137-149 mmol/l)
* P-K 6.9 mmol/l (3.7-5.3 mmol/l)
Syynä on:
A Kuivumisen aiheuttama akuutti munuaisten vajaatoiminta
B Proteiiniravinteiden haittavaikutus, koska P-Krea on suurentunut
C Potilas toipuu nesteytyksellä, P-Krea-tulos olikin virheellinen
A
Keuhkosyöpää sairastava mies tulee sekavuuden ja velttouden vuoksi hoitoon, ei selviä turvotuksia.
Laboratoriokokeet (viitevälit)
* P-Na 119 mmol/l (135-145 mmol/l)
* P-K 4.6 mmol/l (3.6-4.8 mmol/l)
* P-Urea 5.0 mmol/l (3.3-6.7 mmol/l)
* P-Cl 77 mmol/l (98-107 mmol/l)
* B-HCO3- 26 mmol/l (21-28 mmol/l)
* P- Gluk 6.2 mmol/l (2.0-6.0 mmol/l)
* U- Osmol 857 mOsm/kg (100-1200 mOsm/kg)
Kyseessä on
A Hypervolemia: Potilas on juonut pakonomaisesti liikaa, kun P-Na ↓
B Kuivuminen: Potilas on dehydroitunut, koska virtsa on väkevää
C Hormonihäiriö: Plasma on laimentunut, koska ADH-eritystä on liikaa
C
Ektooppinen: yleensä joku muu kun ADH; mutta tässä tapauksessa poikkeuksellisesti ADH liikaeritys (syöpäkudos eritti ADH:ta)
62-vuotias nainen tuli ensiapuun miehensä saattamana yleisen huonokuntoisuuden, pahoinvoinnin ja hengenahdistuksen vuoksi. Potilas sairasti verenpainetautia sekä tyypin 2 diabetesta, jonka lääkkeenä oli metformiini. Munuaisten vajaatoiminta oli todettu diabetekseen liittyen, P-Krea 160 μmol/l tasoa aiemmin. Potilaan RR oli alentunut ja syke harventunut. Tajunnan taso oli alentunut, mutta hän oli puhuteltavissa.
Laboratoriolöydökset, mukailtu (viitevälit)
B-pH 6,8 (7,35 – 7,45)
B-HCO3- 4 mmol/l (21-28 mmol/l),
B-pCO2 2,0 kPa (4,5 – 6,0 kPa)
P-Na 140 mmol/l (135 – 145 mmol/l)
P-K 7,8 mmol/l (3,6 – 4,8 mmol/l)
P-Cl 95 mmol/l (98 - 107 mmol/l)
P-Krea 720 μmol/l (naiset alle 90 μmol/l)
P-CRP 10 mg/l (alle 3 mg/l)
P-Gluk 20 (3-6 mmol/l)
Anionivaje = 140 – 95 – 4 mmol/l = 41 mmol/l (8-16 mmol/l)
Kyseessä on
A Sepsis
B Munuaisten vajaatoiminnan paheneminen, ureeminen kriisi
C Lääkityksen aiheuttama asidoosi, esim. laktaattia liikaa?
C
Löydökset:
• Reipas asidoosi ja voimakas munuaisten vajaatoiminta; anionivaje huomattavan suuri
• Potilaan P-Laktaat oli 20 mmol/l (viiteväli alle 2,2 mmol/l), oikea vastaus siis C.
• SYY:
• Munuaisten vajaatoiminnan pahenemisen aiheuttama metabolinen häiriötilanne ja
yleistilan lasku
• Metformiinilääkitys aiheuttaa laktaattiasidoosin herkästi silloin, kun elimistössä on muu
perustauti lisärasitteena. Syvä asidoosi saattaa olla hankala ja teho-osastolla hoidettava
• Sepsistä ei voitu osoittaa, glukoosipitoisuus oli vielä tavanomainen tyypin 2 DM-potilaalla
Sydämen vajaatoimintaa sairastava 70-v mies, jolla lisääntyvästi hengenahdistusta ja alaraajojen turvotusta
Laboratoriotulokset:
Verikaasuanalyysissä
* pH 7.24 (pH 7.35 - 7.45)
* pCO2 7,9 kPa (4.5 - 6.0 kPa ),
* pO2 6,9 kPa (8,8-11,9 kPa)
* HCO3- 27 mmol/l (21-28 mmol/l)
Kyseessä on:
A Metabolinen asidoosi
B Respiratorinen asidoosi
C Respiratorinen asidoosi, jossa metabolinen kompensaatio
D Metabolinen asidoosi, jossa respiratorinen kompensaatio
• Oikea vastaus B (tai alkava C)
- Oireet hengitysteistä, ei metabolista perussairautta
- pH on matala ts. kyseessä asidoosi
- Arvioi pCO2 ja HCO3- .
– pCO2 korkea vastaten huonoa CO2-poistumista eli
respiratorista asidoosia
– HCO3- normaalin ylärajoilla sopien alkavaan
metaboliseen kompensaatioon
• Akuutti respiratorinen asidoosi, jonka syynä keuhkopöhö
24-vuotias diabeetikko tulee hoitoon huonontuneen yleistilan vuoksi.
