Spondylarthrites

Question 1

Spondylarthrites: Nommer les pathos étudiées

Answer 1

• Spondylite ankylosante
• Arthrite psoriasique
• Arthrite réactive
• Arthrite associée aux MII

Question 2

Spondylarthrites: Définir

Answer 2

= groupe de maladies articulaires qui se caractérisent par une atteinte inflammatoire chronique de la membrane synoviale et des enthèses

Les enthèses sont les sites d’insertion des ligaments, des tendons et des capsules articulaires sur l’os.

Question 3

Spondylarthrites: Caractéristiques communes

Answer 3

• des atteintes articulaires de quelques articulations périphériques (oligoarthrite)
• touchent davantage les membres inférieurs que les membres supérieurs et de façon asymétrique.
• Les articulations sacro-iliaques sont souvent touchées, bien que parfois de façon asymptomatique.
• Certaines manifestations extra-articulaires sont fréquentes comme l’uvéite
• Présence d’une composante héréditaire: plusieurs patients ont des antécédents familiaux de spondylite ankylosante, de psoriasis, d’uvéite, d’arthrite réactive ou de maladie inflammatoire de l’intestin

Question 4

Spondylarthrites: Indices dx

Answer 4

Question 5

Spondylarthrites: Composante héréditaire

Answer 5

• Cette composante génétique se traduit par l’association avec le gène HLA-B27.
• Le pourcentage de présence de ce gène est variable selon l’entité, mais toujours plus prévalent dans cette population que dans la population générale.
• environ 8% de la population saine caucasienne est positive pour le gène HLA-B27 ⇒ Ce test ne doit donc pas être demandé à moins d’avoir un doute raisonnable pour une spondylarthrite sous peine d’obtenir un résultat positif qui pourrait induire en erreur quant au diagnostic

Question 6

Spondylarthrites vs PAR

Answer 6

Les patients n’ont pas de facteur rhumatoïde, de nodules rhumatoïdes ou d’autres manifestations articulaires typiques de la polyarthrite rhumatoïde (PAR).

Question 7

Spondylarthrites: Décrire la sacro-iliite

Answer 7

= inflammation de l’articulation sacro-iliaque.

• Entre dans le diagnostic différentiel de la douleur lombaire ⇒ donc important de savoir reconnaître ses caractéristiques.
• Peut être unilatérale ou bilatérale
• Douleur à caractère inflammatoire au niveau des fesses, alternant d’un côté à l’autre
• soulagée ou améliorée par l’exercice physique
• enraidissement matinal.
• Le début en est le plus souvent insidieux et avant l’âge de 45 ans
• doit durer depuis plus de trois mois pour être significatif

Question 8

Spondylarthrites: Comparatif des 4 pathos

Answer 8

L’atteinte de l’oeil n’est pas la même avec chaque entité

• la conjonctivite s’associe surtout avec l’arthrite réactive et l’arthrite psoriasique,
• l’uvéite antérieure s’associe à l’arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin et à la spondylite ankylosante

Question 9

Spondylite ankylosante: Définir & Nommer ses caractéristiques

Answer 9

= maladie inflammatoire chronique qui affecte le rachis et les sacro-iliaques

• La sacro-iliite est nécessaire au diagnostic.
• Il existe une très forte association avec le HLA-B27 présent chez environ 90% des patients

Question 10

Spondylite ankylosante:

• Critères pour douleur inflammatoire
• Douleur inflammatoire vs mécanique

Answer 10

Critères ASAS: Douleur inflammatoire si 4 /5 critères

• Âge au début < 40 ans
• Début insidieux à
• Amélioration avec l’exercice
• Pas d’amélioration avec le repos
• Douleur la nuit (amélioration avec le lever)

Question 11

Spondylite ankylosante: Présentation clinique

Answer 11

• se présente typiquement par une douleur lombaire chronique de type inflammatoire (Attention: Ne pas confondre avec douleur de type mécanique)
• Typiquement, toutes les douleurs articulaires inflammatoires sont améliorées à l’exercice physique.
• L’atteinte extra-articulaire typique = l’uvéite antérieure (25-30% des cas)

Question 12

Spondylite ankylosante: Examen physique

Answer 12

• Fréquent de pouvoir mettre en évidence une sensibilité à la palpation des sacro-iliaques
• La mobilité de la colonne lombaire est habituellement affectée dans tous les plans (typiquement, surtout la flexion est affectée dans les douleurs mécaniques)
• L’expansion thoracique peut être diminuée si la colonne thoracique est affectée par l’inflammation (jamais vu avec une douleur mécanique lombaire)
• Pas de déficit neurologique en lien avec l’atteinte inflammatoire (sont possibles avec l’atteinte mécanique)

Question 13

Spondylarthrite ankylosante: Critères dx

Answer 13

Le groupe ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) a publié des critères de classification en 2009.

