STEMI + NSTEMI 269-270 Flashcards
מה ההבדל בין
UA to NSTEMI
positive Troponin in STEMI (myocyte necrosis)
מהם 4 התהליכים המובילים ליצירת טרומבוס והופעה של
NSTE-ACS
- Disruption of unstable coronary plaque
- coronary atrial vasoconstriction
- gradual intraluminal narrowing
- increase myocardial oxygen demands (fever, tachycardia ,thyrotoxicosis) in presence of fixed epicardial coronary obstruction
מהי הסיבה הכי שכיחה לטרומבוס בקורונרי
קרע של פלאק
מהו אלגוריתם הערכה של אדם המגיע עם סימפטומים של
ACS
ללא אק”ג פתולוגי או רמות טרופונין מוגברות
Non diagnostic ECG and levels of cTn normal → observation for 12h or more → no recurrent pain with negetive followup studies → Stress study to provoke ischemia → if negative low risk ACS and outpatient follow up
מהם 3 המאפיינים הדורשים התייחסות מיוחדת במצב של כאבים בחזה
- כאבים שמופיעים במנוחה יותר מ-10 דק’
- כאב חדש שלא היה מעולם (התחיל בשבועיים האחרונים)
- שינוי בכאב קיים- אופי קרשנדו, יותר כואב ממושך ותדיר יותר מבד”כ
NSTEMI מאובחן אם יש אחד מהמצבים האלו בנוכחו עלייה של ביומרקרים לבבים עם אינדיקציה לנקרוזיס של המיוקארד
מהם הסימפטומים הטיפוסיים של
MI
במבוגרים ומה בזקנים ואנשים חולי סכרת ונשים
טיפוסי- כאב סאב-סטרנלי עם הקרנה לכתף וזרוע שמאל או סופריורית לאזור הלסת והצוואר
בחולי סכרת , נשים וזקנים- דיספניאה, כאב באפיגסטריום, בחילות וחולשה
מהי ההתייצגות הקלינית של אדם עם
Large NSTEMI
הזעה, חיוורון, קר במגע, טכיקרדיה, קול שלישי / רביעי, חרחורים ולעיתים גם תת לחץ דם
מה נראה באק”ג בהקשר של
NSTE-ACS
⅓ of patients ST-depressions (might be transient)
new deep (>0.3 mm) T-inversions very specific
**T changes less specific sigh of ischemia
מהי האבחנה המבדלת לעלייה מתונה של טרופונין
HF
מיוקרדיטיס
תסחיף ריאתי
או ממצא שפיר
לכן אדם עם רמות מתונות אורך זמן של טרופונין לא בהכרח מעיד על איסכמיה לבבית.
מהם הכלים הלא פולשניים לביצוע הערכה דיאגנוסטית במטופל עם חשד ל-
NSTEMI-ACS
ומה המטרה של כל מבחן
- ביומרקרים- לשלול או לאשש אוטם לבבי
- אק”ג- לגלות איסכמיה במנוחה
- מבחן מאמץ- לגלות חסימות קורונריות
מתי נמדוד מרקרים לבבים
ברגע ההגעה לבית החולים
4-6 שעות לאחר מכן
12 שעות לאחר ההופעה הראשונית
מהו המדד המשמש להערכת הסיכון לתמותה ב-30 ימים הראשונים לאחר
ACS-NSTE
מהם 7 הקריטריונים שנכללים בתוכו
TIMI (thrombolysis in MI)
- age ≥ 65
- 3 years or more for traditional coronary risk factor
- history of Coronary heart disease / coronary stenosis > 50%
- aspirin use daily prior week
- more then one anginal episode in past 24h
- ST segment deviation >0.5 mm
- elevated biomarkers
על פי
TACTICS-TIMI 18 trial
מי ירוויח הכי הרבה מ
Early invasive stragedy
patients with elevated cTn
מתי נוכל לשחרר מטופל שהגיע בעקבות כאבים בחזה המחשידים ל
ACS
אם אין שינויים באק”ג במשך 12-24 שעות + ללא עלייה ברמות הביומרקרים
