Complicaçoes cronicas

Question 1

Quais sao os dois grupos em que as complicaçoes cronicas da diabetes sao separadas e quais doenças fazem parte desse gruoo?

Answer 1

1- Microvasculares: Retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética 2- Macrovasculares: Doença aterosclerótica

Question 3

Qual é o mecanismo de dano nas complicaçoes microvasculares?

Answer 3

O principal fator é a hiperglicemia! Atua através de 4 tópicos para gerar a lesao:

1- Formaçao de espécies reativas de oxigenio, que geram acúmulo de AGE, levando ao dano endotelial

2- Acumulo de citocinas inflamatórias e fatores de crescimento

3- Depleçao de glicosaminaglicanas

4- Alteraçoes hemodinamicas ( principalmente na nefropatia)

Question 4

Retinopatia diabética- Fatores de risco, protetores e mecanismo de dano

Answer 4

Principal causa de cegueira entre jovens

Mecanismo de perda visual: Descolamento da retina,hemorragia vítrea e edema de mácula

Hiperglicemia com alteraçoes metabólicas cronicas vasculares-> lesao retiana isquemica

Fatores de risco sistemicos: Controle glicemico ( principal)

Tempo de evluçao da DM ( principal)

HAS

Concomitante Insulinoterapia

Nefropatia diabética

Puberdade

Gravidez

Dislipidemia

Fatores locais: Uveíte, Cirurgia de catarata e Doença oclusiva vascular

Protetores: Glaucoma e Miopia

Rastreamento:

Anualmente - a partir do diagnóstico de DM2 e 5 anos após diagnóstico de DM tipo 1

Gestantes - avaliaçao trimestral e após 1 ano de gestaçao

Question 5

Classificaçao da retinopatia diabética

Answer 5

RD nao proliferativa ( RDNP)

RDNP Leve

RDNP Moderada

RDNP Grave RDNP

Muito grave ou pré-proliferativa

RD proliferativa: Formaçao ( proliferaçao) de neovasos!

Todos os estágios podem ou nao possuir edema de mácula ( local onde entra vaso, nervo..)

Question 6

Quais sao os achados na retinopatia nao proliferativa leve?

Answer 6

Micro aneurismas e exsudato duro ( fica pontos brancos)

Question 7

Quais sao os achados na fundoscopia da retinoaptia diabética grave e muito grave? Quando podemos falar que chegou na forma proliferativa?

Answer 7

Áreas hipoxemicas ( roxas)

Hemorragias em chama de vela

E algodao que sao exsudatos maiores

Tortuosidade das veias retianas ( veias em rosário)

Alteraçoes microvasculares intraretinianas- IRMA -> forma pré-proliferativa

Surgiu neovascularizaçao? Neovasos -> Forma proliferativa

Question 9

Tabela de achados da fundoscopia e condutas

Answer 9

Question 10

Explique o descolamento de retina, hemorragia vítrea e edema de mácula

Answer 10

A formaçao de neovasos podem levar ao descolamento da retina

Hemorragia vítrea -> quando sangra para dentro do líquido vítreo

Edema de mácula -> É a parte que chega os vasos e etc.. O edema leva a borramento visual e se chegar a fóvea pode causar cegueira irreversível

Question 11

Como prevenir a retinopatia diabética?

Answer 11

Glicada < 7%

Controle pressórico adequado ( < 140x90)

Sempre lembrar que o primeiro achado sao os microaneurismas e o último sao os neovasos

Question 12

Nefropatia diabética

Answer 12

Comprometimento glomerular - 20-40% de DM

Principal causa de Insuficiencia Renal Cronica Termial na europa e EUA

No Brasil é a segunda, perdendo apenas para nefropatia hipertensiva

Fator de risco para HAS e Doença Cardiovascular ( DCV)

Fatores de risco: Nível de glicada, tempo de doença, fatores genéticos, HAS, dislipidemia, tabagismo e raça negra

Question 13

Como rastrear a nefropatia diabética

Answer 13

Realizar teste de albuminúria anualmente após o diagnóstico de DM2 e anualmente após 5 anos de diagnóstico de DM1

30-300 mg/dia ( urina de 24h) ou 30-300 mg/g ( por grama de creatinina na amostra isolada) ou 20-200mcg/min: Albuminúria positiva ( antiga microalbuminúria)

> ( ou igual ) 300 mg/g de creatinina ou > ( ou igual) 200 mcg/min: macroalbuminúria

Question 14

Fisiopatologia da nefropatia diabética

Answer 14

1 passo:expansao do mesangio

2 passo: Espessamento da membrana basal glomerular

3 passo: Injúria podocitária -> aqui incia-se a perda de proteínas/ albuminúria

Esclerose glomerular nodular - lesao de Kimmestiel-Wilson ou glomeruloesclerose difusa

Obs: A lesao de Kimmestiel- Wilson nao é patognomonica para nefropatia diabética

Question 15

Condutas de nefropatia diabética

Answer 15

Identificar PRECOCEMENTE - pacientes com microalbuminúria

Microalbuminúria - albumina 30 a 300/24h ou 30 mg/g de creatinina

Obs: Observar que existem mecanismos que aumentam a proteinúria de maneira transitória, como exercício físico extenuante, hiperglicemia,infecçao, febre, excesso da ingesta de proteínas,HAS, ICC e litíase renal

Dessa forma, sempre é importante realizar duas medidas!

