SRI Flashcards
Que es la SRI?
Proceso donde agentes farmacológicos sedantes (inductor) y bloqueadores neuromusculares (paralítico) son administrados en sucesión rápida para facilitar la intubación endotraqueal
(es decir, administrar inductor y paralitico de manera simultánea)
Objetivos de la SRI
- Hacer de la incubación de emergencia algo fácil y seguro
- Aumentar la tasa de éxito
- Disminuir la tasa de complicaciones
Que pacientes son candidatos a SRI?
Todo px en quien se requiera prevenir la broncoaspiracion y contrarrestar los efectos de HTA, HIC, taquicardia y taquipnea
**Todo px que se encuentre en el SU se asuma como con estomago lleno, y por ende, con riesgo de broncoaspirar
**Sobre todo px embarazadas y obesos, ya que tienen aumento de la presion intraabd
Posibles complicaciones de la SRI
- Hipotension arterial refractaria por las drogas
- Arritmias
- Broncoaspiracion
- Espasmo bronco - laringeo
- VA difícil con múltiples intentos de intubación –> hipoxemia, encefalopatía, muerte
**Es mejor no intubar que intubar mal!
Cuales son las 7Ps de la SRI?
- Preparación –> de las drogas y dispositivos
- Pre oxigenación –> llenar lo más posible de O2 para lograr una ventana de apnea segura
- Pretratamiento –> premedicación con fentanilo para disminuir el reflejo laringeo
- Protección y posicionamiento –> maniobras para evitar broncoaspiracion
- Parálisis e inducción –> administrar sedante y luego el bloqueador neuromuscular
- Procedimiento de intubacion –> pasar el tubo a través de las cuerdas vocales
- Post intubación –> fijar el tubo
Cuanto tiempo debiese durar una SRI, considerando todos los pasos?
10 minutos
Que elementos se evaluan en el primer paso: Preparacion?
- Monitorización del px –> MAP
M: monitorizar al px
A: ensamblar equipo humano idóneo e insumos necesarios
P: evaluar al px - MAPear un plan de acción en caso de no poder intubar
- Preparar los insumos necesarios –> SOAPME
- Evaluar VA difícil –> LEMON y MOANS
A que se refiere la nemotecnia SOAPME?
Nemotecnia que indica los insumos necesarios para realizar la SRI:
S: succion y aspiración –> tener una sonda yankauer, que sirve para aspiración de secreciones mucosas
O: oxigenación del px
A: airway –> tubo OT (tamaño 8 es el más usado), laringoscopio, ambú, conductores
P: pharmacology. –> seleccionar y preparar los sedantes, bloqueadores y las drogas complementarias
M: monitorización –> oximetría de pulso, control de PA, monitor cardiaco, capnografía
E: equipment –> que este todo el personal necesario
A que se refiere la nemotecnia LEMON?
Son factores que pueden predecir VA difícil:
L: look externally –> evaluación externa del cuello, boca y VA interna. Buscar obesidad mórbida, macrognatia, macroglosia, dentadura, barba, trauma cervical
E: evaluate –>
- regla 3-3-2 para apertura bucal
- distancia cuello - mentón
- distancia cartílago tiroideo
- piso mandibular
*Medidas mayores a las normales sugiere VA difícil
M: mallanpati –> visualización de la hipofaringe, con px sentado y lengua extendida. Se clasifica en mallanpati I, II, III y IV
O: obstruction of airway –> situaciones que impidan visualizar la VA inferior, como abscesos, tumores, compresión extrínseca, trauma cervical
N: neck mobility –> rango de movilidad del cuello reducido
A que se refiere la nemotecnia MOANS?
Permite evaluar una posible VA difícil
M: MASK –> cuando algo dificulta el sello completo de la mascarilla de oxigeno
O: Obesidad y/o obstruccion
A: age mayor a 55 años
N: no teeth –> porque genera deformidad de la mandibula y la lengua se va hacia atrás
S: stiff lungs
Pasos a seguir en caso de intubación fallida
- Intentar intubar –> si falla:
- Dispositivo supraglótico –> si falla:
- Máscara facial –> si falla:
- Cricotiroidectomia (Qx)
Preoxigenación: objetivo
Se busca dejarle la mayor cantidad de O2 al paciente en la reserva funcional, para lo cual hay que desplazar otros gases
–> los px desaturan rápidamente cuando se intuban si no se preoxigenan antes
En que consiste la preoxigenación?
Implica desnitrogenar –> es decir, mover el nitrógeno que esté en el parénquima pulmonar
Cómo se hace la preoxigenación?
