Ostéoporose

Question 1

Définition ostéoporose

Answer 1

= maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture

attention: ne s’applique qu’aux femmes caucasiennes ménopausées et utilise le score T.

Question 2

Ostéoporose: Score T

Answer 2

= paramètre statistique comparant le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des adultes jeunes entre 25 et 30 ans, de même sexe et de même ethnie

• Score supérieur -1 est considéré comme normal
• Score inférieur à -2,5 comme de l’ostéoporose
• Entre ces deux scores = ostéopénie.

En l’absence de données: on interprète de la même façon le score T pour les hommes surtout après 50 ans.

Dans tous les autres cas, femmes avant la ménopause, enfants, etc: préférable de regarder le score Z, qui compare le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des individus de même sexe, âge et ethnie

Question 3

Ostéoporose: Autres facteurs à prendre en compte autre que la densité osseuse

Answer 3

Bien que la densité minérale osseuse soit un déterminant majeur de la fragilité osseuse, d’autres facteurs sont à prendre en compte, même s’il n’est pas possible actuellement de les évaluer en pratique clinique, principalement la microarchitecture osseuse et la géométrie des os.

Attention: La fracture de fragilisation demeure la complication la plus grave de l’ostéoporose et elle peut survenir y compris chez des personnes ayant un score T pas encore au stade de l’ostéoporose. Toutefois, cela ne remet pas en cause le fait qu’il s’agisse alors d’une véritable ostéoporose fracturaire.

Question 4

Ostéoporose: Épidémiologie

Answer 4

= problème de santé publique majeur, en raison de la morbidité et de la mortalité associée à la survenue des fractures de fragilisation.

• Dans la population caucasienne, on estime que 50% des femmes et 20 % des hommes qui auront atteint l’âge de 50 ans feront au moins une fracture de fragilisation dans le reste de leur vie.
• Deux millions de Canadiens sont atteints d’ostéoporose, soit 25% des femmes et plus de 10% des hommes, âgés de 50 ans et plus.

Question 5

Ostéoporose: Épidémiologie

Incidences des différentres fractures

Answer 5

• Les fractures du poignet apparaissent tôt dans la vie, le plus souvent avant l’âge de la ménopause chez les femmes, alors qu’elles sont rares chez l’homme.
• L’incidence des fractures vertébrales augmente rapidement dès la fin de la cinquantaine, notamment chez la femme
• les fractures de la hanche surviennent plus tardivement mais sont associées à une forte mortalité, 20 à 30% de mortalité dans l’année suivant cette fracture chez la femme et jusqu’à 50% chez l’homme
• Environ 30 000 fractures de la hanche surviennent chaque année au Canada, dont 80% en lien avec l’ostéoporose

Question 6

Ostéoporose: Épidémiologie

Pic de masse osseuse: hommes vs femmes

Answer 6

Actuellement, on considère que la masse osseuse maximale, appelé pic de masse osseuse, est atteinte entre 20 et 30 ans puis décroit ensuite régulièrement au cours de la vie chez les hommes et les femmes.

Chez ces dernières, la perte osseuse connait de plus une décroissance accélérée dans les 5 à 7 ans suivant la ménopause.

Question 7

Ostéoporose: Physiopatho

Composition des os

Answer 7

Les os humains sont composés de deux types d’os : l’os cortical ou compact qui représente 80% de la masse osseuse chez l’adulte et l’os trabéculaire ou spongieux.

L’os cortical

• se trouve principalement dans la diaphyse des os longs et à la surface des os plats.
• Son architecture est composée d’ostéons disposés parallèlement.

L’os spongieux

• est plus actif sur le plan métabolique
• est situé aux extrémités des longs et à l’intérieur des os plats comme les vertèbres.
• La matrice osseuse est composée en majorité de collagène de type I, enroulé dans une triple hélice puis recouverte d’hydroxyapatite (correspond à la minéralisation de l’os).