Laboratoriotulokset
* Glukoosi 43 mmol/l (fP-Gluk 4.2 - 6.0 mmol/l)
* pH 7.33 (7.35 – 7.45)
* pCO2 3.3kPa(4.5-6.0kPa)
* HCO3- 12 mmol/l (21-28 mmol/l)
* pO2 11.9 kPa (11.0 - 14.0 kPa )
Kyseessä on:
A Metabolinen asidoosi
B Respiratorinen asidoosi
C Respiratorinen asidoosi, jossa metabolinen kompensaatio
D Metabolinen asidoosi, jossa respiratorinen kompensaatio
D
ph matala -> asidoosi, HCO3- matala -> metab. häiriö, pCO2 matala > resp. komp
insuliinipuutteen korjaaminen pysäyttää happamien ketoaineidn muodostuksen
Karkeasti arvioiden metabolinen asidoosi syntyy siitä, että happamia yhdisteitä on elimistössä ylimäärin tai emästä on liian vähän (Casaletto 2005). Happamien yhdisteiden määrä lisääntyy veressä mm. ketoasidoosin, laktaattiasidoosin ja myrkytystilojen (etanoli, metanoli, etyleeniglykoli, salisylaatti) yhteydessä. Lisäksi munuaisten vajaatoiminnassa vetyionien vähentynyt eritys virtsaan voi johtaa veren happamoitumiseen, elleivät kompensatoriset mekanismit riitä. Mainituissa tiloissa plasman anionivaje (anion gap, [Na+ + K+] - [HCO3- + Cl-], viitealue 10-20) on suurentunut (Kraut ja Madias 2007). Emäsvajeessa puolestaan syynä on tavallisimmin bikarbonaatin menetys. Tällaisia tiloja ovat mm. tyypin 2 renaalinen tubulaarinen asidoosi, hyperparatyreoosi, runsas ripulointi, haimafisteli ja Brickerin rakko (Nieuwenhuijzen ym. 2007). Näissä tiloissa plasman anionivaje ei ylitä viitearvoja.
Tulee vastaanotolle kuukausia kestäneen uupumuksen ja lievän hengenahdistuksen vuoksi. Aikaisemmin terve, ei lääkityksiä. Statuksessa kalpea, RR 170/100 mmHg, pulssi tasainen ja säännöllinen 92/min.
Laboratoriokokeissa
* P-Krea
* P-Na
* P-K
* P-Alb
* P-Ca
* P-Pi
* B-Hb
215 μmol/l (40-90 μmol/l) , Pt-GFReEPI 25 ml/min/1.73 m2 132 mmol/l (137-149 mmol/l)
6.7 mmol/l (3.7-5.3 mmol/l)
35 g/l (35-46 g/l)
1.78 mmol/l (2.25-2.65 mmol/l) 3.8 mmol/l (0.8-1.4 mmol/l)
87 g/l (125-160 g/l)
Syynä on:
A Sydämen vajaatoiminta, joka hengästyttää
B Munuaisten vajaatoiminta, etiologinen selvittely tarpeen
C Keuhkojen tauti selvitettävä, koska laboratoriotulokset ovat melko
normaaleja
• Potilaalla oli munuaisten krooniseen vajaatoimintaan sopivat
klassiset laboratoriolöydökset (oikea vaihtoehto B):
• GFR pienentynyt
• Hyperkalemia ja hyponatremia
• Anemia
• Hypokalsemia ja hyperfosfatemia
–> Syytä tehdä etiologiset selvittelyt
Näistä laboratoriotutkimuksista ei voinut päätellä mitään sydämen
vajaatoiminnasta, joka saattoi vaivata lisäksi
(tutkitaan thorax-kuvalla, kaikukuvauksella ja P-proBNP/BNP:llä)
Munuaisten toimintaa on jo pitkään arvioitu kreatiniinin määrityksellä. Glomerulussuodosnopeus on kuitenkin tarkempi munuaistoiminnan mittari kuin pelkkä kreatiniini. Tunnistat tutkimuksen koodista Pt-GFRe.
Krea:
Kreatiniini muodostuu lihaksissa energia-aineenvaihdunnan reaktiossa kreatiinista. Elimistö ei pysty hyödyntämään kreatiniinia, vaan se siirtyy lihaksista vereen ja sieltä munuaisiin, jossa se suodattuu virtsaan.Veren kreatiniinipitoisuus kuvaa yleisesti munuaisten toimintaa, sillä kreatiniiniarvo nousee, jos sen erittyminen häiriintyy munuaisissa. Normaalisti ihminen tuottaa kreatiniinia suurin piirtein saman verran eri päivinä.