מהו הטיפול האנטי-איסכמי בחולים עם
ACS-NSTE
- ניטראטים- לחוסר נוחות בחזה או כאבים בחזה
- חסמי ביתא- לכל החולים עם ACS
- CCB- ניתן אם המטופל עדיין סימפטומתי אחרי מנה מלאה של ניטראטים וחסמי ביתא ובאנשים עם קונטרא-אינדיקציות לחסמי ביתא וניטראטים
- ACEi / ARBs
- סטטינים- מתחילים ב-80 מג ליום לפני צנתור וממשיכים אחריה
- Ezetimibe- ניתן למי שלא הגיע לתגובה מלאה על סטטינים (כולסטרול נמוך מ-50%, או כולסטרול מתחת ל-70). מנה שניתן היא רק 10 מ”ג
- חמצן- טיפול ראשוני במטופלים עם סטורציה< 90% או עם אי ספיקת לב וחרחורים בהאזנה
ניטראטים
מהי דרך המתן ומתי נפסיק לתת
מהם קונטרא-אינדיקציות למתן
בהתחלה- נותנים מתחת ללשון או עם ספריי לפה, אם אחרי 3 מנות בהפרשים של 5 דק’ אין הקלה ← עוברים לניטראטים דרך הוריד , נותנים כל 3-5 דק’ עד להקלה בסימפטומים / הגעה למינון מקסימאלי של 200 פיקוגרם / לחץ דם סיסטולי< 90
קונטרא-אינדיקציה אבסולוטית- תת לחץ דם / מטופל הנוטל PDE-5 inhibitors
קונטרא-אינדיקציות נוספות- אוטם חדר ימין, אאורטיק סטנוזיס חמור
חסמי ביתא
מהם קונטרא-אינדיקציות למתן
ניתן לכל החולים עם ACS
קונטרא אינדיקציות:
- PR interval > 0.24 sec
- 2nd-3rd dagree AV block
- HR < 50 BPM
- sys pressure < 90
- shock
- Left HF
- Severe reactive airway disease
ממתי ניתן
CCB
ACS-NSTE
מהם הקונטרא-אינדיקציות
- מטופלים שלא הוקלו ע”י חסמי ביתא וניטראטים
- מטופלים עם קונטרא-אינדיקציות לחסמי ביתא וניטראטים
- מטופלים עם אנגינה משתנה
קונטרא-אינדיקציות
בצקת ריאות
ראייה לכשל חדר שמאל
ממתי ניתן
Morphin sulfate
ACS-NSTE
מהם הקונטרא-אינדיקציות
מטופלים שלא השתפרו לאחר מתן של 3 מנות מתחת ללשון של ניטראטים או סימפטומים שחזרו לאחר מנה מספקת של טיפול אנטי-איסכמי
קונטרא- תת לחץ דם, דיכוי נשימתי, בלבול, ירידה בהכרה
מהו המינון של אספירין ההתחלתי ומהו המינון התחזוקתי של אספירין
מהם קונטרא-אינדיקציות לאספירין
מינון התחלתי - 162 מ”ג במתן מהיר
מינון תחזוקתי- 75-100 מ”ג
קונטרא-אינדיקציות- דימום מסיבי או אלרגיה לאספירין
מהם 3 התרופות
P2Y12 inhibitors
מהי מנת העמסה ומהי מנת תחזוקה
מהו משך הטיפול
Clopidogrel (irreversible)- 600-300 mg, 75-100 mg
Two newer superior tp Clopidogrel
Prasugrel (irreversible)- 60 mg, 10 mg- can take before PCI Contra-ind → prior stoke / Transient Ischemic heart attack
Ticagrelor (reversible)- 180 mg, 90 mg X2day → benefit conservative way or early invasive stragedy
משך הטיפול הינו שנה עם DAPT לאחר אירוע איסכמי
NSTE-ACS
מהו הטיפול הראשוני שניתן
DAPT + anti-coagulation
- Aspirin
- P2Y inhibitor- Clopidogrel or ticagrelor
- anticoagulation- Enoxaparin or UFH, fondaparinux, bivalirudin
- consider GP IIb/III3 inhibitor in high risk patients who suppose to go early invasive stragedy
NSTE-ACS
מהו הטיפול שניתן בזמן אשפוז לעומת טיפול עבור מטופלים לאחר צנתור
DAPT + anti-coagulation
בזמן אשפוז
- Aspirin
- P2Y inhibitor- Clopidogrel or ticagrelor