Question 8

Ostéoporose: Physiopatho

Types de cellules osseuses

Answer 8

En dehors des cellules bordantes situées à la surface de l’os et dont on sait peu de choses, il existe 3 types de cellules osseuses :

1) les ostéoclastes = cellules de grande taille chargées de dissoudre la matrice minérale osseuse
2) les ostéoblastes chargés de déposer du nouvel os (os ostéoïde) puis de le minéraliser
3) les ostéocytes

• moins connus car peu accessibles puisqu’ils sont emmurés dans la matrice minérale et reliés à l’extérieur par un système de canalicules.
• Représentent près de 90% des cellules osseuses
• Peuvent vivre jusqu’à 50 ans et exercent de nombreuses fonctions régulatrices et endocriniennes.

Les ostéoclastes et les ostéoblastes représentent environ 10% du nombre total des cellules osseuses

Question 9

Ostéoporose: Physiopatho

Remodelage osseux

Answer 9

Ces cellules sont les mieux connues car elles sont en charge du remodelage osseux, qui est un processus dynamique permettant en permanence le renouvellement de l’os devenu trop ancien.

L’action des ostéoclastes et ostéoblastes est physiologiquement couplée, ce qui permet d’assurer un maintien optimal de la masse osseuse.

Question 10

Ostéoporose: Physiopatho

Marqueurs biochimiques du remodelage osseux

Answer 10

Possible de doser certains marqueurs biochimiques du remodelage osseux dans le sang:

L’ostéocalcine et les phosphatases alcalines

= reflètent la formation osseuse résultant de l’action des ostéoblastes

Le C-télopeptide (CTX)

= qui reflète l’action des ostéoclastes, c’est-à-dire la résorption osseuse.

Ces marqueurs sont disponibles en clinique mais leur place dans la prise en charge clinique de l’ostéoporose demeure à préciser

Question 11

Ostéoporose: Anamnèse

Answer 11

Identifier les principaux facteurs de risque

• antécédents personnels et/ou familiaux de fracture de fragilisation
• un tabagisme
• une consommation excessive d’alcool
• la prise de glucocorticoïdes
• la polyarthrite rhumatoïde

Évaluer les facteurs de risque de chute

Question 12

Ostéoporose: Examen clinique

Answer 12

• Toujours comprendre une mesure du poids et de la taille.
• Une perte de 10% ou plus de la masse corporelle par rapport à l’âge de 25 ans est considérée comme importante.
• Une perte de taille de 2 cm par rapport à la mesure précédente ou de 6 cm par rapport à la taille historique doit faire rechercher une fracture vertébrale
• Rechercher aussi d’autres signes indirects de fractures vertébrales:
• notamment une diminution de la distance costo-iliaque
• une augmentation de la distance occiput-mur en lien avec une cyphose
• Ouvrir les yeux sur certains signes pouvant indiquer une cause secondaire

Question 13

Ostéoporose: Définir et Nommer les différentes causes secondaires

Answer 13

= correspondent aux autres maladies et aux médicaments qui peuvent contribuer à augmenter la perte osseuse et donc le risque de fractures de fragilisation.

Des signes cliniques en rapport avec ces causes peuvent parfois être observés:

• les causes endocriniennes (comme l’hyperthyroïdie ou la maladie de Cushing)
• hypogonadisme
• les médicaments (principalement les glucocorticoïdes)
• les maladies hématologiques (surtout le myélome multiple)
• les désordres nutritionnels et gastro-intestinaux (tels que les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin)
• certaines maladies neurologiques
• la polyarthrite rhumatoïde
• la spondylite ankylosante
• la maladie pulmonaire obstructive
• l’insuffisance rénale chronique.

Question 14

Ostéoporose: 2 types de facteurs de risque

Answer 14

• Facteurs de risque de fractures de fragilisation
• Facteurs de risque de chutes

Question 15

Ostéoporose: Facteurs de risque de fractures de fragilisation

Answer 15

sont aussi des facteurs de risque d’ostéoporose

Sont principalement représentés par:

• la survenue d’une fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans
• un antécédent de fracture de hanche chez un parent
• une ménopause précoce avant l’âge de 45 ans
• la prise de glucocorticoïdes à plus de 7,5 mg die pendant au moins 3 mois au cours de la dernière année
• un tabagisme actuel
• la consommation excessive d’alcool (plus de 3 consommations par jour)
• une perte de poids de plus de 10% de la masse corporelle
• des apports inadéquats en calcium et vitamine D
• survenue d’au moins 2 chutes dans la dernière année.