Se usa mascarilla de alto flujo de no recirculación durante 3 minutos, o pedirle al paciente que haya 3 inspiraciones forzadas
–> con esto se logra una desnitrogenización adecuada y una buena saturación
OJO –> evitar apretar la bolsa ya que genera presion positiva, lo que distiende el estómago y por ende aumenta el riesgo de regurgitación, vomito, y broncosaspiracion
OJO –> NO ventilar como ambú, ya que aumenta la presion intragástrica
Que es el tiempo de apnea segura?
Es el tiempo que dura el paciente saturando bien antes de caer en hipoxemia (sat menor a 90)
–> En TEORIA, en un adulto sano sin comorbilidades el tiempo de apnea segura es de 10 min, pero segun Dra en la practica es mucho menos
Que tipo de pacientes tienen tiempos de apnea segura menores?
Niños, adultos con comorbiliades y px con aumento de presion abdominal (embarazadas y obesos)
Que es la oxigenación apneica?
Mantener una naricera de 15 L o CNAF de 60 L mientras se hace la laringoscopia, con el objetivo de ayudar a prolongar el tiempo de apnea segura
En que consiste la premedicación?
Administración de drogas complementarias adyuvantes para controlar respuestas fisiológicas deletéreas
Que medicamentos se pueden administrar en la premedicación? en que dosis?
- Lidocaina 1,5 mg/kg IV –> se prefiere en px neurocriticos
- Fentanilo 2 a 3 ugr/kg IV –> más usado
- Atropina 0,02 mg/kg IV –> usado en niños
Cuanto antes de la inducción se debe administrar la premedicación?
3 minutos
En que consiste la parálisis e inducción?
Administración rápida y sucesiva del agente inductor y luego el agente bloqueador
–> se administran en 1 minuto
Que agentes inductores existen?
- Etomidato
- Ketamina
- Midazolam
- Propofol
Cual es la función de los inductores?
Inducir en el paciente un estado de inconsciencia, con el fin de que no se de cuenta lo q estamos haciendo
Mecanismo de acción del Etomidato
- Se une a receptores GABA, inhibiendo la excitacion neuronal –> sedación
Perfil de seguridad del Etomidato
- No tiene contraindicaciones absolutas
- No produce hipotension –> poco efecto hemodinámico
- Puede inducir supresión adrenal en un px depletado de mineralocorticoides por el estrés
- No aumenta la mortalidad en px sépticos
Dosis del Etomidato
0,3 mg/kg
Cual es la duración del Etomidato?
3 a 12 minutos
Mecanismo de acción de la Ketamina
- Actua sobre receptores GABA –> sedación
+ - Actua sobre receptores opioides –> genera analgesia
Perfil de seguridad de la Ketamina
- Libera catecolaminas, por lo que:
- Aumenta la FC, la contractibilidad miocardica, la PAM y la PIC
- Altera el flujo cerebral
- Genera broncodilatación
- Reduce produccion de óxido nitrico
- Tiene contraindicaciones
Contraindicaciones para el uso de Ketamina
- HTIC
- Shock cardiogénico
- Hemorragia cerebral
En que condiciones podría ser util el uso de Ketamina como inductor?
- En pacientes hipotensos o en shock hipovolémico (porque aumenta la PA)
- En asma severa porque tiene efecto broncodilatador
Cual es una ventaja de la Ketamina?
No requiere premedicacion
Dosis de la ketamina
1 a 2 mg/kg
Duración de la ketamina
10 a 15 minutos
Mecanismo de acción del midazolam
- Actua sobre receptores GABA –> sedación (sin efecto analgésico)
- A nivel central tiene efecto anticonvulsivante
- Actua sobre músculo liso bronquial, teniendo efecto broncodilatador
Perfil de seguridad del midazolam
- Tiene mucho efecto hemodinámica –> disminuye la PAM y GC entre un 10 a 25%
- Genera hipotension
- Tiene efecto sinérgico con opiaceos –> usar dosis mínimas si se van a usar ambos juntos
Dosis del midazolam
0,2 mg/kg
Duración del midazolam
De 15 a 30 minutos (es harto)
Mecanismo de acción del propofol
- Actua sobre SNC y sobre receptores GABA, generando sedación y amnesia
- Tiene una rápida llegada al cerebro, por lo que es ideal en proceso diagnostico y terapéutico en el SU
Perfil de seguridad del propofol
- A nivel CV disminuye la resistencia vascular sistémica y hay depresion miocardica, generando:
- Hipotension
- Disminucion del GC
- Bradicardia
- Disminuye el consumo de O2 cerebral, disminuyendo la PIC –> util para usarlo en TEC severo, ya que tiene rol neuroestabilizador
- Causa broncodilatacion, pudiendo ser util en pacientes con asma severa
Dosis del propofol
1,5 a 2,5 mg/kg
Duración del propofol
5 a 10 minutos
Que criterios debiese cumplir un bloqueador neuromuscular ideal?