Kreatiniini mitataan, kun halutaan selvittää tai seurata munuaisten toimintaa. Se mitataan, kun tutkitaan elimistön yleistä terveydentilaa, selvitetään poikkeavien oireiden syitä, munuaisiin vaikuttavien sairauksien yhteydessä (esim. vakavat infektiot, diabetes, verenpainetauti, muut sydän- ja verisuonisairaudet) sekä munuaisiin mahdollisesti vaikuttavien lääkkeiden aloituksen tai annosmuutoksen yhteydessä. Kreatiniinin lievä nousu ei yleensä aiheuta oireita tai tuntemuksia. Kreatiniinin määrä riippuu lihasmassasta. Miehillä kreatiniinia muodostuu enemmän kuin naisilla. Nuorilla, lihaksikkailla miehillä kreatiniinipitoisuus voi olla yli viitearvojen, vaikka heidän munuaisensa ovat terveet. Kohonneen kreatiniinipitoisuuden syy tulee kuitenkin aina selvittää.
Veren korkea kreatiniinipitoisuus voi olla merkki munuaisten vajaatoiminnasta.
Pitoisuus kohoaa munuaisten vajaatoiminnassa. Vaikeassa vajaatoiminnassa kreatiniiniarvo voi kohota 500–1000 µmol/l ja ylikin, jolloin saatetaan tarvita jopa dialyysihoitoa eli keinomunuaishoitoa.
Munuaisten vajaatoiminnan lisäksi kreatiniini voi olla koholla myös seuraavien syiden takia:
nestehukka
suuri lihasmassa
raskas fyysinen rasitus
munuaisten verenkiertohäiriöt
vaikea yleissairaus, kuten raju infektio.
Matalaa kreatiniiniarvoa voivat aiheuttaa muun muassa:
pieni lihasmassa
nälkiintyminen.
___
GFR
Miksi GFR-tutkimus tehdään?
GFR-tutkimusta käytetään yleensä munuaisten toiminnan arviointiin.
Munuaisten toiminta voi heikentyä sairauksien (esimerkiksi diabetes, kohonnut verenpaine, sydänsairaus) tai joidenkin lääkkeiden seurauksena. Tämän vuoksi munuaisten toimintaa seurataan monen pitkäaikaisen sairauden tai lääkemuutoksien yhteydessä.
Heikentynyt munuaisten toiminta vaikuttaa myös yleisvointiin, ja GFR mitataan sen vuoksi usein poikkeavan voinnin yhteydessä.
Munuaisten tulisi tutkimusta käytettäessä olla vakaassa tilassa, koska tutkimus ei sovellu munuaisten äkillisen vajaatoiminnan arviointiin.
CKD-EPI-kaava
GFR-arvon määrittämiseen on olemassa useita laskukaavoja, kuten CKD-EPI-kaava (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). CKD-EPI-kaava ei sovellu lapsille, vaan sitä käytetään ainoastaan 18 vuotta täyttäneillä aikuisilla. CKD-EPI-kaava ei huomioi henkilön painoa. Laskennan tulos ilmoitetaan normalisoituna aikuisten keskimääräistä kehon pinta-alaa 1,73 m2 kohti.
Tulkinta:
yli 90 normaali munuaisten toiminta
60 – 89 lievä munuaisten vajaatoiminta (ei merkitystä, ellei henkilöllä ilmene muita merkkejä munuaissairaudesta)
45 – 59 keskivaikea munuaisten vajaatoiminta
30 – 44 kohtalainen munuaisten vajaatoiminta
15 – 29 vaikea munuaisten vajaatoiminta
alle 15 loppuvaiheen munuaissairaus, dialyysipotilaat
Munuaistoiminnan heikkeneminen ilmenee laskukaavan vuoksi kreatiniiniarvon nousuna, mutta GFR-arvon laskuna.
Potilas tulee päivystysvastaanotolle tihentyneen virtsaamistarpeen ja virtsaamisen yhteydessä esiintyvän kirvelyn vuoksi. Aikaisemmin terve, ei lääkityksiä. Kliinisessä statuksessa ei poikkeavaa. Ei kuumetta.
Laboratoriokokeissa
* U-Solut
* U-Eryt
* U-Leuk
* U-Bakt
* U-KemSeul:
* P-CRP
50 E6/l (viiteraja alle 20 E6/l)
130 E6/l (viiteraja alle 20 E6/l)
negat (viitearvo negat)
U-Eryt 2+, U-Leuk 2+, U-Nitr neg, U-Alb 2+
15 mg/l (alle 10 mg/l)
Kyseessä on:
A Huonosti annettu näyte, koska soluja on, mutta bakteereja ei näy
B Munuaistasoinen virtsatietulehdus, koska myös albumiinia esiintyy
C Alemman virtsatietulehduksen (kystiitti) aiheuttanut muu kuin
bakteeritauti
C
• Potilaan oireet viittasivat alempiin virtsateihin, oikea
vastaus on C
• Virtsassa oli pyuriaa ja limakalvovaurion takia pientä
hematuriaa (tähän ei tarvita munuaissairautta)
• Bakteereja ei näkynyt (solututkimuksen herkkyys 90%)
eikä viljelyssäkään (U-BaktVi) kasvanut uropatogeeneja
• Uudet tautitapaukset on syytä tutkia eikä vain kirjoittaa
antibiootteja
• Potilaalta löytyi Chlamydia trachomatis alkuvirtsan
erikoistutkimuksella (4816 U –CtGcNhO)
