Connectivites Flashcards
Décrire l’auto-imunité sérologique
= présence d’auto-anticorps dans la circulation sanguine
= est un phénomène pouvant survenir chez la personne en santé (5 à 8% de la population) et peut ne pas causer de maladie clinique.
L’auto-immunité clinique est la présence de symptômes ou de signes cliniques originant d’une activation incontrôlée du système immunitaire et causant de l’inflammation en présence d’auto-anticorps.
Facteurs associés à l’auto-immunité
Les facteurs associés à la présence d’auto-anticorps sont un âge plus avancé, le sexe féminin, une histoire familiale de maladie auto-immune, une infection récente et la prise de certains médicaments.
Auto-immunité & Dx
Il faut donc comprendre que la présence d’un auto-anticorps détectable dans une prise de sang n’équivaut pas à un diagnostic assuré de maladie auto-immune.
Pour attribuer une maladie clinique à la présence d’un auto-anticorps précis, nous devons d’abord faire une démonstration de cause à effet que la présence de l’auto-anticorps en question soit associé aux manifestations cliniques.
Expérimentalement, les scientifiques ont des évidences directes, indirectes ou circonstancielles aidant le clinicien à mieux comprendre ces maladies.
3 stades de développement de l’auto-immunité clinique
Trois stades dans le développement de l’auto-immunité clinique :
(1) la perte de tolérance du système immunitaire aux antigènes nucléaires
(2) la production d’auto-anticorps contre ces mêmes antigènes
(3) l’apparition de symptômes et signes cliniques.
Chez l’humain, la présence d’auto-anticorps dans le sang peut être détectable et précéder la maladie clinique de cinq à dix ans.
Définir les connectivites et les pathologies incluses dans ce terme
= un groupe de maladies qui se caractérisent par une atteinte inflammatoire chronique des tissus conjonctifs.
Certaines autres appellations sont également utilisées comme « collagénoses », « maladies du collagène » ou « maladies auto‐ immunes ». Ce dernier terme est beaucoup trop général puisque plusieurs maladies auto‐ immunes ne sont pas des connectivites.
Les principales entités qui font partie de cette classe sont:
- le lupus érythémateux disséminé (LED)
- la polymyosite‐dermatomyosite (PM/DM)
- la sclérodermie (Scl)
- le syndrome de Sjögren (SS)
- une entité nommée le « Mixed Connective Tissue Disease » (MCTD
- le syndrome anti-phospholipides.
Connectivites vs vasculites
- Les vasculites sont plutôt des maladies multi-systémiques qui se caractérisent par l’inflammation des vaisseaux.
- Les différentes vasculites sont classées selon la grosseur des principaux vaisseaux atteints.
- Bien que certaines vasculites ont des arthrites comme manifestation clinique et que certaines connectivites peuvent s’accompagner d’une vasculite (comme la vasculite rhumatoïde de la PAR), nous n’aborderons pas les vasculites dans le cadre du cours sur l’appareil locomoteur.
Caractéristiques générales des connectivites
Les connectivites partagent donc plusieurs caractéristiques :
- touchent le tissu conjonctif qui est présent dans une majorité des organes du corps humain ⇒ peuvent entrainer une atteinte multi-systémique
- Chacune d’entre elles a par contre ses organes de prédilection
- La prévalence est plus importante chez les femmes
- des altérations du système immunitaire sont responsables de la production d’anticorps
- Même si chaque entité a ses caractéristiques propres, les chevauchements entre deux ou trois maladies sont fréquents.
Caractéristiques générales: Atteinte multi-systémique
Concernant l’atteinte multi-systémique, prenons en exemple le lupus érythémateux disséminé (LED) en comparaison avec des maladies auto‐immunes qui ne touchent qu’un organe.
Le LED est une maladie auto‐ immune qui peut aussi bien toucher le cerveau (psychose, convulsion), la peau (rash malaire, rash discoïde, aphtes), les séreuses (épanchement pleural, péricardite), les reins (néphrite lupique), les articulations (arthrite) et les vaisseaux (Raynaud).
