SUPRARRENAL Flashcards
Anatomia
Glandula direita se encontra próxima a veia cava inferior e possui formato trinagular
Glandula esquerda se posiciona entra o rim e a aorta, próxima a cauda do pancreas e a artéria esplenica. Maior que a direita.
O suprimento arterial é feito por derivaçao da frenica inferior, aorta e renais. A adrenal direita drena para a cava e a adrenal esquerda drena para a renal esquerda.
A microvasculatura é importante pois permite a comunicaçao entre o córtex e a medula, que vao cheio de cortisol e estimulam a produçao de noraadrenalina e adrenalina.
O suprimento arterial deriva das artérias frênicas inferiores, aorta e artérias renais. Sua microvasculatura é crucial, por permitir a comunicação entre o córtex e a medula…
O córtex nao possui invernaçao. A medula é inervada por simpáticos pré-ganglionares que sao ramos dos ganglios esplenico maior e celíaco.
Histologia
Cortex possui 3 camadas:
1- Glomerulosa: Aldosterona e ligada ao sistema renina-angiotensina-aldosterona. Comportamento independente do eixo hipotalamico.
2- Fasciculada: Cortisol - Dependente do eixo hipotalamico pelo estimulo do ACTH
3- Reticular: Androgenios - Dependente do eixo hipotalamico pelo estimulo do ACTH
Medula: Produz noraadrenalina e adrenalina
Os hormonios sao produzidos a partir do colesterol
Fisiologia dos corticoides
Regulador contrainsulínico!
No sistema imune impede a ativaçao exagerada do sistema
No sistema cardiovascular ele expressa receptores de catecolaminas no coraçao e nos vasos sanguíneos. Isso é tao importante que sem ele, mesmo nos níveis mais elevado de catecolaminas, nao existiria resposta adenergica. Isso é extremamente importante em situaçao de estresse.
Como é liberado em situaçao de estresse? Existe um eixo, chamado de imune-adrenal. Isso ocorre pelas citocinas durante a situaçao de estressemm que estimulam a repostas inflamtória sistemica e o hipotalamo, que libera CRH, liberando ACTH. O cortisol é vantjoso pela diminuiçao de resposta imune exagerada e para aumentar o aparecimento dos recceptores da resposta imune.
O cortisol é liberado de maneira pulsátil, sendo o pico pela manha.
Fisiologia mineralocorticoides
Possuem duas funçoes básicas: Regular o volume extracelular ( controlando o balanço corporal de sodio) e excretar o excesso de potássio.
A produçao é feita na zona glomerulosa pois expressa a enzima aldosterona sintase (CYP11B2)
Aspas para o medcurso, aula foda:
Lembre-se que, no túbulo coletor, para cada **Na+ reabsorvido um K+ ou um H+** tem que ser secretado, de modo a manter o equilíbrio eletroquímico... O efeito hormonal predominante é a estimulação da **NaK-ATPase da membrana basolateral:** tal enzima mantém a concentração intracelular de sódio em níveis reduzidos, aumentando o gradiente para a reabsorção luminal... Vale lembrar que o túbulo coletor reabsorve apenas 10% do sódio filtrado, sendo, portanto, responsável pelo “controle fino” do equilíbrio hidrossalino! É também o único segmento do néfron que secreta potássio e hidrogênio.
A secreçao de aldosterona é regulado por tres vias: Sistema renina-angiotensina, nível de potássio e ACTH ( estimulo discreto).
O nível de potássio é independente do sistema renian-angiotensina, sendo que pequenos aumento na calemia já proporcionam liberaçao de adlosterona.
Fisologia dos androgenios da suprarrenais
Sulfato de diidroepiandrosterona ( S-DHEA) é o principal androgenio e em segundo lugar androstenediona.
O S-DHEA é o precursor dos 17-cetosteroides urinários, sendo que em carcinomas virilizantes o nível de 17-cetosteroides urinários encontra-se aumentada.
S-DHEA , ao contrario do DHEA, é quase exclusivamente produzido na suprarenal, servindo de marcaador específico da sua funçao. Lembrar S DE SUPRARRENAL.
Síndrome de Cushing
É resultado de quantidade exarcerbada de cortisol.
Pode ser exógena ou endógena
A mortalidade em pacientes nao tratados é de 3,5 a 5,5x maior que na populaçao em geral. Enquanto pacientes tratados possuem a mesma taxa de mortaliade da populaçao em geral.
Causas: Podem ser ACTH Independentes ou ACTH dependentes
ACTH Dependentes:
1. Doença da Cushing: 80-90% dos casos. Tumor hipofisário secretor de ACTH
2. Síndrome do ACTH ectópico - 10 a 20%
- Síndrome do CRH ectópico
- ACTH de origem desconhecida
ACTH independentes:
Adenomas de adrenal
Carcinomas de adrenal
Doença adrenal nodular pigmentada primária e
complexo de Carney
Hiperplasia adrenal macronodular
ACTH -independente
Síndrome de McCune-Albright
Distúrbios extra-adrenais ( raro_
Etiologia da síndrome de cushing
ACTH Dependente:
Principal causa endógena - Doença de Cushing!