Question 16

Ostéoporose: Facteurs de risque de chute

Answer 16

Les facteurs de risque de chute doivent aussi être recherchés avec attention, principalement:

• les antécédents de chutes dans la dernière année
• un trouble de l’équilibre
• une cataracte
• la prise de médicaments sédatifs
• un domicile peu ergonomique (ex : mauvais éclairage, tapis, fils électriques au sol).

Question 17

Ostéoporose: Nommer ce que peut inclure l’investigation

Answer 17

1. Bilan biologique
2. Ostéodensitométrie
3. CAROC
4. FRAX
5. Recherche de fractures de fragilisation

Question 18

Ostéoporose: Investigation

Bilan bio minimal

Answer 18

à envisager chez une personne à risque d’ostéoporose ou ayant récemment fait une fracture de fragilisation devrait comprendre :

• un hémogramme complet (pour éliminer une hémopathie)
• une calcémie corrigée par l’albumine (pour rechercher une hyperparathyroïdie ou un cancer)
• une créatininémie (pour éliminer une maladie osseuse rénale et aussi comme bilan pré-thérapeutique)
• un dosage des phosphatases alcalines totales (augmentées en cas de cancer, maladie de Paget, ostéomalacie)
• une TSH (recherche d’hyperthyroïdie)
• une électrophorèse des 5 protéines en cas de fracture vertébrale (recherche de gammapathie monoclonale)
• un dosage de 25OH vitamine D (carence vitaminique D à dépister avant de débuter un traitement).

En fonction du contexte clinique et des résultats de ce premier test initial, d’autres tests sont éventuellement prescrits (ex : parathormone en cas d’hypercalcémie, testostérone si signes cliniques d’hypogonadisme).

Question 19

Ostéoporose: Investigation

Ostéodensitométrie: Focntionnement

Answer 19

En pratique clinique, la densité minérale osseuse se mesure à l’aide d’un appareil d’imagerie à rayons X, l’ostéodensitomètre.

On mesure habituellement la densité minérale osseuse au rachis lombaire (L1 à L4 ou L2 à L4), à la hanche totale et au col fémoral et parfois à l’avant bras.

Cet examen ayant une mauvaise sensibilité, il ne peut être utilisé comme dépistage dans la population générale à tout âge

Question 20

Ostéoporose: Investigation

Ostéodensitométrie: Indications

Answer 20

• Chez tous les hommes et femmes âgés de 65 ans et plus.
• Chez les femmes ménopausées
• Chez les hommes entre 50 et 65 ans en présence de facteurs de risque:
• une fracture de fragilisation après 40 ans
• une utilisation prolongée de glucocorticoïdes
• l’utilisation de médicaments à haut risque (anti-aromatases prescrits dans le cancer du sein, déprivation androgénique dans le cancer de la prostate)
• une fracture de hanche chez un parent
• une fracture vertébrale à la Rx
• une ostéopénie vue à la radiographie
• un tabagisme
• une consommation importante d’alcool
• un faible poids corporel de moins de 60 kg ou une perte de poids majeure de plus de 10 % du poids corporel à 25 ans
• une polyarthrite rhumatoïde
• autres pathologies en lien étroit avec l’ostéoporose
• Indiquée avant l’âge de 50 ans en cas de:
• fracture de fragilisation
• utilisation prolongée des glucocorticoïdes ou autres médicaments à haut risque
• hypogonadisme ou ménopause précoce avant l’âge de 45 ans,
• syndrome de malabsorption
• hyperparathyroïdie primitive
• autres facteurs de risque important de perte osseuse ou de fractures.

Question 21

Ostéoporose: Investigation

CAROC

Answer 21

= méthode semi-quantitative d’évaluation du risque absolu de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans

• Est applicable aux femmes ménopausées et aux hommes de plus de 50 ans.
• Le risque est stratifié en 3 groupes, moins de 10% (risque faible), entre 10 et 20 % (risque modéré) et plus de 20% (risque élevé), en utilisant l’âge, le sexe et le score T au col fémoral.
• Une fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans ou une prise de glucocorticoïdes font augmenter le risque d’une catégorie

Question 22

Ostéoporose: Investigation

FRAX

Answer 22

= outil d’évaluation du risque fracturaire à 10 ans de l’OMS, adapté selon chaque pays.

