Hipotireoidismo Flashcards
Quais sao as funçoes dos hormonios tireoidianos?
- Crescimento: Controle do crescimento e diferenciaçao celular
- Simpático: Estimula a expressao dos receptores beta-adrenérgicos
- Metabolismo: + turnover proteico, + lipolítico, Efeito hiperglicemiante,
- Cardiovascular: Aumento da força e frequencia cardiaca
- Estimulam a motilidade TGI
- Aumentam o turnover e remodelaçao óssea
- Sistema muscular ( controlam a velocidade de contraçao e relaxamento muscular)
Liberaçao e inibiçao dos hormonios tireoidianos
Relaçoes anatomicas da tireoide
Fica abaixo da cartilagem cricoidea, possui dois lobos e um istmo ( parte reta do meio)
Algumas pessoas possuem um prolongamento deste istmo, sendo chamado de lobo piramidal
Irrigada pelas artérias tireoideas superior e inferior. A drenagem venosa segue a mesma linha. A tireoide é um orgao extremamente irrigado.
20-30G
6-16 cm3
Histologicamente: Folículo + Coloide
O folículo é formado pelas células foliculares .Ao redor do folículo ficam as células C ou parafoliculares, responsáveis por produzir a calcitonina
As paratireoides ficam atrás da tireoide
Produçao do hormonio tireoidiano( HT)
Ocorre a captaçao de iodo pelo NIS na célula folicular
Ocorre a oxidaçao do iodo pela TPO
A TPO faz a organificaçao: Iodo + tireoglobulina , formando DIT e MIT
A TPO faz o acoplamento de DIT e MIT -> Formando o T3/T4
Caracterizaçao do Hipotereoidismo
Pode ser primário/periférico ( problemas na tireoide), secundário ( hipófise ) e terciário ( hipotalamo)
A principal causa de hipotireoidismo primário é a a tireoidite de hashimoto
Fatores de risco
Idade > 60 anos
Sexo feminio
HF ou pessoal de doença da tireoide
Síndrome de Dowwn
Doença autoimune
Baixa ingesta de sódio
Sintomas
Pele seca,Pele áspera,Letargia,Fala lenta,Edema palpebral,Sensaçao de frio,Sudorese diminuída,Pele fria,Língua grossa,Fraqueza
Manifestaçoes cardiovasculares: PA convergente ou diminuiçao da PA de pulso, aumento da RVP pela infiltraçao nos tecidos e vasos, pode ter uma cardiomegalia importante em casos arrastados
Manifestaçoes do TGI: Absorçao reduzida, pode levar a íleo paralítico, pode ter elevaçao do CEA, consitpaçao -> íleo paralítico
Manifestaçoes dematológicas: Edema periorbitário, macroglossia, unhas fracas,
Manifestaçoes musculoesqueléticas; Sindrome do tuneo do carpo, fraqueza, caimbra, artralgia, artrite
Manifestaçoes neuropsiquiátricas: Dificuldade de concentraçao, memória recente, visao noturna afetada, cefalia, Baixa amplitude das ondas teta e delta ao EEG,potenciais evocados prolongados,apneia do sono,elevaçao das proteínas do LCR C,coma mixedematoso
Manifestaçoes laboratorias
Aumento:
Colesterol e LDL
Transaminase, CPK,DHL, CEA
PCR ultrassensível
Homocisteína
Lipoproteína
Prolactina
PTH e 1,25 (OH)2D3
Secreçao de ADH
Diminui: Sódio sérico,resposta do GH aos testes de estímulo,IGF-1 e IGFBP3, SHBG, testosterona e estradiol totais
Podemos ter um amento de creatinina devido a hipotireoisdismo?
Sim, pela diminuiçao da TFG.
Pode ter hipocalcemia leve,proteinúria discreta,aumento de Cr,ácido úrico e Mg
Alteraçoes no sistema reprodutivo
Menorragia ( aumento do fluxo menstrual), anovulaçao,infertilidade
No homem: Reduçao do libido, disfunçao erétil, oligoespemia,
Hiperprolactenemia leve
Aumento da hipófise anterior á RM nos casos de Hipot de longa data, pelo grande estimulo da aumento da produçao do TSH ( diagnóstico diferencial com adenoma e prolactinoma)
Pode ter anemia?
