Sodium disorders 298-304 Harrison

Question 1

מהי הגישה להיפונתרמיה

Answer 1

1. חלוקה להאם הגוף במצב היפוולמיה, היפרוולמיה או אאוולמיה
2. לכל אחת מהסיבות נבדוק נתרן בשתן והאם מעל / מתחת ל-20

Question 2

מהם הסיבות להיפונתרמיה היפוולמית

Answer 2

1. סיבות רנליות- עלייה ברמות הואזופרסין, אקטוב של רצפטורים V2 בכליה שמשופעלים ע”י הואזופרסין. Inappropriate loss in the urine → Vol. depletion → increase AVP levels רמות הנתרן בשתן במצבים אלו יהיו מעל 20 בשתן
2. סיבות אקסטרא-רנליות- הקאות, שלשולים, כוויות והזעה, (ללא שתייה ואכילה) נתרן לרוב יהיה מתחת ל-20 בשתן

במצבים כאלו תיהיה תגובה מהירה ועלייה ברמות הנתרן במתן של סליין

Question 3

מהי התמונה שנצפה לראות בהיפו-אלדוסטרניזם

Answer 3

היפונתרמיה היפוולמית עם הפירקלמיה ותת לחץ דם עם ריכוז נתרן בשתן גבוה בהרבה מ-20

Question 4

אילו משתנים מובילים להיפונתרמיה

Answer 4

Thiazide

Loop diuretics- blunting concertation mechanisms

Question 5

אילו סיבות אקסטרא-רנליות שהן לא גסטרו יכולות להוביל להיפונתרמיה היפוולמית

Answer 5

Glycosuria, ketonuria- starvation / DKA/ alcoholic KA

Bicarbonaturia- RTA / Metabolic alkalosis

Cerebral slat wasting- דימום סאב-ארכנואידי, טראמה למח, אנצפליתיס ומניניגיטיס. Distinction from the more common syndrome of inappropriate anti diuresis (SIAD) is critical because cerebral salt wasting will typically respond to aggressive Na+-Cl– repletion

Question 6

מהם הסיבות להיפונתרמיה היפרוולמית

Answer 6

סיבות רנליות- אי ספיקת כליות כרונית / אקוטית, רמות נתרן בשתן מעל 20

סיבות אקסטרא-רנליות- אי ספיקת לב, שחמת, תסמונת נפרוטית. כמות הנתרן בשתן תיהיה מתחת ל-10 והטיפול לרוב במשתנים

Question 7

מהם הסיבות להיפונרתמיה איאוולמית

Answer 7

היפותירואידיזם (בינוני עד חמור), סטרס, תרופות / סמים,

מחסור בגלוקוקורטיקואידם- מתרחש באי ספיקת אדרנל שניונית (למשל לבעיה בהיפופיזה), **בעיה ראשונית- אלדוסטרון נמוך = היפוולמיה היפונתרמיה.

SIADH- מנגנון הצמא יורד באוסמולריות שלו

נתרן בשתן יהיה גבוה מ-20

Question 8

איזה סוג של היפונתרמיה נראה

אי ספיקת אדרנל ראשונית ומדוע

אי ספיקת אדרנל שניונית ומדוע

Answer 8

אי ספיקה ראשונית- היפואלדוסרטרניזם ← היפונרתמיה היפוולמית

אי ספיקה שניונית- חסר בגלוקורטיקואידים ← היפונרתמיה איאוולמית

Question 9

מהם 4 הדפוסים שנראה בחולים עם

AVP

Answer 9

1. Unregulated erratic AVP secretion- 30% of patients.
2. Fail to suppress AVP secretion at lower serum osmolarity
3. Reset osmostat- lower threshold osmolarity with left shift
4. no detectible circulating AVP - GOF in renal water reabsorption ( v2AVP receptor) or circulating antidiuretic substance distinct from AVP

Question 10

מה תיהיה תמונת החומצה האורית בחולים עם היפונרתמיה היפוולמית לעומת היפונתרמיה איאוולמית (SIAD)

Answer 10

SIAD- חומצה אורית בדם נמוכה < 4 מ”ג לדצ”ל

היפונרתמיה היפוולמית - חומצה אורית בדם גבוהה

Question 11

איזוו ממאירות הולכת בקורלציה עם

SIAD

(הכי שכיחה)

Answer 11

Small cell lung carcinoma (75%)

Question 12

אילו תרופות יש הכי הרבה שכיחות

SIAD

Answer 12

SSRI’s

Question 13

מהי ההתייצגות הקלינית של היפונתרמיה במצב אקוטי

Answer 13

בעיקר תסמינים נוירולוגים- התפתחות של בצקת מוחית

במצב אקוטי

בצקת מוחית אקוטית, בחילות, כאבי ראש והקאות. מצבים חריפים יותר: פרכוסים, הרניאציה מוחית , קומה ומוות. key complication of acute hyponatremia is normocap
neic (non cardiogenic) or hypercapneic respiratory failure;

גורמים אפשריים:

רצי מרתון, נשים לפני מנופאוזה, לקיחת אקסטזי או מולי,

Question 14

מהי ההתייצגות הקלינית של היפונתרמיה במצב כרוני

Answer 14

מעל 48 שעות,

בחילות, הקאות בלבול והתקפים, בדר”כ ברמות נתרן בסרום < 125, לעיתים גם נחשבים א-סימפטומטים.