• Il repose sur l’âge, le sexe, le score T au col fémoral (optionnel, alors remplacé par l’indice de masse corporelle) et plusieurs facteurs de risque : antécédent de fracture, fracture de hanche chez un parent, tabagisme, glucocorticoïdes, forte consommation d’alcool, polyarthrite rhumatoïde.
• Cet outil, tout comme le CAROC, ne permet de calculer le risque que chez des personnes n’ayant jamais été traitées ⇒ peut pas être utilisé en suivi d’un traitement

Question 23

Ostéoporose: Investigation

Fractures de fragilisation: Définition & Sites fréquents

Answer 23

= se définit une fracture spontanée ou consécutive à un traumatisme mineur (ex : chute dans un escalier de moins de 3 marches), comme une chute de la position debout ou d’une hauteur moindre, à l’exclusion des fractures crânio-faciales, de la main, la cheville et du pied.

Les sites fracturaires les plus fréquents sont le poignet, l’humérus proximal, les vertèbres, le col du fémur, et le bassin.

Question 24

Ostéoporose: Investigation

Fractures de fragilisation: Fractures vertébrales

Answer 24

• Peuvent être vues sur les radiographies standard, y compris parfois sur une radiographie pulmonaire de profil.
• Une perte de hauteur d’au moins 20 à 25% est nécessaire pour considérer qu’il s’agit d’une fracture vertébrale significative en termes d’ostéoporose.
• Il est important de savoir que la moitié des fractures vertébrales ostéoporotiques sont totalement asymptomatiques et vont être découvertes fortuitement à la radiographie de dépistage ou suite à une perte de taille

Question 25

Ostéoporose: Investigation

Fractures de fragilisation: Que faire si elles sont retrouvés chez qqun qui ne correspond pas à la définition densitométrique de l’ostéoporose?

Answer 25

la plupart des fractures ostéoporotiques surviennent chez des personnes n’ayant pas atteint le score T inférieur à -2,5, qui correspond à la définition densitométrique de l’ostéoporose de l’OMS.

En d’autres termes, beaucoup de patients vont avoir une ostéoporose fracturaire sans avoir une ostéoporose densitométrique.

Toutefois, après 50 ans, ces personnes devraient quand même bénéficier d’un traitement car une fracture de fragilisation est un facteur de risque majeur et prédictif de la survenue d’autres fractures à moyen terme

Question 26

Ostéoporose: Lignes directrices

À qui s’appliquent-elles?

Answer 26

La portée des lignes directrices concerne uniquement la prise en charge des hommes et des femmes âgés de 50 ans et plus

Question 27

Ostéoporose: Lignes directrices

Décrire

Answer 27

Ces lignes directrices rappellent les différentes étapes d’une consultation pour ostéoporose :

1. examen clinique
2. bilan sanguin
3. indication de l’ostéodensitométrie
4. doses optimales de calcium et de vitamine D
5. proposent un algorithme de traitement en fonction du risque fracturaire à 10 ans :

• pas de traitement pour un risque faible, c’est à dire inférieur à 10 %
• pharmacothérapie à considérer dans certains cas pour le risque modéré entre 10 et 20%,
• traitement à considérer pour les patients ayant un risque de fractures élevé au delà de 20% à 10 ans.

Question 28

Ostéoporose: Traitement

Nommer différentes modalités

Answer 28

1. Supplémentation vitamino-calcique
2. Traitement non-pharmaco
3. Traitement antirésorpsifs
4. Traitement ostéoformateur ou anabolique

Question 29

Ostéoporose: Traitement

Supplémentation vitamino-calcique

Answer 29

• fait régulièrement l’objet de controverses dans la littérature, notamment sur les doses recommandées.
• ne peut pas constituer à elle seule un traitement efficace de l’ostéoporose fracturaire MAIS est toutefois fondamentale pour assurer une efficacité optimale des médicaments antirésorptifs ou ostéoformateurs.
• On recommande actuellement au Canada:

Vitamine D

• un apport en vitamine D de 400 à 1 000 UI avant l’âge de 50 ans, et de 800 à 2 000 UI à 50 ans et plus
• De doser la 25 OH vitamine D, qui est un bon reflet de la réserve en vitamine D, environ 3 à 4 mois après le début de la supplémentation en vitamine D
• De viser un taux aux alentours de 80 nmol/l.