Secreçao ectópica de ACTH e CRH - Até metade dos casos é um carcinoma de pequena células ( agressivo ). Outros casos podem ser o de carcionoide bronquico, mais tranquilo
ACTH Independente:
Nas crianças é > 50% das causas, mas nos adultos sao raros.
Adenoma adrenal x Carcinoma adrenal, qual a diferença?
Carcinoma normalmente é maior que 6cm e costuma secretar androgenios. Possui SDHEA e 17-cetoesteroides aumentados.
Hiperplasia nodular autonoma: Pode ser micronodular ou macronodular
Micronodular: Nódulos < 5mm, sendo grande parte associada a síndrome de Carney ( podendo ser associado a outros tumores, como schwannoma,mixoma cardíaco,sardas,cancer de testículo e somatotropina)
Macronodular: Grande parte expressa receptores para hormonios tróficos de outros tecidos
Doença de Cushing
Excluindo a forma exógena, é a principa causa, cerca de 70%
O termo refere-se ao corticotropinoma ( adenoma hipofisario hipersecretante de ACTH). Neoplasia majoritariamente benigna e microadenoma ( 90% dos casos - lembrar que microadenoma é um adenoma menor que 1 cm/10mm e macroadenoma maior que 1cm/10mm)
Predomina no sexo feminino (8:1) e surge entre 15-50 anos
Os corticotropinomas continuam a produçao de ACTH mesmo na presença de hipercortisolemia. Os corticotrofos normais estao atrofiados na doença de cushing.
Altas doses de corticoides exógenos sao capazes de atrofiar os corticotropinomas, pois sua sensiblidade ao feedback negativo está relativamente diminuída.
Secreçao ectópica de ACTH e CRH
Metade dos casos se relaciona ao carcinoma de pequenas células do pulmao ( oat cell ).
Outros tumores, como o carcionoide bronquico, tímico, feocromocitoma, melanoma, carcinoma medular de tireoide, próstata, mama, ovário e vesícula,…. podem secretar tbm
A prevalencia é entre homens de 40-60 anos, mas vem aumentando nas mulheres pelo aumento da tabagismo entre esse grupo.
Clínica de Síndrome de Cushing
Características mais específicas mas nao frequentes!
Equimoses espontaneas ou com minímos traumas - devido a fragilidade capilar
Pletora facial - Edema facial
Miopatia proximal - nao consegue subir escadas, pentear o cabelo..
Estrias violáceas com mais de 1 cm
Crianças apresentam grande diminuiçao da velocidade de crescimento
Síntomas mais frequente mas menos específicos:
Sintomas: Obesidade centripeta progressiva com extremidades finas, depressao, fadiga, dor nas costas, alteraçao no apetite, diminuiçao da concentraçao, perda de memória curta, insonia, irratabilidade, alteraçoes menstruais
Sinais: Giba, facies em lua, pele fina, fossa supraclaviculares preenchidas, edema periférico, acne, hisurtismo, diminuiçao da cicatrizaçao, virilizaçao anormal
Comorbidades de síndrome de cushing: HAS, incindentaloma de adrenal,SOP, DM2, Hipocalemia, nefrolitíase,infecçoes nao usuais
Mais de 70% dos pacientes com SC tem alguma distúrbio psicológico, podendo variar de ansiedade até psicose franca.
Testes iniciais para o diagnóstico de síndrome de cushing
- Cortisol livre urinário:
Teste anormal: 2 a 3 amostras positivas ( CLU > 3xVSN)
Valores altos,mas até 3x -> provavél cushing secundário
- Cortisol após 1 mg de Dexametasona
Teste anormal: cortisol > 1,8 -> pq com o uso da dexametasona a gente esperaria inibir o eixo
- Cortisol salivar a meia-noite: Esperariamos uma baixa dosagem, pois a maior produçao ocorre pela manha. Se tiver elevado tem algo errado.
Precisamos de 2 teste no mínimo para ser positivo!
Dica para diagnóstico de cushing
Pedir para ver uma foto antiga da pessoa
Como descobrir a causa de síndrome de cushing?