En opposition, plusieurs maladies auto‐immunes sont le résultat d’un seul anticorps qui n’affecte qu’un organe : le diabète type 1 (pancréas), la maladie de Graves (tyroïde) et la maladie d’Addison (surrénales) pour n’en nommer que quelques-unes.
Caractéristiques générales: Organes de prédilection selon la patho
Caractéristiques générales: Prédilection pour les femmes
Caractértisques générales: Le chevauchement
Les manifestations les plus typiques des différentes entités peuvent se retrouver mélangées entre elles, par exemple une myosite, un phénomène de Raynaud et un rash malaire.
- Si un tableau clinique prédomine: on nommera la maladie selon ce tableau avec certaines manifestations autres.
- Si les différentes manifestations ne permettent pas de poser un diagnostic: on nommera la maladie un syndrome de chevauchement.
- Il arrive parfois qu’avec l’évolution naturelle de la maladie, un tableau clinique se dégage et qu’un diagnostic plus précis puisse être posé.
Attention: Le Mixed Connective Tissue Disease (MCTD), ou connectivite mixte, est par contre une entité en soi (et non un syndrome de chevauchement) qui regroupe synovite, myosite, Raynaud et sclérodactylie comme manifestations cliniques, ainsi qu’un anticorps qui lui est propre et qu’on peut doser dans le sang : l’anti‐RNP.
Caractértisques générales: Altération immunologique
- Dans chacune des connectivites, on note une synthèse accrue d’immunoglobulines avec la formation d’auto‐anticorps qui ensuite forment des complexes immuns ⇒ Ceci entraine l’activation du complément.
- Il y a également des anomalies de l’immunité cellulaire.
Nommer des sx à rechercher à l’examen physique et au questionnaire chez des patients où une connectivite est soupçonnée
- fatigue,
- perte de poids,
- arthralgie,
- arthrite,
- phénomène de Raynaud,
- aphtes,
- alopécie,
- rash,
- photosensibilité,
- faiblesse proximale,
- xérostomie,
- xérophtalmie,
- fièvre d’étiologie inconnue,
- péricardite,
- pleurésie,
- convulsion,
- psychose,
- cytopénies,
- hémolyse,
- glomérulonéphrite,
- thromboses,
- fausses couches à répétition
- antécédents familiaux de connectivite ou d’arthrite
Investigation de base chez un patient soupçonné de connectivite
- Débuter par une histoire et un examen physique rigoureux.
- Les bilans sanguins à obtenir sont d’abord des bilans généraux à la recherche de manifestations rénales, hématologiques ou musculaires qui pourraient être ou non symptomatiques: FSC, créatinine sérique et de la créatine kinase, une mesure de la VS et une analyse d’urine.
Si après ce premier dépistage il devient clair que le patient n’a pas de connectivite, l’investigation pourra être cessée.
Sinon des tests sanguins plus poussés seront prescrits tels que:
- le facteur anti‐nucléaire (FAN)
- l’anti‐« double stranded DNA » (anti‐dsDNA)
- l’anti‐ Smith
- le dosage du complément
- l’anti‐Scl70
- l’anti‐centromère
- l’anti‐Jo1, l’anti‐Ro
- l’anti‐ La
- les tests à la recherche du syndrome antiphospholipides : les anticardiolipines IgM et IgG, l’anti‐ß2 glycoprotéine1
- recherche d’anticoagulant lupique.
Phénomène de Raynaud: Définition
= se caractérise par un changement de coloration épisodique des extrémités précipité par l’exposition au froid ou à une émotion forte.
Les doigts sont le plus souvent atteints, mais les orteils, le nez et les oreilles peuvent également présenter un changement de coloration.
Phénomène de Raynaud: Physiopatho
= est dû à une hypersensibilité des petits vaisseaux digitaux qui, sous l’influence du froid ou de l’émotion, subissent une vasoconstriction de façon inappropriée.
Typiquement, le patient rapporte trois phases de changement de coloration:
- La phase blanche: s’explique par l’ischémie secondaire à la vasoconstriction artérielle.