Sim, e ela pode se manifestar de qualquer jeito. Normo normo, micro micro e etc…
Valores de referencia para o TSH
Adultos: 0,40-0,45
Existe uma correçao pela idade, pois o TSH tende a aumentar e aumenta muito, como forma protetora.
Rastreio
Quem vou fazer rastreio?
Mulheres acima de 35, mas principalmente acima de 60
Grávidas
DM1 ou outra doença autoimune
Síndrome de Down, Síndrome de Turner
Histórico familiar
Alguma doença na regiao cervical que necessito de irradiaçao
Hiperprolactinemia
Dislipidemia
Anemia
Insuficiencia cardíaca
Usuário de amiodarona, lítio, interferon alfa,sunitimib e sorafenib
Diagnóstico
Qual hormonio posso dosar? TSH e T4 Livre
Posso dosar os autoanticorpos? Sao marcadores de autoimunidade. Nao tem necessidade ficar medindo varias vezes, pois uma já é suficiente para diagnósticar hashimoto
USG da tireoide? Para ver se tem nódulos, casos de autoanticorpos negativos e etc…
Pacientes com hipotireoidismo subclínico para avaliar a progressao para hipotereoidismo franco
Realizar em pacientes com palpaçao anormal da tireoide
Tratamento
Levotiroxina!
Hipotireoidismo franco:1,6-1,8 mcg/kg peso ideal/dia ( doses menores: Idosos, DAC e ICC)
Hipotireoidismo subclínico: 1-1,2 mcg/kg peso ideal/dia
Como usar? Em jejum de 30 min ou pelo menos 2h antes da próxima refeiçao
Quanto tempo? As vezes o paciente melhora com muita baixa dose e mantem. Em pacientes que precisam de altas doses para melhorar os sitomas tem quem manter indefinidamente.
Qual alvo e como faço o controle do tratamento?
Controle:
TSH-> 6-8 semanas após qualquer alteraçao da dose da levotiroxina -> controle anual
T4L ( inicialmente..)
Tratamento está adequado?
Alvo de TSH:
> 60 anos -> TSH 1-2,5
60-70 anos -> TSH entre 3-4
> 70 anos -> TSH 4-6
Pq nao está funcionando?
Má adesao
Má absorçao ( alguns sao fotossensíveis, n pode deixar na caixinha de remédio, tomar com outro líquido que nao água, toma um omeprazol junto..)
Síndrome da má absorçao
Nao está funcionando posso dar t3? NAO NAO PODE!
Hipotireoidismo subclínico
Definiçao:
TSH elevado c/ T4L N (4,5-20 mUI/L)
Epidemiologia:
4-10% populaçao
Em quem pesquisar? Populaçao de risco para hipotireoidismo
Laboratoriais:
Dosar o TSH e T4L -> Dosou e veio TSH alto e T4L livre normal, temos que esperar 3 meses e repetir o exame.
Pq esperar 3 meses? Pq o hipotireoidismo subclínico é uma foto de um movimento, que pode ir para o hipotireoidismo franco ou regredir para valores normais.
Para diagnosticar mesmo precisamos de 2 valores de TSH elevados. T4L normal, excluindo-se outras causas.
Clínica e metabolismo:
Existe um aumento do risco cardiovascular e comprometimento da funça cognitiva. Nao possui sintomas específicos.
Classificaçao:
TSH: 4,5-9,9
HSC grave: > 10 -> maior risco de evoluçao para hipotireoidismo manifesto, doença cardiovascular e morte
Quando tratar?
TSH > 10
TSH> 7 em pacientes com histórico de doença cardiovascular ouo risco cardiovascular
Alívio dos sintomas -> fazer uma prova terapeutica para alivio. Lembrar que os sintomas aqui sao muito variáveis.
Síndrome do Eutireoideo Doente
Alteraçao reversível do eixo hipotálamo-hipófise tireoide bem como do metabolismo periférico dos hormonios tireoidianos, na ausencia de doenças do hipotálamo, hipófise e tireoide concomitantes
Doenças sistemicas graves ou grandes cirurgias -> baixo T3 e alto T3R
Isso acontece pois em grandes enfermos acontece um aumento da DI3, que transforma o T4 em T3R
Síndrome do T3 baixo
Quando tratar? Cirurgia cardíaca ou T4< 4. Nao precisa fiar pedindo T3R e TSH de rastreio para paciente internado.