Ces critères sont applicables chez des patients:

• souffrant d’une lombalgie inflammatoire depuis au moins trois mois
• qui étaient âgés de moins de 45 ans au début des symptômes

Question 14

Spondylarthrite ankylosante: Physiopatho

Answer 14

1. Débute par une réaction inflammatoire à la jonction entre le disque et la vertèbre.
2. Cette inflammation entraine l’érosion de l’os et ensuite un équarrissement de la vertèbre (le coin de la vertèbre devient carré).
3. Éventuellement, l’ossification se prolonge à la portion périphérique du disque vertébral, formant ainsi des syndesmophytes
4. L’inflammation du rachis peut mener à une ossification complète de la colonne que l’on nomme « colonne de bambou ».

Question 15

Spondylarthrite ankylosante: Syndesmophytes vs ostéophytes

Answer 15

Il est important de différencier les syndesmophytes de la spondylite ankylosante des ostéophytes de l’arthrose

• Dans l’arthrose, l’espace intervertébral est diminué et les prolongements osseux sont horizontaux
• Dans les spondylarthrites, l’espace intervertébral est normal et les prolongements osseux sont verticaux

Question 16

Spondylarthrite ankylosante: Manoeuvres examen physique

Nommer les techniques à connaitre

Answer 16

Plusieurs techniques d’examen particulières sont à connaître pour bien évaluer une douleur lombaire inflammatoire chronique:

• La mesure de la flèche occipitale
• La mesure de l’expansion thoracique
• La distance doigt-sol
• Le test de Schober
• L’absence de lordose inversée
• La manoeuvre de FABER

Question 17

Spondylarthrite ankylosante: Manoeuvres examen physique

• Flèche occipitale
• Mesure de l’expansion thoracique
• Distance doigt-sol

Answer 17

La flèche occipitale

• technique qui permet de mesurer objectivement la sévérité de la cyphose dorsale.
• Le patient se tient adossé au mur avec la mâchoire parallèle au plancher: la flèche occipitale est la mesure entre le mur et l’occiput de façon perpendiculaire au mur

La mesure de l’expansion thoracique

• se fait avec un gallon à mesurer en mesurant la circonférence du thorax en expiration complète puis en inspiration complète au niveau du quatrième espace intercostal.
• La valeur normale de l’expansion thoracique est de plus de 2,5cm ⇒ considérée anormale en deçà de cette valeur

La distance doigt-sol

• Se mesure tout simplement en faisant pencher le patient le plus possible vers l’avant
• La mesure est prise entre l’extrémité du majeur et le sol.

Question 18

Spondylarthrite ankylosante: Manoeuvres examen physique

• Test de Schober
• Absence de lordose inversée
• Manoeuvre de FABER

Answer 18

Le test de Schober

• test qui permet d’objectiver la perte de flexibilité de la colonne lombaire.
• Une marque est faite au niveau des fossettes lombaires, puis dix (10) cm plus haut. Par la suite, le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux repaires.
• Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de quatre (4) cm.

Un test de Schober modifié

• La variante est qu’une marque est également faite cinq (5) cm plus bas que les fossettes lombaires, puis le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux points.
• Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de cinq (5) cm.

L’absence de lordose inversée

• signe une perte de flexibilité de la colonne lombaire
• Est observée si l’aspect lordotique de la colonne lombaire est maintenu quand le patient se penche vers l’avant.

La manoeuvre de FABER

• Signifie Flexion, Abduction, Rotation externe.
• Le patient place son talon sur le genou de la jambe controlatérale, puis une pression est exercée vers le bas sur le genou ipsilatéral tout en maintenant la hanche controlatérale immobilisée.
• La manoeuvre est dite positive si une douleur est provoquée au niveau de la sacro-iliaque (au niveau de la fesse et non au niveau de l’aine).

Question 19

Spondylarthrite ankylosante: 2 volets de traitement

Answer 19

• Pharmacologique
• Non-pharmacologique

Note: L’approche thérapeutique des spondylarthrites est similaire pour les quatre principales entités de cette famille de maladies.

Question 20

Spondylarthrite ankylosante: Traitement non-pharmaco

Answer 20

très importante dans les spondylarthrites tout comme dans la plupart des maladies inflammatoires articulaires

Enseignement

• des symptômes
• de l’évolution naturelle de la maladie
• des effets bénéfiques et secondaires des traitements est primordial

Physiothérapeute

• pour la posture, les exercices d’étirement et de maintien de l’amplitude articulaire

Ergothérapeute

• pour les attelles ou les aides fonctionnelles par exemple sont primordiaux.