- Rapido inicio de acción
- Tiempo de recuperación corta (duración de 10 min ojala)
- Minimo efecto hemodinamico
- Ausencia de efectos adversos
- Que no tenga contraindicaciones absolutas
**El bloqueador NM ideal realmente no existe
Que bloqueadores neuromusculares se pueden usar para la SRI?
- Succinilcolina
- Rocuronio bromuro
Mecanismo de acción Succinilcolina
- Bloqueador deporalizante
- Agonista al receptor de acetilcolina de acción prolongada, inhibiendo la acción de Acetil CoA
*Esto implica que se pueden generar contracciones musculares
Pros y contras de la Succinilcolina
Pros:
- Inicio rapido
- Gran relajación muscular
- Corto tiempo de acción
Contra:
- Efectos adversos y contraindicaciones
Contraindicaciones relativas de la Succinilcolina
Relativas:
- TEC
- Glaucoma
- Hipotension
- IRA y IRC
Contraindicaciones absolutas de la Succinilcolina
- Hipertermia maligna (historia familiar o personal)
- Hiperkalemia severa
- Trauma muscular severo
- Bradicardia extrema
- Alergia
Dosis y duración de la Succinilcolina
Dosis –> 1,5 mg/kg
Duración –> 5 a 10 minutos
Mecanismo de acción del Rocuronio Bromuro
- Bloqueador NO depolarizante
- Tiene acción dosis dependiente
Pros y contra del Rocuronio
Pros:
- No tiene efectos HDN importantes ya que no genera liberacion de histamina
- Efectos adversos son infrecuentes
- No tiene contraindicaciones
Contra:
- Su duración es de 45 minutos –> se limita su uso en incubación difícil anticipada
Cuales pueden ser efectos adversos del Rocuronio?
- Hipotension discreta
- Bradicardia
- Urticaria
**son raros
Dosis del Rocuronio
1,2 a 1,5 mg/kg
Que hay que hacer durante el paso de protección y posición?
- Alinear los ejes de intubación
- Proteger de posible regurgitación
- Mejorar la vision de las cuerdas vocales
Cómo posicionar al px para la intubación?
- Posicion de olfateo
- Hiperextension del cuello
- Elevaccion del occipucio
–> Todo esto con el objetivo de que el conducto auditivo externo esté alineado con la escotadura esternal
**En px obesos se puede hacer una posición de rampa con almohadas, logrando una inclinación de 45° de la columna + hiperextension de cuello
Que es la maniobra Sellick?
- Se hace para evitar riesgo de regurgitacion
- Se hace una compresión del cartilago cricoides hacia posterior del esófago hacia los cuerpos vertebrales
- En general no se hace en SU; se hace mas en pabellón
Que es la maniobra BURP
Maniobra que se usa en la urgencia para mejorar la vision de las cuerdas vocales
Consiste en mover el cartilago cricoides hacia:
Backward
Upward
Right
Pressure
Que hacer durante el paso 6 de la SRI?
Posicionar y chequear el TOT en la traquea
Confirmar la posición del tubo mediante:
- Ver que pase a través de las cuerdas vocales (aunq no descarta desplazamiento)
- Inspeccionar, palpar y auscultar en ambos espacios infraclaviculares, hueco axilar bilateral y epigastrio (poco sensible)
- Medir la profundidad del tubo desde los incisivos (poco confiable y subjetivo)
- Capnografia –> confiable. Hay que contar 5 curvas
- Rx de torax –> lo mas confiable
- Fibrobroncoscopia –> muy confiable
Que hacer en el paso 7 de manejo post intubacion?
- Asegurar el tubo
- BIC de sedo analgesia +/- paralíticos
- Monitorización exhaustiva y ajuste de parámetros ventilatorios
- Rx de torax para detectar complicaciones asociadas
Con que se hace la sedoanalgesia en el manejo post intubacion?
Analgesia –> fentanilo, bolo 2 a 3 ugr/kg
Sedación –> midazolam, lorazepam o propofol (preferir; BZD son pro delirium)
Por que es importante la sedoanalgesia post intubación?
Porque un px con sedación y analgesia inadecuada produce liberacion colinérgica, gatillando taquicardia, hipertensión y taquipnea, ademas de movimientos corporales y mal acople al ventilador mecánico