- anticoagulation- Enoxaparin or UFH, fondaparinux, bivalirudin
- consider GP IIb/III3 inhibitor in high risk patients who suppose to go early invasive stragedy
מטופלים אחרי צנתור
- Aspirin
- P2Y inhibitor- Clopidogrel or ticagrelor or prasugrel
- anticoagulation- Enoxaparin or UFH, fondaparinux, bivalirudin
- consider GP IIb/III3 inhibitor in high risk patients
NSTE-ACS
מהו הטיפול שניתן לטווח הרחוק במטופלים שלא עברו צנתור לעומת כאלו שכן
DAPT
ללא צינתור
- Aspirin- for life
- P2Y inhibitor- Clopidogrel or ticagrelor up to 1 year
מטופלים אחרי צנתור
- Aspirin- for life
- P2Y inhibitor- Clopidogrel or ticagrelor or prasugrel- at least 1 year
מתי ניתן
טיפול אנטי-טסיות טריפל בדגש ע מתי ניתן
GP bII/IIIa inhibitior
unstable patients undergoing PCI
rest pain, ECG changes, elevate cTn , coronary thrombus in CT angio
מהם 4 אופציות הטיפול האנטי-קרישתי ב
NSTE-ACS
- UFH
- Enoxaparin- sup to UFH in reducing cardiac events esp with patients in conservative stragedy
- bivalirudin- less bleeding then UFH or enoxaparin. use during or prior PCI
- fondaparinux- lower risk of major bleeding **needed also bivalirudin or UFH during PCI
מהו ההבדל בין טיפול פולשני מוקדם לבין טיפול שמרני
NSTE-ACS
טיפול פולשני- התחלת טיפול אנטי טסיות+ אנטי קרישתי , ביצוע ארתריוגרפיה קורונרית ואחריה צנתור
טיפול שמרני- התחלת טיפול אנטי-טסיות + אנטי קרישתי ואז עוקבים מקרוב ובמידה ורואים כאבים במנוחה, שינויים באק”ג, עלייה של מרקרים לבביים או ראייה לאיסכמיה חמורה במצב מנוחה ← מבצעים ארתריוגרפיה קורונרית
מהו הטיפול האורך טווח לאחר
NSTE-ACS
- Beta blockers
- statins
- ACEi / ARBs
- DAPT
DAPT 3 years- high ischemic risk ( prior MI, DM, vien graft stent, CHF) + low risk of bleeding
מהי
Prinzmetal varient angina
כאב איסכמי חריף שמתרחש בד”כ במנוחה ומאופיין בשינויים של עליות מקטעי ST
נגרם בשל ספאזם פוקאלי של עורק קורונארי אפיקרדיאלי
יכול להוביל ל
Acute MI, SCD
וכדומה
מהי האבחנה המבדלת של כאבים
STEMI
- פריקרדיטיס אקוטית
- PE
- דיסקציה של האאורטה
- קוסטוכונדריטיס
- הפרעות במע’ העיכול
מהי ההתייצגות האוטונומית שנראה באוטם אנטריורי לעומת אוטם אינפריורי
אוטם אנטריורי- מע’ סימפטתית – יל”ד + טכיקרדיה
אוטם אינפרורי- מע’ פארא-סימפטתית – תת לחץ דם עם בראדיקרדיה
מהם 3 השלבים של תהליך
STEMI
- אקוטי- שעות עד שבוע
- ריפוי- 7-28 ימים
- לאחר ריפוי - מעל 29 ימים
מה נראה באקג של
STEMI
ST elevation most cases will evolve to Q waves
Q wave will develop for ST only when there a total occlusive
תוך כמה זמן וכמה זמן המרקים הלבבים נשארים
טרופונין
קריאטינין קינאז
טרופונין- רמותיו נשארות 7-10 ימים
קריאטינין קינאז- עולה לאחר 4-8 שעות וחוזר לנורמלי לאחר 48-72 שעות
מהם התסמינים האקסטרא-קרדיאליים שנראה במצב של
STEMI
לויקוציטיוזיס של פולימורפונוקלארים 12,000-15,000
ESR גבוה