Activité physique

• la natation est un excellent sport à leur conseiller

Dépistage des cas familiaux

• Étant donné la prévalence génétique

Question 21

Spondylarthrite ankylosante: Traitement pharmaco

Answer 21

L’approche thérapeutique sera différente en fonction de la localisation de l’atteinte articulaire : périphérique vs axiale.

Si l’atteinte rachidienne prédomine au niveau clinique

• La première médication utilisée = des AINS
• Quand les AINS sont inefficaces malgré au moins 4 semaines de traitement à bonne dose: des agents de rémission biologiques (anti-TNF, anti-IL17) = Tx de choix
• Les agents de rémission non biologique (sulfasalazine ou méthotrexate) ne sont pas efficaces pour traiter une atteinte axiale inflammatoire et ne sont pratiquement jamais utilisés pour traiter cette condition.

Lorsque l’atteinte périphérique prédomine:

• Les agents non biologiques tels que le méthotrexate, la sulfazalazine et le léflunomide sont efficaces pour contrôler les signes et symptômes articulaires.
• Les dactylites et les enthésites peuvent aussi répondent aux agents de rémission non biologiques.
• En général, un agent biologique sera utilisé après un échec à 2 agents de rémission non biologiques

Question 22

Spondylarthrite ankylosante: Pronostic

Answer 22

Le pronostic de la spondylite ankylosante est en général bon tant sur le plan du contrôle des symptômes que du maintien de la fonction articulaire.

Certaines complications rares peuvent altérer ce pronostic, telles que l’uvéite, l’aortite et l’atteinte valvulaire cardiaque.

Question 23

Arthrite psoriasique: Épidémio

Answer 23

Vingt à quarante pourcent des personnes atteintes de psoriasis développent une atteinte articulaire, et ce, sans corrélation avec la sévérité du psoriasis.

Ceci signifie qu’un patient avec une atteinte cutanée sévère n’a pas plus de chance de développer une arthrite secondaire qu’un patient avec une atteinte cutanée légère.

Question 24

Arthrite psoriasique: Classification

Answer 24

L’arthrite psoriasique se divise en cinq principales catégories entre lesquelles il existe un certain chevauchement

1. Arthrite des interphalangiennes distales (IPD) des mains et des pieds
2. Arthrite mutilante
3. Polyarthrite symétrique (pseudo PAR)
4. Oligoarthrite asymétrique
5. Spondylite avec ou sans atteinte périphérique

Question 25

Arthrite psoriasique: Présentation clinique

Answer 25

La dactylite

• une manifestation caractéristique et fréquente de l’arthrite psoriasique
• 40 à 50% des patients
• est une inflammation d’un doigt (ou d’un rayon) en entier, incluant les articulations et les tendons
• donne un gonflement concentrique d’un doigt ou d’un orteil qu’on dit «en saucisse ou en saucisson».

La spondylite se caractérise par l’atteinte inflammatoire du rachis.

Les manifestations extra-articulaires de l’arthrite psoriasique:

• le psoriasis
• Jusqu’à 20% des patients auront une atteinte oculaire de type conjonctivite, épisclérite ou kératoconjonctivite sèche.
• L’uvéite est rarement associée à l’arthrite psoriasique

Question 26

Arthrite psoriasique: Présentation clinique

Caractéristiques des sous-classses

Answer 26

Chacune des sous-classes d’arthrite se reconnaît par des critères cliniques.

L’oligoarthrite asymétrique

• présentation la plus commune de l’arthrite psoriasique (70%).
• Avec le temps si la maladie n’est pas contrôlée de façon adéquate, la majorité des patients évolueront vers une forme polyarticulaire asymétrique ou symétrique

L’arthrite des IPD des mains et des pieds

• atteint les IPD des mains et des pieds
• S’associe fréquemment à une atteinte des ongles sous forme de pitting, de sillons transverses, de leuconychies ou d’onycholyse.

La forme polyarticulaire symétrique ou pseudo PAR

• atteint souvent les mêmes articulations que la PAR et de façon symétrique.
• Les façons de différencier les deux maladies sont d’abord l’absence de nodules rhumatoïdes, l’absence de facteur rhumatoïde et l’absence de manifestations extra-articulaires propres à la PAR.
• Également, les IPD ne sont JAMAIS touchées dans la PAR.

La forme mutilante

• se caractérise par des déformations importantes des doigts que l’on nomme doigts en lorgnette.