Hipotireoidismo congenito
Hoje em dia é menos comum pois ele é dectado no teste do pezinho.
Clínica:
Recém nascido: Persistencia de icterícia,choro rouco, cosntipaçao,falta de maturaçao óssea,hérnia umbilical, problemas relacionados a amamentaçao e, se nao tratado,retardo mental.
> 2 anos:
Baixa estatura
Atraso puberal
Desempenho escolar deficitário
-> A deonça precisa ser PRONTAMENTE tratada pois corre o risco de desenvolver retardo mental grave!
Cretinismo: Hipotereoidismo congenito + baixa estatura + edema de face + edema de maos (surdo + mudo+ anormalidade do trato piramidal e extrapiramidal)
Diagnóstico:
Hipot Primário: TSH elevado -> T4L baixo -> T3L baixo
Hipot Secundário: T4L baixo e TSH normal ( 84%), alto em 8% e baixo 4%
Coma mixeedematoso
Manifestaçao mais grave e mais temida do hipotireoidismo grave:
Hipotireoidismo grave + Rebaixamento do nível de consciencia + Hipotermia -> alguns trocam o hipotereoidismo grave pelo fator precipitante nessa triade ( aprendi assim na tuts)
Alta taxa de mortalidade ( até 30%)
Quais sao os fatores precepitantes? Infecçao, uso de medicamentos, sepse,exposiçao ao frio,AVC, IAM,ICC
Geralmente ocorre em mulheres idosas,com hipotermia de longa data nos meses de inverno
Diagnóstico:
Hiponatremia
T3L/T e T4L/T podem estar normais
Cortisol baixo associado ( pode ter insuficiencia adrenal associada)
TSH elevado no hipotireoidismo primário e alto/normal no central
Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,anemia e leucocitose podem ocorrer
Transaminases, CK e LDH podem estar aumentados
Lactato aumentado
ECG: Bradicardia, aumento do intervalo QT,baixa voltagem
RX de tórax: cardiomegalia,derrame pleural ou PNM
GSA: Hipóxia,acidose respiratória,hipercapnia
Diangóstico diferencial com síndrome do eutireoideo doente
Tratamento:
1) Reposiçao Hormonal:
T4 isolado
No quadro inicial, a via IV é a preferencial, mas normalmente nao está disponível.
L-T4 200-500 mcg IV, com doses de manutençao apóss 24H de 50-100 mcg/dia IV
Na nossa realidade:
LT4 VO/SNE 500-1000MCG/dia seguido por 100-200 mcg/dia de LT4
Pode ser feito com LT4 + T3 ou T3 isolado tbm
Em pacientes com insuficiencia adrenal associada:
Glicocorticoide 6-8 horas antes de inciar o tratamento com LT4
Hidrocortisona 50-100g EV
Pode ser feito tbm com dexametasona: 2 mg IV a cada 6h ( +- 7 dias e com desmame)
Sempre lembrar de fazer o manejo dos fatores precipitantes e tratar as complicaçoes metabólicas ( hiponatremia..)
Raciocinio clínico do hipotereoidismo
Síndrome da resistencia aos hormonios tireoidianos
Reduzida respostas dos tecidos alvos ao HT
Mutaçao no gene do receptor beta do HT, localizado no cromossomo 3
Maioria dos pacientes sao clinicamente eutireoidianos
Bócio e taquicardia- geralmente presentes
Resistencia generalizada -> eutireoideo
Resistencia central -> Hipertireoidismo
Exames:
T3 e T4 aumentados
TSH normal ou pouco aumentado
Captaçao de iodo pela tireoide está aumentada
Avaliaçao da funçao tireoidiana dos familiares
Hipotireoidismo na gestaçao
Tireoidite autoimune é a principal causa de hipotireoidismo( clínico e subclínico na gestaçao)
Significado clínico:
Perda fetal/prematuridade
HAS gestacional/pré-eclampsia
Baixo peso ao nascer
Descolamento de placenta
Diabetes gestacional
Prejuizo neuropsicológico ao concepto??
Clínica: Difícil, pois quase tudo faz parte da gestaçao
Dosar nos tres trimestres
Quando tratar? Sempre
