Arthrose

Question 1

Défintion de l’arthrose

Answer 1

forme d’arthrite la plus courante

• = incapacité du corps à réparer les tissus articulaires endommagés
• l’arthrose n’est pas toujours la conséquence d’un stress anormal ou d’une blessure ⇒ peut aussi être causée par le vieillissement.
• La maladie mène à la détérioration du cartilage et de l’os qui se trouve en dessous (os sous-chondral)
• Sx: de la douleur, de la raideur, de l’enflure et une réduction de l’amplitude des mouvements en raison du frottement des os les uns contre les autres

Question 2

Arthrose: Articulations les + svt affectées

Answer 2

sont les genoux, les hanches et les articulations des mains et de la colonne vertébrale.

Attention: La douleur, la déformation et la dysfonction des articulations ne se manifestent pas de la même manière chez tout le monde

Question 3

Par quoi est causée la douleur arthritique?

Answer 3

Le cartilage n’étant pas innervé, il n’est pas responsable de la douleur de l’articulation atteinte d’arthrose.

La disparition progressive du cartilage entraîne l’exposition de l’os souschondral et son frottement:

• L’os sous-chondral possédant plusieurs fibres nerveuses, il est responsable de la douleur arthritique lorsqu’il devient exposé.
• une cascade inflammatoire secondaire survient et contribue à distendre la capsule articulaire et augmente ainsi la douleur

Question 4

Questionnaire: Type de douleur recherchée

Answer 4

Le principal symptôme à rechercher = la douleur mécanique, c’est-à-dire une exacerbation par la mise en charge ou l’utilisation de l’articulation atteinte.

Les douleurs nocturnes ne sont pas typiques d’arthrose, mais peuvent parfois survenir.

Question 5

Questionnaire: Hanche arthrosique

Answer 5

Une hanche arthrosique se manifestera classiquement par une douleur inguinale.

ATTENTION:

• Les douleurs référées doivent être recherchées car elles peuvent fausser le tableau clinique.
• Par exemple, une douleur latérale à la hanche est fort probablement causée par une bursite trochantérienne ou une douleur radiculaire lombaire.

Question 6

Questionnaire: Genou arthrosique

Answer 6

De façon similaire, un genou arthrosique donnera classiquement de la douleur à l’interligne articulaire interne.

Si votre patient mentionne avoir une douleur dans la cuisse ou le mollet, ceci n’est pas typique de douleur d’un genou arthrosique.

Question 7

Questionnaire: Ankylose

Answer 7

est également rapportée par une grande majorité de patients, particulièrement dans les cas avancés.

Les patients peuvent également mentionner souffrir de gonflement articulaire ainsi que de déformation

Question 8

Questionnaire: Conséquences d’une atteinte des MI

Answer 8

aura pour conséquence de réduire la distance de marche, limiter la pratique des sports et la montée et descente des escaliers.

Les patients avec une arthrose de la hanche rapportent souvent des difficultés à enfiler leurs chaussettes et leurs bas par manque de flexion de la hanche

Question 9

Questionnaire: Atteinte de l’épaule

Answer 9

Les patients atteints d’arthrose de l’épaule auront principalement de la difficulté à effectuer des activités avec les mains au-dessus des épaules (rangement dans les armoires, travaux dans les hauteurs/plafonds, etc.)

Question 10

Ce que l’on recherche à l’examen physique

Answer 10

L’examen physique devrait inclure la recherche des éléments suivants:

• Atrophie musculaire;
• Inégalité de longueur des membres inférieurs;
• Boiterie de Trendelenburg (hanche)
• Représente l’atteinte du moyen fessier
• La personne va se pencher vers le côté pathologique pour rétablir l’équilibre
• Instabilité ou pseudo laxité ligamentaire (genou) ⇒ désalignement
• Ankylose articulaire
• Déformation.

Le test le plus sensible afin de détecter l’arthrose de la hanche est la combinaison flexion et rotation interne

Question 11

Imageries utilisées

Answer 11

Premier choix: Radiographie

Deuxième choix:

Lorsque le diagnostic d’arthrose n’est pas évident sur une radiographie simple, des investigations supplémentaires pourront être demandées, telle une tomodensitométrie ou encore une résonnance magnétique. Par contre, ces examens sont rarement nécessaires, étant donné la très grande utilité des radiographies simples pour le diagnostic de l’arthrose.

Question 12

Imagerie: Radiographie

Vues demandées

Answer 12

La radiographie simple de l’articulation arthrosique, avec cette dernière en mise en charge, présente le meilleur moyen d’imagerie pour poser le diagnostic d’arthrose.

Une vue antéropostérieure et latérale sont souvent suffisantes.

Certaines vues particulières peuvent être demandées pour certaines articulations spécifiques:

• une vue en stress au niveau du poignet
• une vue de Neer au niveau de l’épaule.
• La radiographie postéro-antérieure fléchie avec le genou à 30 ° = de choix pour arthrose du genou.
• De façon obligatoire, toutes les articulations du membre inférieur devraient être radiographiées en charge.

