Acquired pneumonia + sepsis + septic shock Flashcards
כמה גורמי סיכון צריך כדי לקבוע שמדובר
ב=MDR
(multi-drug resistance)
צריך 2 אם לא 3.
אלו פתוגנים יכולים להוביל לפניאומוניה
CAP
- Strep. Pneumonia- most common
- Mycoplasma pneumonia
- Clamydia pneumonia
- H. influenza
- Respiratory viruses
- Legionella Spp.- Hospitalized agent
- Gram negative Bacilli (klebsiella + pseudomonas arginousa)- Hospitalized ICU
מי הם הפתוגנים הא-טיפיים ומי הם הלא א-טיפיים
Typical:
- S. pneumoniae
- Haemophilus influenzae,
- (in selected patients) S. aureus
- gram-negative bacilli → Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa.
A-typical:
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella
- respiratory viruses such as influenza viruses,- Covid, adenovirus, influenza viruses
חיסונים הורידו הדבקות יחד עם זאת העלו הדבקות של אילו 2 חיידקים
Mycoplasma pneumonia + chlamydia pneumonia
כמה % מתוך הפניאומוניות נגמרות ע”י וירוסים?
מיהם ה-2 הכי נפוצים
20–30% of healthy adults and
in the same percentage of patients with pneumonia, including those
who are severely ill.
- influenza
- parainfluenza
- Respiratory syncytial viruses )RSV(
מה מאפיין פתוגנים א-טיפיים
- לא ניתן לגדלם במצעים סטנדרטים או לראותם בצביעת גרם
- כולם עמידים לביתא-לקטאמים וצריכים להיות מטופלים עם
Macrolide, Fluoroquinolone , tetracycline
איזה חיידק לרוב יתלבש על זיהום ויראלי של
influenza virus
S.aures → most common MRSA (primary etiologic of CAP)
כיצד מטופלים החולים ב-
CAP
(בית חולים, טיפול בקהילה)
ומהו % התמותה בכל אחת
בקהילה 80%, אחוז תמותה < 5%
בבית חולים 20%, אחוז תמותה 12%-40%
United States, CAP is the number one cause of death from infection among patients >65 years of age.
מהם גורמי סיכון ל-CAP
- alcoholism
- asthma
- immunosuppression
- institutionalization
- age of .70 years.
In elderly, factors such as decreased cough and gag reflexes as well as reduced antibody and Toll-like receptor responses increase the likelihood of pneumonia
מהם גורמי הסיכון לפניאומוניה של פניאומוקוק
dementia, seizure disorders, heart failure, cerebrovascular disease, alcoholism, tobacco smoking, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and HIV infection.
איזו התייצגות קלינית יכולה להחשיד לכיוון של
CA-MRSA
Gross hemoptysis
כמה % מהמטופלים עם פניאומוניה יציגו תסמינים גסטרו-אינטסטינאליים
Up to 20%
מהו סימפטום ראשוני אפשרי של התייצגות פניאומוניה באנשים זקנים
בלבול
אילו בדיקות נעשה בחשד לפניאומונה
- צביעות גרם ותרבית לכיח- סטרפ. פניאומוניה, סטרפ.ארוס, ובצילי, דגימה לתרבית כיח לפחות מעל 25 נויטרופלים ומעל 10 תאים אפיתלאליים בשדה. 50% מהתרביות כיח מניבות תרבית חיובית
- תרביות דם- רק 5%-14% יהיו חיובים באנשים עם קאפ, הפתוגן הכי מבודד הינו סטרפ. פניאומוניה
- מבחן אנטיגן בשתן- לאיתור לגיונלה, פניאומוקוק, 2 הבדיקות יכולות לתת תוצאות גם לאחר התחלת אנטיובטיקה
- PCR- איתור פתוגן ויראלי, לגיונלה, מיקופלזמה פניאומוניה, קלמידיה פניאומוניה ומיקובקטריה. עומס בקטריאלי של פניאומוקוק יכול להעיד על סיכון גבוה לשוק ספטי והנשמה ולכן עוזר למיין אנשים לטיפול נמרץ
- סרולוגיה- בחשד ספציפי, רמות גבוהות של IgM עוזר באורגנזמים א-טיפיים
- ביומרקרים - CRP, PCT (acute phase reactant)
מהם 2 הכלים שעוזרים לקבל החלטה האם לאשפז / לא לאשפז מטופל עם פניאומוניה CAP
- PSI (pneumonia severity index)- נקודות עבור 20 משתנים (גיל, מחלות רקע, ממצאים מעבדתיים) בהתאם לתוצאות מסווגים ל-1 מ-5 קבוצות עם אחוזי תמותה. קבוצה 3 ומעלה (2.8%) צריכה להיות מאושפזת להשגחה
- CURB-65 (severity of illness score)- כולל 5 משתנים, בסקור של 1-2 המטופל צריך להיות מאושפז אלא אם כן זה רק גיל מעל 65. מעל סקור 3 % תמותה 22% ולעיתים יצטרכו טיפול במחלקה לטיפול נמרץ
מהו
CURB-65 (severity of illness score)-
כולל 5 משתנים כל משתנה חיובי מקבל נקודה, מעל 1-2 צורך באשפוז אלא אם כן גיל מעל 65 ואז מעל 3.