- La phase bleue: est secondaire à la cyanose causée par la désaturation de l’hémoglobine qui stagne dans les tissus.
- La phase rouge ou violacée: est une hyperhémie réactionnelle de reperfusion quand la vasoconstriction cesse.
Phénomène de Raynaud: Dx
Le diagnostic est clinique à l’histoire ou à l’examen physique et seulement deux couleurs sur trois sont requises.
Aucune investigation n’est requise si le questionnaire et l’examen physique (incluant l’examen de la base des ongles) ne révèlent aucune évidence de cause secondaire.
Par contre, si un Raynaud secondaire est suspecté, il faudra minimalement procéder à:
- un bilan sanguin incluant une formule sanguine complète
- une évaluation de la fonction rénale (créatinine) et hépatique
- un dosage du facteur rhumatoïde et du complément
- la recherche d’un facteur antinucléaire.
- faire une analyse d’urine.
- D’autres investigations pourront être faites selon la cause suspectée
Phénomène de Raynaud: Classification
Le Raynaud primaire = n’est pas associé à une maladie ou à une autre cause malgré deux ans d’évolution
Le Raynaud secondaire = est associé à une maladie
- connectivites
- atteintes traumatiques et occupationnelles (outils vibrants)
- le syndrome du défilé thoracique
- la maladie vasculaire athérosclérotique
- les thromboses ou embolies
- la maladie de Berger
- certains médicaments ou toxines avec effet vasoconstrictif (ergot, médicaments pour le TDAH, contraceptifs oraux)
- le syndrome douloureux régional complexe
- une hyperviscosité sanguine de toute cause (par exemple la cryoglobulinémie, la polycythémie vraie et la maladie de Waldenström).
Phénomène de Raynaud: Clinique de la forme primaire
- survient chez des jeunes femmes. Le début est souvent autour de la ménarche.
- l’atteinte se présente de façon symétrique et épargne le pouce.
- l’ischémie est moins sévère et n’entraine pas de lésion ischémique.
- peut également s’associer à des spasmes d’autres artères, par exemple au niveau cérébral (migraine), coronaire (angine vasospastique ou Prinzmetal), mésentérique (colite ischémique) ou cutané (livedo reticularis)
Phénomène de Raynaud: Clinique de la forme secondaire
sont beaucoup moins homogènes qu’en primaire
- Tout dépend de la maladie ou de la cause associée.
- Le sexe est variable selon la cause (les femmes s’il est en association avec une connectivite, les hommes si c’est secondaire à l’utilisation d’un marteau‐piqueur… sans vouloir être sexiste!).
- Le début est plus tardif.
- Typiquement, l’atteinte est asymétrique
- caractérisée par des épisodes intenses qui peuvent même entrainer de l’ischémie, des ulcérations et de la nécrose (gangrène) des extrémités.
- À l’examen physique, il sera possible de voir chez les patients avec connectivite des ACVONs ou Anomalies Capillaires Visibles à l’OEil Nu (Les ACVONs peuvent aussi être caractérisés plus précisément s’ils sont examinés au microscope, technique nommée capillaroscopie.)
- aux bilans sanguins, les patients pourront avoir un facteur anti‐nucléaire ou d’autres auto‐anticorps.
Phénomène de Raynaud: Traitement non-pharmaco
L’une des mesures non pharmacologiques les plus importantes est de cesser la consommation de tabac, qui par ses propriétés, augmente la vasoconstriction des artères.
Il faudra également utiliser des modalités physiques de réchauffement (des mitaines, des sachets auto-chauffants). Certains patients devront même changer d’emploi (manutention dans un entrepôt frigorifique).
Phénomène de Raynaud: Traitement pharmaco
Le traitement pharmacologique se fait à l’aide de vasodilatateurs tels que les bloquants des canaux calciques de type dihydropyridines ou encore la nitroglycérine topique (patch de Nitro‐Dur®).
Lorsque ces traitements ne fonctionnent pas, il faut parfois procéder à des blocs nerveux sympathiques.