Calcium

• La dose totale recommandée de calcium est de 1200 mg die, incluant les apports alimentaires.
• La dose de supplément de calcium doit donc être ajustée en fonction des apports alimentaires quotidiens en calcium du patient.
• Des doses excessives de calcium pourraient être associées à des évènements cardio-vasculaires.

Question 30

Ostéoporose: Traitement non-pharamcologique

Answer 30

Occupent une place importante dans la prise en charge de l’ostéoporose.

• Une activité physique régulière
• doit être encouragée
• permet une augmentation de la force musculaire, et contribue à un meilleur équilibre, à une coordination des mouvements et participe à la prévention des chutes.
• Des exercices de Tai-Chi ont été montrés efficaces dans la prévention des chutes.
• Travailler avec le patient à minimiser le risque de chutes, notamment par un aménagement sécuritaire de son environnement.
• Protecteur de la hanche
• Chez les personnes institutionnalisées, à mobilité très restreinte, le risque de fracture de hanche est souvent majeur.
• ont démontré leur efficacité dans cette situation.
• Conseils sur la nutrition, notamment les apports protéiques qui sont indispensables au maintient d’un bon capital musculaire.

Question 31

Ostéoporose: Traitement non-pharamcologique

Exercice physique & Fractures vertébrales

Answer 31

Les personnes ayant des antécédents de fractures vertébrales ou à risque élevé de fractures vertébrales devraient éviter les mouvements en flexion antérieure du tronc et le port de charges lourdes aux membres supérieurs surtout lors des mouvements d’antéflexion.

Question 32

Ostéoporose: Traitement antirésorptifs

Nommer les différents choix

Answer 32

• Biphosphanates: alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique
• raloxifène = un modulateur sélectif du récepteur des oestrogènes
• denosumab = anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le RANK ligand, une cytokine majeure dans le processus de différenciation, d’activation et de survie des ostéoclastes

Question 33

Ostéoporose: Traitement antirésorptifs

Biphosphanates: Indication & Mode d’action

Answer 33

indiqués dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique.

permettent d’augmenter la résistance mécanique de l’os et réduire jusqu’à 60% le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche.

1. Ils agissent en inhibant l’activité des ostéoclastes dont ils augmentent l’apoptose
2. Ce qui contribue à réduire la résorption osseuse et ainsi augmenter la densité minérale osseuse.
3. Va par la suite s’ancrer à la matrice minérale de l’os et avoir un effet rémanent localement sur les ostéoclastes pendant 1 à 3 ans environ.

Question 34

Ostéoporose: Traitement antirésorptifs

Biphosphanates: Posologie

Answer 34

• Les formulations en comprimés à prendre une fois par semaine sont les plus utilisées : alendronate 70 mg par semaine, risédronate 35 mg par semaine.
• Il existe d’autres formulations en comprimés à prise mensuelle ou combiné avec une dose fixe de vitamine D.
• doivent être pris à jeun avec un verre d’eau peu minéralisée, au moins 30 minutes avant le repas et les autres médicaments ⇒ car faible absorption (moins de 1%)
• La formule intraveineuse d’acide zolédronique à 5mg IV une fois par année peut être intéressante pour maximiser l’observance thérapeutique et l’absorption médicamenteuse, notamment les patients ayant un antécédent de chirurgie bariatrique ou toute autre cause de malabsorption.

Question 35

Ostéoporose: Traitement antirésorptifs

Biphosphanates: CI

Answer 35

sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale avec un DFG ≤ 30ml/min.

Question 36

Ostéoporose: Traitement antirésorptifs

Raloxifène: Indication, Mode d’action & Posologie

Answer 36

= modulateur sélectif du récepteur des oestrogènes, un agent non-stéroïdien qui se lie au récepteur des oestrogènes et agit tantôt comme un agoniste et antagoniste des oestrogènes selon le tissu cible.