Dosar ACTH:
Suprimido? Patologia adrenal
> 20 -> Doença de cushing
5-20 -> Teste do CRH
< 5 -> Causa adrenal
TC de abdomen com cortes para glandulas adrenais ( Adenoma adrenal? Carcinoma adrenal? Hiperplasia)
Pseudo-Cushing
Aprensetam clínica/laboratorial similiar + hipercortisolismo leve a moderado ( Cortisol livre urinário - CLU - até 3/4x VSN)
Exemplo: Depressao, Alcoolismo,obesidade,síndrome da abstinencia alcoólica, síndrome da resistencia ao glicocorticoide generalizada, anorexia nervosa ( doença psquiátrica em geral)
Síndrome de Cushing Cíclica
Preferir CLU ou cortisol salivar da meia noite
Pode ocorrer um pico de secreçao cíclico, por motivos desconhecidos, mas pode ocorrer em todas as causas de síndrome de cushing.
Clínica: Miopatia,DM e HAS oscilam com o nível do cortisol!
Avaliaçao diagnóstica só pode ser feita diante de hipercortisolemia!
Síndrome de cushing subclínica
Condiçoes de excesso de cortisol bioquímico sem sinais e sintomas clássicos de hipercortisolismo!
5-30% dos pacientes com massas renais
1-10% nos pacientes com DM e osteoporose
Alta prevalencia de obesidade, HAS, DM2,reduçao da densidade mineral ossea
Poucos evoluem para SC clínica
Tratamento de síndrome de cushing
ACTH ectópico - Normalmente causado por tumor pulmonar. O diagnóstico da doença de base vai ser tardio, pois precisa estar há tempo suficiente para produzir ACTH para causar cushing.
Como tratar ACTH ECTÓPICO? Inibir a esteroidogense adrenal -> Cetoconazol 400-1200 mg/dia
Refratários -> Adrenectomia bilateral
Tumores Adrenais: Adrenectomia unilateral por vídeo ( adenoma) e aberta (carcinoma)
Pós-operatório: Pacientes devem usar dexametasona 0,5mg - dosagens seriadas do cortisol - quando atingir valor > 6,5 mcg, suspender a dexa
Hiperplasia adrenocorticais primárias:
Drogas inibidoras da esteroidogense adrenal
Insuficiencia Adrenal
Primária, secundária ou terciária
Cronica x aguda
A principal causa é a secundária decorrente do uso exógeno de corticoide
Oque pensar diante de uma insuficiencia adrenal?
Ajuste inadequado da dose ou suspensao do tratamento
Apresentaçao inicial da IA
Retirada abrupta de corticoide exógeno
Apoplexia hipofisária
IA Primária
Principal causa é a adrenalite autoimune
Causa de 70-90% dos casos
Linfócitos citotóxicos medeiam a destruiçao das glandulas
Acs anticórtrex adrenal / Acs anti CYP21A2
Associada a doença autoimunes ( 40-50%) vitiligo/má absorçao/alopécia areata/hepatite cronica ativa/anemia
Tipos de IA primária
APS1 TIPO 1 IA + hipoparatireoidismo + candidiase mucocutaneo cornica + APECED
TIPO 2 ( sempre presente ) + DM1 - síndrome de carpenter/doença autoimune da tireoidie - síndrome de schmidt
TIPO 3 Doença tireoidiana autoimune/ outra doença autoimune ( exclui tipo 1)
TIPO 4 Insuficiencia adrenal/outras doenças autoimunes
Pode ter outras causas: Infecciosas ( como tuberculose e HIV) e até hemorragicas ( meningococcemia …)
Como diferenciar IA primária e secundária?
Primária
Nao existe produçao de mineralocorticoide
Lesao das tres camadas
Hiperpigmentaçao, fome de sal, hiper K ( falta de mineralocorticoide),distúrbrios hidroeletrolíticos
Secundária
Há produçao de mineralocorticoide ( lembrar que ele depende mais da via renina-angiotensina)
Deficiencia de outras trofinas, hipoglicemia é mais comum
Qual a clínica da IA primária?
Deficiencia de glicocorticoide: Astenia, mal-estar, perda de peso, distúrbios gastrointestinas,hipotensao, naúseas e vomitos
Deficiencia de mineralocortiocoide: Avidez por sal, hipovolemia,hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica leve
Deficiencia de androgenios: Somente nas mulheres, pois nos homens a produçao adrenal de androgenios nao é significativa
Perda de libido e da pilificaçao axilar e pubiana.
IA secundária
A principal endógena de longe é o adeno hipofisário, mas pode ser causado por tubercolose, síndrome de sheevan e etc..
A principal causa mesmo é supressao do eixo por retirada abrupta de corticoide exógeno
Clínica: Hipopituitarismo parcial ou total, deficiencia de ACTH e cortisol e deficiencia de GH
Hipogonadismo:Menopausa precoce/disfunçao erétil
Hipotireoidismo ( sem mixedema)
Perda visual e cefaleia ( pelo tumor)
Diagnóstico laboratorial de IA
Tratamento de IA
Corticoide:
Prednisona - 2,5 a 7,5 mg
Hidrocortisona - 20 a 30 mg/dia
Reposiçao de androgenios: Somente em mulheres jovens, para melhora do bem estar e libido -> Repor com DHEA
Mineralocorticoide: Somente na IA primária
Fludocortisona 0,1mg/dia VO
Hiperaldosteronismo
Oque a aldosterona faz?
