הכנה לסוף סבב פנימית

Question 1

מהו הדבר הראשון שנבדוק בחולה עם צהבת

Answer 1

בילירובין ישיר או עקיף והאם יש עלייה בבילירובין בלבד (isolated bilirubin)

Question 2

מהן האתיולוגיות לעלייה בבילירובין הישיר

Answer 2

אתיולוגיות שקשורות לכבד- כי מדובר בבילירובין לאחר קוניוגציה:

1. תורשתי- דובין ג’ונסון /רוטור
2. אם יש עלייה באנזימי כבד האם כולסטטי או הפטוצלולארי או משולב

דפוס משולב הפטוצלולארי עם כוליסטטי- באד קיארי

Question 3

אתיולוגיות לעלייה בבילירובין הישיר עם הפרעה הפטוצלולארית

Answer 3

1. אלכוהול
2. ויראלי
3. תרופות - פאראצטמול, NSAIDS
4. כירוזיס
5. ווילסון, המוכרומטוזיס
6. AIH (ANA, ASMA)

Question 4

אתיולוגיות לעלייה בבילירובין הישיר עם דפוס כוליסטטי:

Answer 4

נחלק לאינטרא-הפטי או אקסטרא הפטי:

אינטרא-הפטי:

1. הריון
2. PSC (IBD)
3. PBC (AMA)
4. ויראלי
5. תרופות- סטרואידים, כלורופרומזין, אוגמנטין
6. אלכהולי
7. איסכמיה (תת לחץ דם)
8. גודש
9. טיפול בTPN

אקסטרא הפטי- שפיר או ממאיר

1. שפיר- אבני מרה, סטרוקטורות פוסט ניתוחיות
2. ממאיר- כוליאנגיוקרצינומה, סרטן לבלב, קרצינומה של אמפולה ע”ש וואטר, קרצינומה של כיס מרה

Question 5

מהן האתיולוגיות לעלייה בבילירובין הבלתי ישיר

Answer 5

1. המוליזה אינטרא-ווסקולרית
2. אריתרופואזיס לא יעיל
3. תרופות- ריפמפין, פרובנציד
4. תורשתי- גילברט (צום, סטרס שמש), קריגלר נאג’ר

Question 6

מהם סיבוכים עיקריים של יל”ד פורטלי ומאיזה הוא נחשב יל”ד

Answer 6

דימום מדליות

מיימת

היפרספלינזם- טרומבוציטופניה + לויקופניה

יל”ד פורטלי- HVPG > 5mmHg

Question 7

מה נבדוק באנמנזה ובדיקה גופנית ממוקדת למיימת ושחמת כבד

Answer 7

1. שחמת כבד- היסטוריה, הפטיטיס, אלכוהול, עירויי דם לפני 92, שימוש בסמים , מחלה זיהומית חריפה, קעקועים, צהבת ויראלית בסביבה
2. מחלות אוטואימוניות- IBD, PSC, PBC, AIH, Wilson
3. שחפת- חשיפה, טיול לאזור אנדמי,, שיעול כרוני, הזעות לילה, המופטזיס
4. תסמונת נפרוטית
5. ממאירות- מלנה, בירור אנדוסקופי אחרון, סימפטומי בי, המטוכזיה
6. אס”ל- במצב חמור יוביל לבאד קיארי

• בדיקה גופנית
• צהבת- פרנולום, לחמיות
• גרד- הפרעה כולסטטית
• Temporal wasting
• Shifting dullnes
• הגדלת בלוטות לימפה ספציפיות- מרי ג’וזף(סביב הטבור- קרצינומה של הקולון), ווירשו (סופרא-קלוויקולריות גם לסרטן של קולון + אדנוקרצינומה במע’ העיכול)
• סטיגמטה של שחמת- ספיידר אנגיומה, פאלמר אריתמה, הגדלת בלוטות רוק, גניקומסטיה, ירידה בשיעור, אטרופיית אשכים, דיבוטרין (התנוונות הגידים- המטופל לא יצליח לאגרף ולפתוח את היד), אסטרקסיס (חזרתיות בתנועה פלפינג טרמור)
• **בנשים בדיקה לרופא נשים- יכול להיות לא מיימת אלא סרטן שחלתי

Question 8

מהו הטיפול באצפלופתיה כבדית

Answer 8

• משלשלים
• אנטיובטיקה- להורדת העומס החיידיקי במע’ העיכול
• לקטולוז- מפחית פירוק אוריאה ויותר יוצא בצואה

Question 9

מהם הסיבוכים האפשריים בניקור נוזל מיימת

Answer 9

תסמונת הפטו-רנלית (בנפחים גדולים), המטומה בדופן הבטן, תת ל”ד, זיהומים

Question 10

מה יגיד לנו כל צבע נוזל של ניקור מיימת

1. דבש מדולל
2. עכור
3. לבן
4. חום כהה
5. שחור

אילו בדיקות נשלח את הנוזל הנדגם

Answer 10

1. דבש מדולל- תקין, צהבהב, מעט צמיגו
2. עכור- מחשיד לזיהום / ממאירות
3. לבן- טראומה / פאנקראטיטיס, לרוב עם טריגליצרידים גבוהים
4. חום כהה- פרפורציה למע’ ביליארית
5. שחור- פאנקראטיטיס נקרוטי (מחייב הוצאה), גרורות של מלנומה

הבדיקות שנשלח

1. CBC- and also PMN
2. תרביות וצביעת גרם
3. SAAG חישוב- צריך גם אלבומין בדם וגם במיימת
4. רמות חלבון בנוזל (טוטאל פרוטאין)- אי ספיקה / שחמת כבד
5. ציטולוגיה- בחשד לממאירות
6. אדנוזין דה-אמינאז - חשד לשחפת (מעל 30 חיובי, רגישות מעל 90% בשחפת פעילה) **בפלאורלי צריך מעל 45 לחיובי

Question 11

מה המשמעות של מעל ומתחת ל250 או 100 פולימורפונוקלארים בניקור נוזל מיימת

מהו הטיפול

Answer 11

PMN > 250- SBP in non diabetic patients and without peritoneal Dialysis- E.coli the most = רוציפין 2 גרם

PMN > 100 SBP- in patents with peritoneal dialysis- GI bacteria + skin = Vancomycin

Question 12

מהו הטיפול התרופתי

HBV

HCV

Answer 12

HBV- אין לי תן לי (אנטקוויר + טנופוביר), אינטרפרון אלפא יודע ב-10% להכחיד

HCV- Sofabuvir , אפקלוזה, מאווירט

Question 13

על מה מעיד יחס של

AST/ ALT > 1

Answer 13

שחמת אלכוהולית

Question 14

סיבות קרדיואליות ולא קרדיאליות לעלייה בטרופונין

Answer 14