Possible complication when trying to correct: OSD-by degenerative loss of oligodendrocytes and Disruption of BBB (rapid correction- >8-10 mM 24h / 18mM in 48h) clinical presentation 1 day after correction (involve the PONS*)

התייצגות קלינית של ODS- vary as a function of the extent and localization of extrapontine myelinolysis, with the reported development of ataxia, mutism, parkinsonism, dystonia, and catatonia.

גורמים אפשריים:

רצי מרתון, נשים לפני מנופאוזה, לקיחת אקסטזי או מולי,

Question 15

מהם רמות הסרום בדם של אדם עם היפונרתמיה

Answer 15

effective osmolality of <275 mOsm/kg.

Question 16

על מה יצביעו הבדיקות הבאות בהיפונתרמיה

עלייה ב-BUN, קריאטינין

היפרקלמיה

גלוקוז מעל 100 מ”ג לדצ”ל

Answer 16

קריאטינין ואוריאה- בעיה רנאלית

היפרקלמיה- אי ספיקת אדרנל / היפואלדוסטרניזם

גלוקוז גבוה- פסואודוהיפונרתמיה ← התיקון הינו הוספה של 1.6 על כל עלייה של 100 מ”ג לדצ”ל גלוקוז

Question 17

מהי הגולד סטנדרט לאבחון של היפוולמיק היפונתרמיה

Answer 17

תיקון של ערכי הנתרן בפלזמה אחרי מתן של סליין נורמלי

Question 18

כיצד מכווין אותנו הבדיקה של אוסמולליות השתו

Answer 18

urine osmolality <100 mOsm/kg is suggestive of polydipsia; urine osmolality >400 mOsm/kg indicates that AVP excess displaying a more dominant role

whereas intermediate values are more
consistent with multifactorial pathophysiology

Question 19

מהם נראה בבדיקות שתן של

Beer potomania (low solute intake)

Answer 19

urine Na+ concentration <20 mM

urine osmolality in the range of <100 to the low 200s.

Question 20

מהו קו הטיפול הכללי בהיפונתרמיה איאוולמית

היפונתרמיה היפוולמית

היפונתרמיה היפרוולמית

Beer potomania and low solute intake

Answer 20

היפונתרמיה איאוולמית- טיפול בסיבה (אי ספיקת אדרנל שניונית, היפותירואידיזם, SIAD)

היפונתרמיה היפוולמית- הידרציה לוריד עם סליין איזוטוני

היפונתרמיה היפרוולמית- בסיבה,למשל באי ספיקת לב עם ACEi

Beer potomania and low solute intake- מתן סליין נורמלי לוריד עם החזרה של תזונה תקינה **High risk for ODS

חשוב להעריך האם מדובר בהיפונתרמיה אקוטית / כרונית

Question 21

כיצד נבדוק האם אנשים עם היפונתרמיה זקוקים להגבלת שתייה

Answer 21

The urine-to plasma electrolyte ratio

(urinary [Na+] + [K+]/plasma [Na+])- quick indicator of electrolyte-free water excretion

ratio > 1 = more agressivly restricted (< 500 ml/day)

ratio ~ 1 = restricted 500-700 ml/day

ratio < 1 = restricted < 1 liter a day

Question 22

מהו הטיפול המוצע למטופלים עם היפונתרמיה

SIAD

שלא הגיבו לטיפולים קו ראשון

Answer 22

combined therapy with

1. oral furosemide, 20 mg twice a day (higher doses may be necessary in renal insufficiency)- increase the excretion of free water
2. oral salt tablets

Question 23

מהו הטיפול המוצע למטופלים עם היפונתרמיה

SIAD

קו שני

(פורוסמיד + כדורי מלח)

Answer 23

Demeclocycline is a potent inhibitor of principal cells and can
be used in patients whose Na levels do not increase in response to
furosemide and salt tablets

**נמנע במטופלים שחמתיים ומבטופלים עם סיכון נפרוטוקסי גבוה (מוריד GFR)

Question 24

מהו הטיפו

Question 25

איזו תרופה אפקטיבית נוכל לתת גם ב-SIAD וגם ב-

בהיפרוולמית היפונתרמיה בגלל אי ספיקת לב או כירוזיס

וכיצד ניתן את התרופה

Answer 25

AVP antagonists (vaptans)

• per os- Tolvaptan (Oral tolvaptan is perhaps most appropriate for the management of significant and persistent SIAD (small-cell lung carcinoma) restircted use for 1-2 months
• IV- convipatan

Therapy with vaptans must be ini
tiated in a hospital setting, with a liberalization of fluid restriction
(>2 L/d) and close monitoring of plasma Na+ concentration.

Question 26

מהי הגישה הטיפולית להיפונתרמיה אקוטית סימפטומטית

Answer 26

סליין היפרטוני 3%, במינון של 1-2 מילימול לשעה עד לסה”כ של 4-6 מילימול.