C-Confusion
U- Urea > 7mmol/L
R-Respiratory rate > 30 min
B- Blood pressure Sys ≤ 90, diastolic ≤ 60
65- Age ≥ 65
מהי אינדיקציה ברורה לטיפול נמרץ בחולה עם פניאומוניה
התייצגות עם שוק ספטי / כשל ריאתי- 2 קריטריונים מאג’ורים
**פניאומוניה חמורה- 1 מאג’ורי עם 3 מינורים
אילו גורמי סיכון יכולים לזהות מטופלים שיכולים להחמיר
CAP
אילו 2 פתוגנים עיקריים של
CAP
יוצרים בעיה של עמידות לאנטיובטיקה, באיזה מנגנונים
ומהם גורמי סיכון לכל אחד
S .pneumonia- recent antimicrobial therapy, an age of <2 years or >65 years, attendance at day-care centers, recent hospitalization, and HIV infection.
Penicillin resistance in platue while macrolide resistance rising
- Target site modification
- Efflux mechanism
CA-MRSA- 5 SCCmec types identified. hospitalized MRSA type II-III, CA-MRSA type IV. CA-MRSA carries genes for superantigen
מה ההגדרה של
MDR strain
Multi drug resistance strain
Isolates resistant to drugs from three or more antimicrobial
classes with different mechanisms of action
מהו גורם הסיכון הכי חשוב בזיהום פניאומוקוקי עמיד לאנטיביוטיקה
שימו ש באנטיובטיקה ב-3 חודשים האחרונים
מהו הכיסוי האנטיובטי לפתוגנים א-טיפיים פניאומוניה
הוספה של מאקרולידים לבטא-לקטאמים
או
פלואורוקינולון לבד
מהו הטיפול האנטיובטי למטופלים בקהילה
CAP
- מטופלים בריאים ללא שימוש באנטיובטיקה ב-3 חודשים האחרונים-** מאקרוליד / דוקסיציקלין- אם יש חשש לעמידות למאקרוליד ורמות העמידות לדוקסיציקלין נמוכות במ-25% נשתמש בדוקסי **אבל בכל מקרה אחר בטא-לקטאם + מאקרוליד / פלואורוקינולון ביחד צריכים להיות
- מטופלים עם מחלות רקע / שימוש באנטיובטיקה ב-3 חודשים האחרונים- פלאורוקינולון או בטא-לקטאם + מאקרוליד
- באזורים עם עמידות פנאומוקוקליות גבוה למאקרולידים- פלואורוקיווינולון
מהו הטיפול האנטיובטי למטופלים באשפוז לא בטיפול נמרץ
CAP
ומה למטופלים בטיפול נמרץ
מטופלים מחוץ לטיפול נמרץ
Fluoroquinolone- למטופלים עם אלרגיות לבטא לקטאם
או
בטא לקטאם + מאקרוליד
מטופלים בטיפול נמרץ
בטא לקטאם + מאקרוליד (אזיתרומיצין) / פלואורוקינולון
מהם 3 סיבוכים חשובים של
CAP
- Metastatic infection- like brain abscess or endocarditis
- Lung abscess- aspiration (polymicrobial) / CA-MRSA, pseudomonas, S. pneumonia (rarely) (monomicrobial)
- complicated pleural effusion- PH < 7, glucose <60, LDH >1000 / bacteria seen or cultured
מהו משך הזמן לממצאים בצילום חזה לחלוף ב-
CAP
ומהו טווח לעשות follow up לחולים מאושפזים
4-12 שבועות
חום ולויקוציטוזיס- 2-4 ימים
**Follow up radiograph after 4-6 weeks
במידה ויש פניאומוניה חוזרת בעיקר באותו סגמנט ריאתי- מרמז על ממאירות
מה ההגדרה של ספסיס
dysregulated host response to infection that leads to acute
organ dysfunction
מה ההגדרה של שוק ספטי
subset of sepsis cases in which underlying circulatory and
cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially
increase mortality risk.