Phénomène de Raynaud: Complications
Les complications sont très rares chez les Raynaud primaires.
Dans les cas secondaires, la nécrose et les ulcérations seront des sites propices à l’infection et la guérison sera plus difficile étant donné l’ischémie:
- Il faudra utiliser des antibiotiques de façon prolongée et du débridement de plaie.
- Parfois, les prostaglandines intraveineuses peuvent être tentées pour sauver une ou des extrémités.
- S’il y a échec à tout ceci, l’amputation est parfois la seule solution
Sclérodermie: Définition
= une pathologie dont la principale manifestation est un changement dégénératif et fibreux de la peau qui entraine une peau raide et indurée.
Ces mêmes changements peuvent se produire presque partout dans le corps, notamment dans les membranes synoviales, les artères digitales, l’oesophage, l’intestin et le coeur.
Sclérodermie: Classification
Sclérodermie localisée
- Les trois formes de sclérodermie localisées: morphée, linéaire et en coup de sabre
- se retrouvent chez les enfants .
- Ce sont des maladies dermatologiques, sans atteinte des organes internes, qui ne seront pas discutées ici.
Sclérodermie systémique
- 2 formes: la forme limitée ou CREST (à ne pas confondre avec localisée) et la forme diffuse.
- Des formes plus rares telles que la sclérodermie sine sclérodermie, la sclérodermie induite par l’environnement, les syndromes de chevauchement et la pré‐sclérodermie sont également décrites.
Sclérodermie systémique: Diffuse vs limitée
La sclérodermie diffuse tient son appellation du fait que l’atteinte cutanée s’étend proximalement aux coudes et aux genoux, contrairement à la forme limitée qui demeure distale aux coudes et aux genoux.
Dans la forme diffuse, les deux atteintes d’organes internes les plus fréquentes sont la fibrose pulmonaire et la crise rénale sclérodermique. L’atteinte cutanée débute parfois par un oedème des extrémités avec démangeaisons avant que l’induration ne s’installe.
Sclérodermie: Physiopatho
- il existe une prédisposition génétique à la sclérodermie.
- L’événement déclencheur de la maladie est toutefois encore méconnu.
- Les premiers changements dépendent d’un stress oxydatif, par la présence de radicaux libres, qui entraine des anomalies de l’endothélium et une inflammation péri-vasculaire. La persistance du stress oxydatif entraine éventuellement la mort des cellules endothéliales et, via les médiateurs inflammatoires, la prolifération des fibroblastes et des cellules musculaires lisses ayant pour résultat un épaississement de la paroi des vaisseaux.
- Il y a également un contrôle anormal de la vasoconstriction par débalancement entre les médiateurs de vasoconstriction et de vasodilatation. L’ischémie des tissus secondaire à ces changements accentue le stress oxydatif ce qui perpétue la réaction inflammatoire avec pour effet une fibrose des tissus (la peau ou les différents organes internes) par synthèse accrue de collagène par les fibroblastes
Sclérodermie: Présentation clinique
Les manifestations cliniques de la sclérodermie sont multiples dépendant des organes touchés.
Du côté cutané
- la peau est indurée et fixe
- peut être soit hypo ou hyper-pigmentée.
- Typiquement, il y a perte de pilosité et diminution de sudation des zones atteintes.
- Il y a également des calcifications cutanées qu’on nomme calcinose.
Atteinte des vaisseaux
- le phénomène de Raynaud qui est présent chez plus de 95% des patients et les télangiectasies
Les manifestations musculo‐squelettiques
- sous forme d’arthralgies ou d’arthrites symétriques.
- Des contractures articulaires (sans inflammation) sont également possibles secondairement à l’atteinte cutanée, ce qui entraine de l’atrophie musculaire par non utilisation
- possible une myosite associée.
L’atteinte oesophagienne est typique
- pyrosis et reflux gastro‐ oesophagien
- surtout dans le CREST
- principalement dû à une hypomotilité de l’oesophage et une incompétence du sphincter oesophagien inférieur par fibrose.