התיקון יהיה בהתאם לחסר בנתרן עפ”י המשוואה הבאה:

Na+ deficit = 0.6 body weight * (target plasma Na+ concentration – starting plasma Na+ concentration)

לאחר מתן נבצע ניטור כל 2-4 שעות עם שינויים בטיפול כתלות בקצב השינוי

AVP antagonist do not have approved role in management of acute hyponatremia

Question 27

מהי הגישה הטיפולית להיפונרתמיה כרונית (תיקון)

ומה עושים אם תיקנו יותר מדי

Answer 27

<8–10 mM in the first 24 h and <18 mM in the first 48 h), so as to avoid ODS

**lower target rate for patients with high risk to ODS (alcoholic / hypokalemic )

בתיקון יתר- שצריך להוריד רמות נתקן:

AVP agonist desmopressin acetate (DDAVP) and / or free water IV D5W

**alternative therapy for marked chronic hyponatremia twice-daily administration of DDAVP to maintain constant
AVP bioactivity, combined with the administration of hypertonic
saline to slowly correct the serum sodium in a more controlled fashion, thus reducing upfront the risk of overcorrection.

Question 28

מהן הסיבות הרנליות והלא רנליות להיפרנתרמיה

Answer 28

לא רנליות- שלשול גסטרונדרדיטיס ויראלי (הכי שכיח ממע’ העיכול), התעמלות, חום, חשיפה לחום, כוויות חמורות

רנליות- משתנים אוסמוטים, (משנית להיפרגליקמיה), עודף אוריאה,

Central / nephrogenic DI

Question 29

אילו 2 שינויים ברמות אלקטרוליטים יכולים להשרות

NDI (nephrogenic DI)

Answer 29

1. hypercalcemia- reducing renal concentrating ability
2. Hypokalemia- inhibit renal response to AVP

Question 30

אילו תרופות יכולות להוביל להשראה של

NDI

Answer 30

Lithium- inhibtir GSK3thet require for response of principle cells to AVP, enter to ENaC when combined with amiloride which inhibit ENaC can mitigate NDI

ifosfamide

antiviral agents

Question 31

איזה מצב של היפרנתמיה יכול להיגרם לאחר הריון

ומהו טיפול יעיל

Answer 31

Gestational DI

increased activity of a circulating placental protease with
“vasopressinase” activity leads to reduced circulating AVP and polyuria, often accompanied by hypernatremia.

DDAVP is an effective therapy for this syndrome

Question 32

מהי ההתייצגות הקלינית של אדם עם היפרנתרמיה

אקוטית וכרונית

Answer 32

כמו בהיפו בעיקר התייצגות נוירולוגית

שינוי הכרתי- הכי שכיח, מבלבול ועד קומה

ראבדומיוליזיס היפרנתרמי

בהיפרנתרמיה כרונית (מעל 48 שעות)- מטופלים כמעט ולא יתייצגו עם תסמינים נוירולוגים, אך יכול להוביל לבצקת מוחית והתקפים בהידרציה מהירה(תיקון יתר של מעל 10 מילימול ליום)

Question 33

כיצד נדע בהיפרנתרמיה היפוולמית ממקור שאינו כלייתי

Answer 33

The appropriate response to hypernatremia and a serum osmolality >295 mOsm/kg :

increase in circulating AVP and the excretion of low volumes (<500 mL/d) of maximally concentrated urine, i.e., urine with osmolality >800 mOsm/kg;

AVP up

low volume urine

High osmolality urine

Question 34

מהי התמונה של

DI

וכיצד נעשה אבחנה מבדלת בין מקור נפרוגני למרכזי

Answer 34

hypernatremia and polyuria with excessive excretion of hypotonic, dilute urine.
Adequate differentiation requires the measurement of the response in urinary osmolality to DDAVP + Circulating AVP

NDI- fail to respond to DDAVP, with a urine osmolality that increases by <50% or <150 mOsm/kg from baseline, in combination with a normal or high circulating AVP level;

Central DI- respond to DDAVP, with a reduced circulating AVP.

Patients may exhibit a partial response to DDAVP, with a >50% rise in urine osmolality that nonetheless fails to reach 800 mOsm/kg; the level of circulating AVP will help differentiate the underlying cause, i.e., NDI versus central DI.

Question 35

מהו קצב התיקון של היפרנתרמיה ומהו יוצא מן הכלל

Answer 35

plasma Na+ concentration should be corrected by no >10 mM/d

A rare exception is patients with acute hypernatremia (<48 h) due to sodium loading, who can safely be corrected rapidly at a rate of 1 mM/h.

Question 36

מהו הטיפול בהיפרנתרמיה בחולים עם

Central DI

NDI

Answer 36

Central DI- DDAVP

NDI-

lithium cause- amiloride (reduce polyuria) / increase water intake daily

Thiazide, NSAIDS- reduce polyuria

• *it must be emphasized that thiazides, amiloride, and**
• *NSAIDs are only appropriate for chronic management of polyuria**
• *from NDI and have no role in the acute management of associated**
• *hypernatremia, where the focus is on replacing free water deficits**
• *and ongoing free water loss**