מהו הטיפול הראשוני שניתן תחת סט-אפ של
STEMI
עם חוסר תנועה של חדר שמאל באק”ג
ARB’s
אילו סיבוכים מכאניים יכולים להתרחש ב
STEMI
Ventricular septal defect + MR
איזה סימפטומום יכול להגרום
Ticagrelor
אם זאת אינדיקציה להפסקת טיפול
דיפסניאה
בד”כ זמני ואינו אינדיקציה להפסקת טיפול
כיצד מגדירים
Acute MI
רגיל
PCI-MI
CABG-MI
Acute MI
cTn > 99% URL plus one of the above:
- ECG: ST-T changes, new Q waves, LBBB
- dysmotility wall motion in echo / other instrument
- thrombi in PCI or post mortem
- Symptoms of ischemia
PCI- MI - cTn > *5 99% URL + one of above
CABG-MI cTn > *10 URL + new changes in ECG / PCI with MI or dysmotility of myocardium
מהם הקריטריונים לאוטם ישן
3
- Pathological Q waves
- hypokinesis of cardiac wall
- pathologic findings of prior MI
מהי הדמיית הבחירה בהתקף לב
MRI- Late enhancement bright spot
**חוץ מאקו שהוא זמין ובשימוש רחב
מהו הסיבוך הכי נפוץ של אדם עם
STEMI
ומתי מתרחש
פרפור חדרים
בתוך 24 שעות מהתחלת סימפטומים, לרוב תוך שעה
מהו יעד הזמנים מהתחלת טיפול במטופל ועד הכנסה ל-PCI
STEMI
120 דק’ = שעתיים
מהו הטיפול התרופתי הראשוני שניתן למטופל בהגיעו לבית החולים בחשד ל
STEMI
אספירין- כדור לעיסה של 160-325 מ”ג ואחריו מנות יומיות של 75-162 מ”ג
מהם 5 סוגי הקלספיקציות של
MI
- Spontaneous MI- plaque rapture or others resulting in intraluminal thrombus, might have CAD but most of the time nonobstructive or no CAD
- Ischemic imbalance MI- ischemic condition other of CAD cause MI (anemia, hypotension/HPN, emboli, ARDS)
- MI death without biomarkers valuse- היו שינויים באק”ג אבל לפני שנלקח טרופונין
- PCI-MI- אוטם לאחר קריש בסטנט, זוהה לאחר המוות או בצנתור
- CABG-MI- אוטם עם ניתוח מעקפים בו יש פי 10 עלייה בערכי טרופונין עם שינויים חדשים באק”ג אן צנתור שמראה אוטם / אי תנועת המיוקראד
מהו הטיפול הסימפטומתי במטופלים עם
STEMI
nitroglycerin sub-lingual 0.4 mg 5 min interval → if after 3 doses discomfort cont. (particully with changes in ECG ) → IV nitroglycerin 5-10 picogram and increase by 10 every 10min
איזו תרופה לא ניתן ב
STEMI
אבל כן ניתן ב
NSTEMI
CCB
לא מועילים קלינית ויכולים להעלות את הסיכון למוות
מהו חלון הזמנים לפברינוליזה
תוך חצי שעה מבקשת טיפול רפואי
מהי קונטרא-אינדיקציה מוחלטת לפברינוליזה
3
- היסטוריה של שבץ מוחי מכל סוג שהוא
- לחץ דם מעל 180 סיסטולי / מעל 110 דיאסטולי
- חשד לדיסקציה של אאורטה / דימום פעיל
מתי לא ניתן סטרפטוקינאז
(טיפול פיברינוליטי)
מטופל שקיבל אותו 5 ימים עד שנתיים לפני האירוע
מהן ההמלצות בבית חולים מבחינת פעילות / תזונה
STEMI
לא לעשות פעילות ב-12 שעות הראשות.
מומלץ לשבת ב-24 שעות הראשונות - תחת השגחה
לחזור לפעילות בהדרגה
תזונה- צום / נוזלים ב12 שעות הראשונות, פחמימות מורכבות מעט שומנים והרבה אלקטרוליטים לאחר מכן
איך נבדיל בין אוטם חוזר לפריקרדיטיס
בפריקרדיטיס יש הקרנה לטרפזיוס דבר שלא אופייני לאוטם