• Ce traitement prescrit à la dose de 60 mg, en comprimé
• est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et efficace à prévenir les fractures vertébrales uniquement

Question 37

Ostéoporose: Traitement antirésorptifs

Raloxifène: Chez qui faut-il l’éviter? Pourquoi?

Answer 37

Ce traitement augmente le risque thromboembolique veineux.

Il convient de rappeler ici que le traitement hormonal substitutif de la ménopause prescrit pendant des années pour diminuer le risque de fractures vertébrales et non-vertébrales n’est plus autorisé dans cette indication en raison d’un risque augmenté à long terme de cancer du sein, de maladies cardio-vasculaires et accidents vasculaires cérébraux

Question 38

Ostéoporose: Traitement antirésorptifs

Denosumab: Mode d’action, Posologie & Indications

Answer 38

= anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le RANK ligand, une cytokine majeure dans le processus de différenciation, d’activation et de survie des ostéoclastes.

• S’administre par voie sous-cutanée à raison de 60mg aux 6 mois.
• très efficace à prévenir les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche

Question 39

Ostéoporose: Traitement antirésorptifs

Denosumab: Avantages vs inconvénients

Answer 39

Ce médicament ne s’accumule pas dans la matrice minérale osseuse et n’a pas d’effet rémanent à l’arrêt du traitement.

Un rebond de fractures, notamment vertébrales, pourrait survenir en cas d’interruption inopinée de ce traitement.

Question 40

Ostéoporose: Traitement antirésorptifs

À titre préventif

Answer 40

Les antirésorptifs devraient être prescrits pour une durée de 3 à 5 ans en prévention lorsqu’un patient présente une densité minérale basse.

En cas d’antécédent de fracture majeure (ex : fracture du col du fémur ou plusieurs fractures de fragilisation), le traitement antirésorptif devrait être poursuivi à long terme

Question 41

Ostéoporose: Traitement antirésorptifs

Vacances thérapeutiques

Answer 41

Les experts se questionnent actuellement sur la possibilité d’offrir une vacance thérapeutique chez certains patients sous bisphosphonates et ayant un risque fracturaire initialement modéré, et qui a pu être réduit après 3 à 5 ans de traitement.

Question 42

Ostéoporose: Traitement ostéoformateur ou anabolique

Nommer les 2 types

Answer 42

1. Tériparatide
2. Romosozumab

Question 43

Ostéoporose: Traitement ostéoformateur ou anabolique

Tériparatide: Mode d’action, Poslogie & Indications

Answer 43

= un analogue 1-34 de la parathormone.

• L’excès continu de la parathormone, comme dans l’hyperparathyroïdie, va occasionner un excès de résorption osseuse et une ostéoporose, alors que l’administration intermittente une fois par jour va stimuler puissamment les ostéoblastes et donc la formation osseuse et la minéralisation.
• Ce traitement s’administre par voie sous-cutanée quotidiennement pour une durée maximale de 18 à 24 mois à vie.
• Il est très efficace à prévenir les fractures vertébrales et non-vertébrales, y compris après échec d’un bisphosphonate

Question 44

Ostéoporose: Traitement ostéoformateur ou anabolique

Tériparatide: CI & Risques associés

Answer 44

Ce traitement a conduit aux développements d’ostéosarcome chez les animaux de laboratoire en croissance et traités avec de fortes doses.

⇒ C’est la raison pour laquelle ce traitement coûteux est utilisé en deuxième intention.

Afin d’éviter tout risque chez le patient, les contre-indications doivent être scrupuleusement recherchées et respectées :

• hypercalcémie préexistante
• hyperparathyroïdie primitive
• maladie de Paget
• élévation inexpliquée des phosphatases alcalines,
• ntécédent de radiothérapie
• patients à risque de métastases osseuses
• grossesse
• individus en croissance

Question 45

Ostéoporose: Traitement ostéoformateur ou anabolique

Romosozumab: Posologie, Mode d’action & Indications

Answer 45

= un anticorps monoclonal inhibant la sclérostine.