La dactylite est une manifestation caractéristique et fréquente de l’arthrite psoriasique (40 à 50% des patients). Une dactylite est une inflammation d’un doigt (ou d’un rayon) en entier, incluant les articulations et les tendons ce qui donne un gonflement concentrique d’un doigt ou d’un orteil qu’on dit «en saucisse ou en saucisson».

Question 27

Arthrite psoriasique: Traitement

Answer 27

L’approche non pharmacologique est la même que pour la spondylite ankylosante.

L’approche pharmacologique est très semblable également à la spondylite ankylosante :

• AINS si atteinte axiale
• un agent de rémission non biologique si atteinte articulaire périphérique (méthotrexate, sufasalazyne ou léflunomide)
• un agent biologique (anti-TNF, anti-IL17, ustékinumab, abatacept) si les échecs aux AINS ou aux agents non biologiques.

Question 28

Arthrite réactive: Définition & Étiologies

Answer 28

= arthrite survenant à la suite d’une infection.

Les infections incriminées sont le plus souvent:

• des infections de la sphère génito-urinaire (comme la chlamydia secondaire au Chlamydia trachomatis)
• des infections la sphère gastro-intestinale (comme les diarrhées hémorragiques) ⇒ le Campylobacter, Shigella, Salmonella et Yersinia.

Anciennement, l’arthrite réactive était une triade d’arthrite, urétrite et conjonctivite que l’on nommait le syndrome de Reiter. Cet éponyme n’est maintenant plus utilisé, car le Dr Hans Reiter, qui avait initialement décrit la triade, a été reconnu coupable d’avoir tué plus de 250 prisonniers dans des camps de concentration durant la deuxième guerre mondiale, en plus d’avoir participé à la stérilisation raciale et à l’euthanasie et d’avoir inoculé la typhoïde à des fins expérimentales. La controverse durait depuis 1977 afin de changer le nom de cette forme d’arthrite.

Question 29

Arthrite réactive: Pshyiopatho

Answer 29

Le fait que l’arthrite soit déclenchée par un épisode infectieux, ainsi que la forte prévalence du HLA-B27 entraîne une recherche très active pour découvrir le lien entre l’agent infectieux et l’antigène B27.

Ce lien n’est pas encore établi

Question 30

Arthrite réactive: Présentation clinique

Answer 30

• Sx articulaires débutent entre deux et six semaines après l’épisode infectieux
• oligoarticulaire et asymétrique
• touche davantage les membres inférieurs que dans l’arthrite psoriasique
• Peut également y avoir des dactylites et une atteinte du rachis.
• Les manifestations extra-articulaires les plus fréquentes sont l’urétrite et la conjonctivite.
• Certaines manifestations cutanées sont également possibles : la kératodermie blennorhagique qui se présente par des lésions cutanées hyperkératosiques palmo-plantaires et la balanite circinée qui se présente par de petites ulcérations indolores du gland ou du méat urétral.

Question 31

Arthrite réactive: Traitement

Answer 31

Traitement infection:

• Doit être fait si indiqué (par exemple une chlamydia)
• Le plus souvent: l’infection digestive sera résolue au moment des symptômes articulaires

Traitement de l’arthrite :

• par des AINS et des infiltrations locales de stéroïdes.
• Rarement, certains cas d’arthrite seront récidivants et il faudra envisager l’utilisation d’un agent de rémission.

Question 32

Arthrite réactive: Évolution

Answer 32

La majorité des arthrites réactives se résolvent avec le traitement pour ne jamais récidiver. Par contre, l’épisode peut durer jusqu’à trois à six mois.

Certains rares patients développeront une forme chronique avec des crises récidivantes

Question 33

Arthrite associée aux MII: Épidémio

Answer 33

15 à 20% des patients avec une maladie inflammatoire de l’intestin (MII) (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse) vont présenter une ou des arthrites dans le décours de la maladie.

Question 34

Arthrite associée aux MII: Présentation clinique

Answer 34

• périphérique sous forme d’une monoarthrite ou oligoarthrite asymétrique avec ou sans atteinte des sacro-iliaques et du rachis.
• Touche plus souvent les genoux et les chevilles et est non érosive (c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’érosion visible à la radiographie contrairement à la PAR)
• Est associée à l’activité de la MII en général et la prévalence du HLA-B27 est la même que dans la population générale.
• Par contre, dans l’atteinte du rachis et des sacro-iliaques, on note une forte association avec le HLA-B27 (35- 75%), mais une absence de lien avec l’activité de la MII
• La sacro-iliite sera aussi souvent asymptomatique.