Politrauma Flashcards
Epidemiologia
- Ppal causa de muerte en menores de 40 años
- 10% de mortalidad mundial
- Mortliadad se asocia principalmente el sangrado no controlado
- Hasta el 20% de las muertes se pueden prevenir si se establece control rapido de la hemorragia
Que se hace en el prehospitalario de un politrauma?
I. Hacer ABCDE:
A –> identificar OVACE (obstruccion VA; muy comun lengua caida por perdida del tono muscular)
B –> identificar NTX a tension (toracocentesis), NTX abierto (parche 3 puntas), HTX masivo (tubo pleural) y torax volante (ventilación a presion positiva)
C –> identificar taponamiento cardiaco (pericardiocentesis) y controlar sangrado
D –> glasgow menor a 8 tiene indicaciones de intubación
E –> evitar hipotermia
II. Hacer ev secundaria
Manejo inicial del politrauma
- Inmovilizacion con collar cervical, laterales y tabla espinal
- Cánula orofaringea, ventilación asistida o IOT
- Fijar la pelvis en caso de fractura
- Alineamiento de fracturas para disminuir sangrado y dolor
Pilares de la reanimación en politrauma
- Cristaloides
- Hemoderivados
- Fármacos
- Control de daño
Administración de cristaloides
Pasar 1 a 2 litros de SF o RL de manera inicial
Cual es la complicación de pasarle mucho volumen a un px con politrauma?
- Hemodilucion
- Acidosis hipercloremica
Que es la hipotensión permisiva?
Tipo de reanimación hídrica restrictiva (con bajo volumen) que se usa para disminuir el riesgo de hemodilución y evitar sangrado por presiones altas
Metas de la hipotension permisiva en un shock hemorrágico
PAS de 90 - 80
PAM de 50 - 60
Se puede aplicar la hipotension permisiva en todos los px?
NO –> no se puede usar en px con TEC, ya que en ellos hay que mantener la PAM sobre 80 (porque PPC = PAM - PIC; si PIC elevada hay que mantener PAM elevada tmbn para tener buena PPC)
Que tipo de coagulopatías se generan en px con politrauma?
- Coagulopatía inicial –> ACoTS
- Coagulopatía por hemodilucion (relacionado al manejo)
Que es el ACoTs?
Coagulopatía aguda del trauma y shock –> se genera una coagulopatía en respuesta al politrauma por activación del endotelio
–> ocurre en aprox 25% de los px politrauma
Características del ACoTS
- Es un evento precoz y primario
- No se evalua con TP o TTPK
- Marcador pronóstico de mortalidad
Con que se puede evaluar con certeza un ACoTS?
Con tromboelastograma
–> en contexto de urgencia se asume el ACoTS en politrauma que llega coagulopata
Fisiopatología del ACoTS
Es intrinseco a la injuria y daño; NO a la hemodilucion
Hay:
- Aumento de anticoagulantes naturales
- Hiperfibrinolisis
- Consumo de factores
Con qué protocolo se debiese hacer el aporte de hemoderivados?
Reanimación hemostática
En que consiste la reanimación hemostática?
Aporte 1:1:1
- 1 unidad de GR
- 1 unidad de PQT
- 1 unidad de plasma
**Realizar control seriado cada 4 a 6 hrs con recuento hematológico
IMP: siempre reanimar con hemoderivados lo antes posible!!!!!!!
Definición shock hemorrágico
pérdida de más del 30% de la volemia
Definición exanguinación
Pérdida de volumen de más del 50%
**alto riesgo de muerte
Definición transfusion masiva
Transfusion de más de 10 unidades de GR en 24 hrs
Como se puede intentar evitar una transfusión masiva?
Reanimando con hemoderivados lo antes posible en ves de pasar tanto cristaloide.
Mientras mas cristaloides se pasen pre transfusion, más hemodiluido estará el px y por ende alfinal se necesitaran transfundir mas unidades de hemoderivados
Clasificación del shock hemorrágico
Aprender tabla en apuntes
Es necesario tener la clasificación de shock hemorrágico del paciente politraumatizado antes de partir la reanimación con volumen?