L’atteinte intestinale
- est marquée par une malabsorption qui résulte d’une pullulation bactérienne intra‐intestinale par hypomotilité et dilatation duodénale et jéjunale encore une fois secondaire à la fibrose. I
- incontinence fécale par perte de fonction du sphincter anal possible
L’atteinte cardiaque
- peut être de différent ordre, soit une effusion péricardique (souvent asymptomatique), une péricardite constrictive ou une tamponnade ou encore une fibrose du myocarde.
L’atteinte pulmonaire
- peut être soit une fibrose pulmonaire ou une hypertension pulmonaire.
- possibles dans les deux formes de sclérodermie systémique, mais typiquement, l’hypertension pulmonaire est davantage associée au CREST et la fibrose pulmonaire à la sclérodermie diffuse.
L’atteinte rénale typique
- la crise rénale sclérodermique: caractérisée par une hypertension artérielle et une détérioration de la fonction rénale d’installation rapide.
- En pathologie, le phénomène démontré est une micro-angiopathie thrombotique.
- Cette complication était, il n’y a pas si longtemps, associée à une mortalité très élevée.
- Le traitement actuel avec les IECA a permis d’améliorer de beaucoup le pronostic.
Sclérodermie: Investigation
- Comme dans les autres connectivites, les anomalies non spécifiques de l’inflammation pourront être présentes (leucocytose, anémie inflammatoire, augmentation de la vitesse de sédimentation).
- Les anomalies plus spécifiques sont la présence du FAN chez 80 à 90% des patients.
- Certains tests moins sensibles, mais spécifiques sont parfois présents: l’anti‐ centromère dans le CREST et l’anti‐Scl70 dans la forme diffuse
Sclérodermie: Traitement
surtout symptomatique puisqu’aucun traitement n’a vraiment été prouvé comme pouvant renverser la maladie
- Le méthotrexate = médicament de choix pour l’atteinte cutanée et articulaire.
- Les vasodilatateurs sont utilisés pour le Raynaud.
- Les IECA pour la crise rénale sclérodermique
- le cyclophosphamide pour la fibrose pulmonaire évolutive.
- Le traitement de l’hypertension pulmonaire se fait en clinique spécialisée et ressemble beaucoup au traitement de l’hypertension pulmonaire primaire
Sclérodermie: Évolution
La majorité des sclérodermies ont une évolution bénigne.
- Bien que le Raynaud et les manifestations cutanées soient parfois invalidants, elles ne menacent pas la vie du patient.
- maladie beaucoup plus morbide que mortelle.
- La mortalité auparavant liée à la crise rénale sclérodermique est maintenant beaucoup améliorée.
- La mortalité est maintenant surtout liée à l’atteinte pulmonaire, soit l’hypertension pulmonaire ou la fibrose pulmonaire
LED: Définition
= maladie inflammatoire chronique qui se caractérise par la présence de multiples auto‐anticorps et une atteinte multi-systémique.
Différentes formes:
- une forme cutanée de lupus, nommée lupus discoïde, existe et n’entraînera pas d’atteinte systémique avec l’évolution.
- LED induits par des médicaments qui seront importants à identifier puisque la résolution dépend de l’arrêt du médicament incriminé.
- Il y a également des LED associés à un déficit inné du complément.
LED: Critères de classification de l’ARC
La classification ACR compte onze critères, dont quatre sont nécessaires pour suggérer un diagnostic de lupus pour les études cliniques.
ATTENTION – il faut savoir cependant que l’identification de 4/11 critères n’équivaut pas à un diagnostic automatique
LED: Approche pharmaco
Le choix du traitement, ainsi que son agressivité dépend des manifestations du lupus.
Les principaux médicaments utilisés sont:
- l’hydroxychloroquine (un antipaludéen)
- les AINS
- la prednisone à faible dose (BD) ou à haute dose (HD)
- les immunosuppresseurs, notamment le méthotrexate (MTX)
- l’azathioprine (AZA)
- le cyclophosphamide
- le mycophénolate mofétil (MMF)
- le rituximab.