• stimule les ostéoblastes et la formation osseuse ainsi que la minéralisation en inhibant la sclérostine située à la membrane des ostéoblastes.
• s’administre par voie sous-cutanée à raison de deux injections sous-cutanées de 105 mg (soit 210 mg) une fois par mois pendant 12 mois.

Ce traitement coûteux est utilisé en deuxième intention.

Question 46

Ostéoporose: Traitement ostéoformateur ou anabolique

Romosozumab: Risques & CI

Answer 46

Est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à un des composants et en cas d’hypocalcémie.

En raison d’un risque potentiel d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de mortalité cardio-vasculaire:

• n’est pas recommandé chez les patients ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde
• doit être cessé si un évènement cardiovasculaire survient sous traitement.

Question 47

Ostéoporose: Traitement

Effets secondaires fréquents: Biphosphanates, Antirésorptifs, Tériparatide

Answer 47

Les bisphosphonates oraux

• peuvent occasionner une irritation oesophagienne ou gastro-intestinale ⇒ il est recommandé de demeurer en position verticale au moins 30 minutes après la prise.
• L’acide zolédronique peut occasionner une réaction post-perfusionnelle d’allure pseudo-grippale de courte durée, habituellement soulagée par la prise d’antalgiques.

Antirésorptifs injectables

• Des épisodes hypocalcémiques accompagnés de myalgies importantes ⇒ d’où l’importance de rappeler au patient d’être observant à sa supplémentation vitamino-calcique.

La tériparatide

• peut occasionner des nausées, douleurs diffuses, céphalées.
• Une hypercalcémie peut aussi être observée.

Question 48

Ostéoporose: Traitement

Effets secondaires rares & graves: Les nommer

Answer 48

• d’atteinte rénale sévère avec nécrose tubulaire
• ostéonécrose maxillaire
• fractures atypiques
• ostéosarcome

Question 49

Ostéoporose: Traitement

Effets secondaires rares & graves: Acide zolédronique

Answer 49

Des cas d’atteinte rénale sévère avec nécrose tubulaire ont été rapportés suite aux perfusions d’acide zolédronique.

Pour prévenir ce risque, il importe de respecter les contre-indications en cas d’insuffisance rénale sévère, recommander une bonne hydratation du patient et un débit de perfusion d’au moins 20 minutes.

Question 50

Ostéoporose: Traitement

Effets secondaires rares & graves: ostéonécrose des maxillaires

Answer 50

ont été rapportés avec les bisphosphonates et le denosumab, surtout lorsqu’ils sont prescrits à fortes doses dans les indications en cancérologie chez des personnes ayant une mauvaise santé bucco-dentaire.

• Elle se définit comme l’exposition d’os nécrotique dans la sphère maxillo-faciale pour une période de plus de huit semaines, identifiée par un professionnel de la santé, chez un patient qui reçoit ou qui a été exposé à un bisphosphonate, sans histoire de radiothérapie au niveau des maxillaires.
• Une extraction dentaire préalable constitue souvent un élément déclencheur de ce processus.
• Bien que très rare lors de l’utilisation des antirésorptifs dans le traitement de l’ostéoporose, environ 1 cas pour 100 000 personnes-années, cet effet secondaire requiert une prise en charge médico-chirurgicale complexe

Question 51

Ostéoporose: Traitement

Effets secondaires rares & graves: Fractures atypiques

Answer 51

fractures atypiques sous-trochantériennes ou diaphysaires des fémurs

• Avec l’utilisation à long terme des bisphosphonates et plus récemment du denosumab
• Incidence: 1 pour environ 35 000 patients-années. On estime qu’il survient un cas de fracture atypique toutes les 100 fractures ostéoporotiques prévenues par les bisphosphonates.
• S’apparentent à des fractures de stress, avec une fissure préalable, source de douleur de la cuisse imprécise qui doit être recherchée.
• Sont volontiers bilatérales, avec un délai de consolidation prolongé
• Requiert habituellement une chirurgie (enclouage centromédullaire).

C’est cet effet secondaire inattendu qui a amené les experts à se questionner sur la durée optimale des traitements en ostéoporose et à proposer des congés thérapeutiques chez certains patients à risque modéré. Toutefois, aucune donnée scientifique n’est à ce jour disponible pour supporter ces recommandations

Question 52

Ostéoporose: Traitement

Effets secondaires rares & graves: Risque théorique d’ostéosarcome

Answer 52

= un cancer primitif de l’os associé à un mauvais pronostic, chez les patients traités par la tériparatide.