NO –> no se debe esperar porque el px cada segundo se deteriora mas
Que scores sirven para evaluar pacientes con politrauma?
- ABC trauma score
- ISS severity score
Que es el ABC trauma score?
Cada categoría da un punto:
- Herida penetrante
- PAS menor o igual a 90
- FR mayor o igual a 120
- eFAST positivo
Interpretación:
- Más de 4 –> transfusion masiva si o si
- 3 ptos –> transfusion masiva probable
- 0 o 1 pto –> transfusion masiva poco probable
Que es el ISS score?
Injury severity score
Evalua muchos ptos
ISS mayor o igual a 16 –> se considera como traumatismo grave, y se predice una mortalidad de al menos 10%
Siempre se realizan los scores en contexto de politrauma?
Generalmente no
Sirven para estudios y para proyectar morbimortalidad, pero en la practica no se aplican porque se prioriza el tiempo para iniciar manejo y tto antes que clasificar
–> en la realidad no hay tiempo para andar aplicando scores. Por ende, se usa el ojo clinico
Cual es la triada de la muerte?
- Coagulopatía
- Hipotermia
- Acidosis metabólica
Qué fármacos se usan en politrauma?
- Gluconato de Calcio
- Ácido tranexámico
- Fentanilo
- ATB
- Vacuna antitetánica
- Antieméticos
Por que se usa el gluconato de calcio?
Se usa debido a la reanimación hemostática –> los hemoderivados tienen quebrantes de calcio –> cuando se transfunden más de 2 unidades, se puede generar hipocalcemia
Por ende, siempre aportar calcio para evitar hipocalcemia
Por qué se usa el ácido tranexámico?
Estudio CRASH2 –> demostró que el aporte de espercil antes de las primeras 3 hrs se asocia a menor morbimortalidad en px sangrando
–> ojala pasarlo en los primeros 10 mnutos
–> es un antifibrinolitico
Uso del fentanilo en politrauma
- Analgésico de primera linea
- Se usa en dolor EVA 7 o mayor
- Actua rápido y es potente
- Inicia el efecto en 30 a 45 segundos, alcanzado el peak a los 3 minutos
- Genera poca hipotensión
Uso del ondansetron en politrauma
Se usa en todos los pacientes, para evitar el riesgo de vomitos y broncoaspitacion (se pasa aunque el px no tenga nauseas)
Usar ondansetron 8 mg EV
**Nunca usar metoclopramida en bolo rapido porque genera sintomas extrapiramidales
Uso de ATB en politrauma
- Se usa en caso de fracturas expuestas o lesiones sucias
- En general se usa Cefazolina 2 gr + gentamicina 160 mg
Uso de la vacuna antitetánica en politrauma
- En px mayores a 18 años que tengan herida sucia
Que examenes de laboratorio NO se pueden olvidar pedir en px con politrauma?
- Grupo ABO y Rh
- CK total
- Lactato
- Troponinas (x la contusion miocardica)
Que imágenes pedir en pnlitrauma?
- EcoFAST para buscar complicaciones agudas y liquido libre
- PAN TAC
Que imágenes se incluyen en el PAN TAC?
- TAC cerebro sin contraste
- TAC columna sin contraste
- TAC torax sin contraste
- TAC abdomen y pelvis con contraste
Se puede agregar ademas segun cada px:
- TAC macizo facial en casos e trauma facial
- AngioTAC de tore en caso de lesiones pulmonares
- AngioTAC de extremidades en caso de lesiones
Que otros dispositivos se pueden usar en el politrauma?
- Sonda nasogastrica para vaciamiento gástrico en caso de sospecha de fractura de base de craneo
- Sonda foley cuando hay:
- fractura de pelvis
- sospecha lesion ureteral
- sangrado por el meato urinario
- lesiones testiculares o perianales
- desgarramiento escrotal
En que consiste la cirugia de control de daño?
Cirugia que busca reparar lo JUSTO Y NECESARIO para que el paciente pueda sobrevivir; no significa operar TODO lo que esté dañado
–> a menor tiempo en pabellón, menor mortalidad