מה כוללים
Sepsis -3 clinical criteria
2 דברים
- a suspected infection
- acute organ dysfunction, defined as an increase
by two or more points from baseline (if known) on the sequential (or sepsis-related) organ failure assessment (SOFA) score
מה כוללים הקריטריונים של שוק ספטי
Sepsis plus the need for vasopressor therapy to elevate mean arterial pressure to >65 mmHg with a serum lactate concentration >2.0 mmol/L despite adequate fluid resuscitation.
מהם הגורמים לספסיס הכי שכיחים
מהכי שכיח מטה
- pneumonia- accounting for about half of cases;
- intraabdominal and genitourinary infections.
מהי ההתייצגות הקלינית של שוק ספטי
אילו מערכות מעורבות ואילו תופעות אפשריות
Cardiorespiratory failure- ARDS (hypoxemia with bilateral infiltrates of non cardiac origin that arise within 7 days of the suspected infection) Can be classified by berlin criteria., Hypotension as Cardiovascular compromise
Kidney injury- >50% of septic patients. oliguria, azotemia, rising sCr
Neurologic complications- Sepsis-associated delirium is considered a diffuse cerebral dysfunction caused by the inflammatory response to infection without evidence of a primary central nervous system infection detect by Confusion assessment method for ICU (CAM-ICU) + intensive care delirium screening checklist (ICDSC)
Additional- DIC, elevated liver enzymes, thrombocytopenia, Addison disease, sick euthyroid syndrome
מהם הממצאים הפיזיולוגיים הכי שכיחים בספסיס
- טכקרדיה > 50% מהמטופלים
- טכיפניאה (מעל 20 נשימות)
- תת לחץ דם- מתחת ל-100
- היפוקסיה, סטורציה מתחת ל90
What is an SOFA score?
The SOFA score ranges from 0 to 24 points, with up to 4 points accrued across six organ systems.
With ≥2 new SOFA points, the infected patient is considered septic and may be at .10% risk of in-hospital death.
מהו
Quick Sofa score
מהם הקריטריונים שלה
the quick SOFA (qSOFA) score was pro posed as a clinical prompt to identify patients at high risk of sepsis outside the ICU, whether on the medical ward or in the emergency department
Each value if positive get 1 point
Systolic hypertension
Tachypnea
Altered mentation
qSOFA score of ≥2 points has a predictive value for sepsis.
מהם 3 הקריטריונים לשוק ספטי
שלושתם צרכים להתקיים
(1) sepsis
(2) the need for vasopressor therapy to elevate mean arterial pressure to .65 mmHg
(3) a serum lactate concentration >2.0 mmol/L after adequate fluid resuscitation
מהו מרקר בדם של היפופרפוזיה
Atrial lactate ≥ 2.5 mmol/L
מהם שלבי הניהול של מטופל עם שוק ספטי וספסיס
forming a probable diagnosis, obtaining samples for culture, initiating empirical antimicrobial therapy, and achieving source control.
מהו האחוז של העלייה בסיכוי לתמותה בכל התעכבות של שעה במתן אנטיובטיקה
בין 3-7% על כל שעה שמתעכבים במתן אנטיובטיקה
administration of appropriate broad-spectrum antibiotics within 1 h of recognition of severe sepsis or septic shock.
מה כולל ה: ומהם טווחי הזמנים שכל אחד מהבנדלים צריכים להיות מבוצעים
Initial management bundle of care
Management bundle
Initial management bundle of care- 3h within presentation:
- מתן מוקדם של אנטיובטיקה רחבת טווח
- איסוף תרביות דם לפני מתן אנטיביוטיקה
- מדידת רמות סרום הלקטאט
Management bundle 6h withhin presentation
- בולוס נוזלים דרך הוריד
- טיפול בואזופרסורים לתת לחץ או שוק
- מדידה שוב של רמות סרום הלקטאט
מה היתרון של
GFDT פרוטוקול
EGDT offered no mortality benefit in early septic shock but did increase treatment intensity and cost