- Reabsorve NaCl na alça de henle, tubo distal e ducto coletor
- Aumenta reabsorçao de potássio ( troca pelo sódio)
Oque acontece no hiperaldosteronismo?
Uma produçao excessiva independente do SRA
Primário -> Aldosterona alta e Renina baixa ( pelo feedback -)
Secundário ->
Hiperaldosteronismo Primário
Causas: Adenoma secretor da adrenal ( produz tudo ) - 60-70%
Hiperplaisa ( 20-30%)
Adenoma produtor de aldosterona ( APA)
Clínica: HIPERTENSAO GRAVE - MÉDIA DE 205 X 123
Acompanhada de cefaleia
Hipo K ( 50% dos pacientes)
Leve hiper Na
Sem edema
Nefropatia hipocalemica ou hipertensiva
Rastreamento:
Quando?
- Hipertensao em extremos de idade
- HAS + Hipo K espontanea ou induzida por diurético
- HAS resistente ( 17-23%) -> Quando utiliza 3 drogas e nao atingiu as metas
- HAS + história familiar de HAS em extremos de idade
- HAS + incidentalomas adrenais ( prevalencia 2%)
- Quando se tem parentes de 1 grau com HAP
Diagnóstico:
K sérico ( 50% tem K normal, mas normalmente é menor que 4,5)
RAR = CAP ( Aldosterona plasmática)
APR atividade renina plasmática
Tratamento:
Adenoma de adrenal -> Adrenectomia unilateral por via laparoscópica -> fazer esprinolactona 300-400mg/dia para evitar complicaçoes anestésicas
Dosar K e PA semanalmente nas primeiras 6 semanas de tratamento
Feocromocitoma
Tumor de origem neuroendócrina, derivado de células cromafins, que produzem e secretam catecolaminas (sobretudo adrenalina e noraadrenalina)
90% em adultos ( 70% em crianças) sao na medula adrenal
Tumores extra-adrenais sao chamados de paragangliomas, mas nao sao a mesma coisa.
Regra dos 10 no feocromocitoma
10% sao bilaterais
10% sao extra-adrenais
10% dos extra-adrenais sao extraabdominais
10% cursam sem hipertensao
10% ocorrem em crianças
10% sao familiares
10% reicidivam após o tratamento
Quais doenças estao associadas ao feocromocitoma hereditário ?
Neoplasias endócrinas múltiplas
NEM 2A - feo + carcinoma medular de tireoide + hiperparatireoidismo primário
NEM 2B- feo + CMT + neuromas de mucosa e fenotipo marfanoide
Qual a tríade clássica do feocromocitoma?
Cefaleia, sudorese e palpitaçoes. Isso é associado a uma Hipertensao resistente.
Tbm normalmente é associado a rubor facial
Existe um fator desencadeante normalmente, que é a ingesta de alimentos como queijos, vinhos, chocolate… alimentos ricos em tiramina e que normalmente tbm desencadeiam enxaqueca.
Quando e como rastrear feocromocitoma?
Suspeita clínica, HAS refratária, paroxismos, crise hipertensiva induzida por drogas,anestesia, parto ou cirurgia
Incidentaloma adrenal
Histórico familiar
Casos diagnosticados ou suspeitos de NEM2, neurofibromatose 1,von hippel lindau,paraganglioma familiar
Qual a imagem da tc de abdomen do feocromocitoma?
Massa arredondada/oval > 3cm , com textura heterogenea e áreas císticas,bem como margens bem definidas.
Coeficiente de atenuaçao -> 10 UH sem contraste
N achou com TC de abdomen?
Cintilografias com MIBG ou otreocan
Indicaçao: Lesoes nao detectadas por outros metódos de imagem
Detecta melhor feos malignos e suas metastases
Tratamento do feocromocitoma
Antes da cirurgia é necessário realizar controle adequado da PA com alfabloqueadores, sendo o fenoxibenzamina o de primeira escolha.
Se crise hipertensiva no ato cirurgico: Niprimide
Pós-operatório -> pode evoluir com hiper ou hipotensao, normalmente a hipotensao é por hipovolemia, repoe e fica tudo certo.
Incidentaloma
A maior causa de massas adrenais sao os adenomas de córtex adrenal (40% dos casos)
10-40% secretam cortisol
1-3% secretam aldosterona
A maioria nao secreta nada
Diagnóstico:
A tc cosnegue diferenciar de uma massa maligna
É funcionante?
Cortisol - após 1 mg de dexa
Aldosterona - Aldosterona/ARP
Metanefrinas e catecolaminas urinárias