Question 13

Imagerie: Radiographie

Les signes radiologiques

Answer 13

Les quatre signes radiologiques de l’arthrose sont :

1. Le pincement articulaire;
2. La sclérose sous-chondrale;
3. Les ostéophytes;
4. Les kystes sous-chondraux.

Classiquement, les trois premiers signes sont retrouvés dans les stades radiographiques légers, modérés et avancés.

La présence des kystes sous-chondraux est plus rare.

Question 14

Imagerie: Radiographie

Atteinte mécanique vs inflammatoire

Answer 14

IMPORTANT DE FAIRE LA DIFFÉRENCE

L’arthrose = une atteinte mécanique de l’articulation

• une usure asymétrique du cartilage, en fonction des forces
• mécaniques exercées au niveau de l’articulation malade.
• De façon classique, seulement la zone de charge sera affectée par le phénomène arthrosique.

Dans une atteinte inflammatoire

• une atteinte concentrique diffuse qui engendrera des pincements articulaires diffus sur toute la surface articulaire malade.

Question 15

Imagerie: Précision importante sur l’IRM

Answer 15

Rôle très limité dans l’investigation d’un patient de plus de 60 ans avec arthrose du genou

Pourquoi ?

• Le diagnostic peut-être posé avec RX simples
• Arthrose entraîne pincement et déchirure méniscale dégénérative
• 60% des IRM démontrent déchirures méniscales mais ne sont pas traitables par arthroscopie car arthrose sous-jacente
• Le traitement demeure celui de l’arthrose

Donc :

• IRM ne change pas le traitement –
• IRM n’aide pas au diagnostic

Question 16

Traitement conservateur: 2 volets

Answer 16

• Non-pharmaco
• Pharmaco

Question 17

Traitement conservateur: Mesures non-pharmaco

Answer 17

• Éducation du patient demeure primordiale sur la maldie
• La perte pondérale, si obésité,
• diminuer la charge au niveau de l’articulation arthrosique et ainsi de limiter les douleurs secondaires.
• Exercices physiques
• doivent être encouragés à pratiquer des exercices permettant la remise en forme cardiovasculaire
• marcher et à se déplacer de façon à maintenir une bonne santé cardiovasculaire.
• Les aides à la marche
• la canne ou la marchette, peuvent également être suggérées
• chez les patients avec atteinte sévère et ayant des difficultés importantes de mobilisation.
• Attention: la canne devrait être utilisée dans la main opposée à l’articulation malade, de façon à exercer un bras de levier suffisant afin de permettre le soulagement de la douleur de l’articulation arthrosique.
• Chaussures appropriées avec des orthèses plantaires moulées
• peuvent également être efficaces dans certains cas d’arthrose de la cheville ou du genou
• ont été démontrées moins efficaces dans les cas d’arthrose de la hanche et de la colonne lombaire.

Question 18

Traitement conservateur: Mesures pharmaco

Answer 18

Il faut conscientiser le patient au fait qu’aucun médicament ne pourra redonner un cartilage sain dans l’articulation malade, et que la médicamentation vise plutôt à procurer un soulagement de la douleur

Acétaminophène

• prise régulière de Tylenol = le traitement initial chez le patient arthrosique.

AINS

• Lorsque ctylénol s’avère inefficace, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être surajoutés, de façon à améliorer le tableau clinique
• COX-2 inhibiteurs spécifiques ou AINS traditinnels

Glucosamine

• Plusieurs médicaments en vente libre, tels que la glucosamine ou des produits naturels, ont récemment été popularisés.
• ne démontrent aucune efficacité scientifique dans plusieurs études documentées, mais que plusieurs patients bénéficient de ces derniers par un effet placebo.

Analgésie narcotique

• fortement déconseillé de procéder à la prescription de ces médicaments sur une base chronique
• effets secondaires potentiels reliés à cette médication ++ et narcodépendance probable

Question 19

Traitement conservateur: Mesures pharmaco

Que faire lorsque les médicaments per os sont inefficaces?

Answer 19

Lorsque toutes ces mesures s’avèrent inefficaces et que l’arthrose est relativement modérée à sévère, des infiltrations intra-articulaires pourront alors être envisagées.