• Deux cas ont été rapportés à ce jour chez des personnes ayant eu des antécédents de radiothérapie.
• On estime actuellement que le risque d’ostéosarcome est identique à celui de la population générale, mais ce médicament doit quand même être prescrit avec prudence et suivis très réguliers.

Question 53

Ostéoporose: Suivi

• Son importance
• Décrire les visites de suivi

Answer 53

En raison de la très faible observance des prescriptions pour ostéoporose, entre 25 et 50% à un an, il est important de faire un suivi régulier de la prise médicamenteuse, sa régularité (une prise occasionnelle de moins de 50% des prises est inefficace) ainsi que la façon dont le traitement est pris (ex : avec du jus ou du lait pour les bisphophonates oraux?).

La visite de suivi:

• idéalement annuelle
• l’occasion de faire le point sur les chutes et éventuelles fractures survenues dans la dernière année.
• L’examen physique recherche des signes indirects de fractures vertébrales, tels qu’une perte de taille, une majoration de la cyphose, un contact costo-iliaque.
• Revoir les facteurs de risque
• Faire de la prévention concernant l’alimentation, l’activité physique et le risque de chutes.
• En début de traitement et selon les cas, l’ostéodensitométrie sera refaite aux 1 à 3 ans, puis plus espacée lorsque le traitement est efficace.
• Les patients à faible risque peuvent avoir des ostéodensitométries espacées aux 5 à 10 ans

Question 54

Ostéoporose: Suivi

Référence en spécialité

Answer 54

Bien que les lignes directrices 2010 aient contribué à clarifier la prise en charge optimale de l’ostéoporose au Canada et soient bien suivies par les médecins, certains cas sont difficiles à traiter par les médecins en première ligne et devraient faire l’objet d’une référence en spécialité, rhumatologie, endocrinologie, néphrologie ou médecine interne selon les hôpitaux. Il s’agit par exemple des situations d’échec thérapeutique, fracture ou perte significative de densité minérale osseuse malgré un traitement bien pris, intolérances médicamenteuses, ostéoporose sévère avant l’âge de 50 ans, densité minérale osseuse très basse.

Question 55

Ostéoporose cortisonique

• Définir
• Traitement

Answer 55

= la plus fréquente cause iatrogène d’ostéoporose.

Le risque de fractures dans l’ostéoporose cortisonique est proportionnel à la dose et à la durée de prise des glucocorticoïdes.

Traitement:

• Un traitement préventif d’ostéoporose cortisonique doit être envisagé chez les personnes prenant 7,5 mg die ou plus de glucocorticoïdes pendant 3 mois ou plus.
• Les recommandations pour la supplémentation vitamino-calcique sont identiques à celles de l’ostéoporose post-ménopausique.
• Plusieurs bisphosphonates sont indiqués en ostéoporose cortisonique, l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique, de même que le denosumab.
• La tériparatide, agent ostéoformateur, est aussi indiquée en cas d’échec aux bisphophonates ⇒ Ce traitement serait d’ailleurs le plus approprié sur le plan physiopathologique car l’ostéoporose cortisonique est avant tout caractérisée par une réduction de la formation osseuse.

Question 56

Ostéoporose masculine

• Définition
• Causes
• Particularité d’investigation et de traitement

Answer 56

La plupart des cas d’ostéoporose fracturaire chez l’homme sont en lien avec des causes secondaires d’ostéoporose, qu’il convient donc de rechercher systématiquement.

Cause majeure: La déprivation androgénique utilisée dans le traitement du cancer de la prostate

Investiugation et traitement

• Toutefois, le dosage de la testostérone doit être réservé aux hommes ayant des symptômes d’hypogonadisme.
• Un supplément de testostérone devrait être offert en cas d’hypogonadisme avéré mais ne constitue pas un traitement de l’ostéoporose, qui nécessite alors la prescription d’un anti-résorptif en première intention.

un risque de fracture à vie de 20%.