Tratamento:

Controle da glicada < 7%

Tratamento da HAS- IECA ou BRA- recomendaçao < 130x80 com PAD < 75 mmhg

Pq utilizamos IECA ou BRA? Pq ambos sao nefroprotetores e diminuem a proteinúria

Se necessário, associar diurético (tiazidico ou de alça- furosemida) e, depois, antagonistas dos canais de cálcio ( diltiazem ou verapamil)

Como escolher o diurético?

CiCR preservado? Tiazidico

CiCR nao preservado? Furosemida ( diurético de alça)

Novos achados:

Liraglutida é capaz de diminuir a proteinúria

Question 16

Neuropatia Diabética

Answer 16

Aqui é o único local onde o controle glicemico deixa de ser tao importante, pois normalmente o indivíduo possui outros fatores de risco, como alcoolismo e obesidade, que contribuem significativamente para esse problema.

Question 17

Polineuropatia simétrica distal

Answer 17

Forma mais comum de neuropatia diabética

Lesao das fibras A e fibras C

Lesao sensitiva mais precocemente

Parestesias, disestrsias, dor neuropática- sintomas em bota e em luva

Compromentimento motor é mais tardio

Tratamento: cuidado com os pés, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, ISRSN, ácido alfalípoico ( casos mais refratários)

Question 18

Mononeuropatia

Answer 18

Na alteraçao do 3 par craniano ( oculo-motor), vai ter ptose palpebral e estrabismo divergente, mas no dibaético nao é apresentado alteraçao pupilar

Neuropatia compressiva do nervo mediano, gerando a síndrome do tunel do carpo

Nervo facial pode ser comprometido, gerando paralisia facial

Question 19

Neuropatia Autonomica

Answer 19

Pode apresentar evolvimento do cardiovascular, genitourinário e até do trato gastrointestinal

Genitourinário: Bexiga neurogenica e disfunçao erétil

TGI: Gastroparesia ( naúseas e vomitos) e diarreia do diabético ( alterna constipaçao e diarreia - tratado com anti-hemético e procinéticos)

Cardovascular: Hipotensao postural que nao faz taquicardia, taquicardico continuamente e que nao varia, síncope e até arritmias com morte súbita ( tratamento com meias elásticas, cabeceira elevada e até uso de mineralocorticoide em caso de várias síncopes)

Question 20

Pé diabético

Answer 20

Principal causa de amputaçao nao traumática no Brasil

Neuropatia + vasculopatia + infecçao, úlceraçao e/ou destruiçao de tecidos moles

85% das amputaçoes em MMII de DM é precedida de úlceras

Como avaliar a pele do pé do doente? Busca de fatores de risco + Testes

Fatores de risco:

Lesoes cutaneas

Regioes que podem ser porta de entrada para infecçao

Amputaçao prévia

Testes: Tem que fazer pelo menos 2 - Basta um teste deste alterado para o indivíduo possuir chance de ter o pé diabético

Vibraçao: Testa as fibras grossas- coloca o diapasao na regiao proeminente do hálux e é positivo quando o examinador continua sentindo a vibraçao e o paciente deixa de sentir

Dor -> fibras finas

Reflexos -> Testar o reflexo aquileu

Temperatura

Teste do monofilamento (IMPORTANTE) - monofilamento com 10 gramas ( que é o laranja ), fazendo uma pressao, se o paciente nao sentir a pressao ele tem risco de desenvolver pé diabético. Sempre lembrar das áreas que devemos colocar. Sempre deve ser feito.

Verificar alteraçoes vasculares: Palpaçao dos pulsos tibial posterior e pedioso. Também podemos verificar a temperatura do pé.

Oque vamos pedir para o paciente com alteraçoes? Nao andar descalço sempre preferindo sapatos fechados, avaliar o pé todos os dias, muito cuidado com unhas e com a pele do pé,

Question 21

Como é feito o teste do monofilamento para o pé-diabético?

Answer 21

Teste do monofilamento - monofilamento com 10 gramas ( que é o laranja ), fazendo uma pressao, se o paciente nao sentir a pressao ele tem risco de desenvolver pé diabético. Sempre lembrar das áreas que devemos colocar.

Question 22

Complicaçoes macrovasculares

Answer 22

Principal causa de óbito em diabéticos

Na maioria das vezes é a aterosclerose!

DM tipo 1 - doença vascular coronariana e nefropatia diabética

DM tipo 2- IAM e AVE

Fatores envolvidos: hiperglicemia, elevaçao dos níveis de fibrinogenio, maior agregaçao plaquetária, disfunçao lipídica ( maior TGs, menor HDL e elevaçao do LDL)

Doença coronariana, cardiomiopatia diabética , doença cerebrovascular e arteriopatia periférica

Oque é importante nesse paciente? Controle do nível glicemico, controle dos níveis de lípideos ( LDL principalmente) e acompnhamento rotineiro.