Deux types : la cortisone et la viscosuppléance

Question 20

Traitement conservateur: Mesures pharmaco

Infiltration de cortisone

Answer 20

• sont indiquées dans les arthroses légères, modérées et sévères.
• Lorsqu’efficaces, ces dernières peuvent être données de façon sécuritaire jusqu’à un maximum de quatre fois par année.
• Normalement, elles sont faciles à donner au niveau de l’articulation de l’épaule et du genou.
• Par contre, afin d’injecter les autres sites articulaires, il est recommandé de procéder à une injection sous guidage radiologique de façon à s’assurer de la bonne position de l’aiguille et ainsi de maximiser l’efficacité de la procédure thérapeutique

Question 21

Traitement conservateur: Mesures pharmaco

Infiltration de viscosuppléance

Answer 21

• sont indiquées dans les arthroses légères à modérées.
• peuvent être données environ une ou deux fois par année.
• Par contre, leur coût élevé représente un désavantage significatif

Question 22

Traitement chx: Indications

Answer 22

Les indications de procéder à une chirurgie sont l’atteinte sévère par arthrose de l’articulation malade, avec l’association d’un ou plusieurs des conditions suivantes :

1. Traitement conservateur épuisé
2. Atteinte de la qualité de vie
3. Distance de marche limitée
4. Sommeil perturbé par la douleur
5. Présence d’une chirurgie appropriée au problème
6. Risque chirurgical acceptable

Question 23

Traitement chx: Les options possibles

Answer 23

Lorsqu’il est décidé de procéder à un traitement chirurgical de l’arthrose, trois options principales sont possibles :

1. l’ostéotomie
2. l’arthrodèse
3. l’arthroplastie ++++ ⇒ épaule, coude, poignet, hanche, genou, cheville

Question 24

Traitement chx: Ostéotomies

Answer 24

• sont indiquées s’il y a présence d’un mal alignement articulaire.
• L’avantage principal de l’ostéotomie = la préservation de l’articulation ⇒ peut permettre de retarder l’arthroplastie, surtout chez les jeunes patients.
• Permet un réalignement osseux, qui aura pour effet de mieux répartir la charge mécanique sur une surface articulaire saine, tout en préservant le stock osseux.
• principalement pratiquée au niveau du tibia proximal dans les arthroses varisantes du genou.

Question 25

Traitement chx: Arthrodèse

Answer 25

= représente la fusion complète de l’articulation.

Principe: Comme la douleur arthritique provient de la mobilité de l’articulation, le fait d’enlever le mouvement à ce niveau entraîne, par le fait même, un soulagement de la douleur.

Désavantages évidents:

• l’articulation perd alors sa mobilité de façon complète.
• Ceci peut alors augmenter le stress sur les articulations adjacentes et ainsi précipiter des problèmes d’arthrose dans celles-ci.

Les articulations les plus fréquemment: arthrodésées sont les articulations des mains et des doigts, de la colonne ainsi que du pied et de la cheville.

Articulations peu fréquentes: genou et de la hanche, bien qu’elles soient possibles, sont très rarement réalisées, pour des raisons évidentes

Question 26

Traitement chx: Arthrodèse

Indications

Answer 26

◦ Infection chronique
◦ Perte du mécanisme extenseur (quadriceps)

◦ Atteinte neuropathique
◦ Sauvetage d’une prothèse du genou infectée

Question 27

Traitement chx: Arthroplastie

Avantages vs inconvénients

Answer 27

= traitement de choix pour les arthroses de hanches et de genoux.

Avantages
◦ Soulagement de la douleur

◦ Conserve la mobilité articulaire

◦ Préserve la fonction

Inconvénients

◦ Infection (1-2%)

◦ Usure de la prothèse (10-15 ans en moyenne)

◦ Modification des activités

• Éviter les impacts (ski de bosse)
• Éviter les pivots (tennis simple)

Question 28

Traitement chx: Arthroplastie

Prothèse totale de hanche: Résultats

Answer 28

90-95 % survie à 15-20 ans

Complications:
◦ Infection 1-2%

◦ Luxation 1-2%
◦ Atteinte nerveuse 0.7-3.5%

◦ Atteinte vasculaire 0.2-0.3%

◦ Thrombophlébite 40-70%

◦ Embolie pulmonaire 1-2%
◦ Mortalité 1.2%

*Modalité de plus en plus populaire**

Question 29

Traitement chx: Arthroplastie

Prothèse totale de hanche: Quels sont les facteurs de risque de coxarthrose?

Answer 29

Question 30

Traitement chx: Arthroplastie

Prothèse totale du genou: Complications & Réhabilitation

Answer 30

Il faut savoir que la réhabilitation d’une prothèse totale du genou est

nettement plus difficile que pour une prothèse totale de hanche

85-95 % survie à plus de 10 ans

Complications
◦ Infection 1-2%

◦ Rotule 2-10%

◦ Atteinte nerveuse 0.7-2%

◦ Atteinte vasculaire rare
◦ Thrombophlébite 40-80%

◦ Embolie pulmonaire 1-2%

◦ Mortalité 1.2%

Question 31

Traitement chx: Arthroplastie

Prévention de la thrombophlébite

Answer 31

Indiquée dans tous les cas de PTH-PTG

PTH : 1 mois

PTG : 2 semaines

Agents utilisés :
◦ Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

◦ Coumadin
◦ Anticoagulants oraux