Cervicalgie & Lombalgie Flashcards
1
Q
Décrire anatomie de la colonne
A
La colonne vertébrale est notre squelette axial et se situe entre C1 (première vertèbre cervicale) et le coccyx.
Nous allons nous attarder surtout aux segments mobiles, c’est-à-dire aux segments:
- CERVICAL
- DORSAL
- THORACIQUE
- LOMBAIRE.
La colonne vertébrale est constituée de trente-deux (32) ou trente-quatre (34) vertèbres ou structures équivalentes selon votre coccyx !
- sept (7) vertèbres cervicales
- douze (12) vertèbres dorsales ou thoraciques
- cinq (5) vertèbres lombaires.
- Les segments cervical, dorsal ou thoracique et lombaire sont les trois segments non fusionnés de notre colonne vertébrale.
- cinq (5) vertèbres sacrées fusionnées formant le sacrum
- le coccyx (vestige) composé de trois (3) à cinq (5) osselets irréguliers selon l’individu
2
Q
Principaux rôles de la colonne vertébrale
A
1) SUPPORT
* support de la tête, du tronc et des quatre membres par l’intermédiaire des ceintures scapulaire et pelvienne.
2) PROTECTION
- moelle épinière (Système Nerveux Central ou SNC)
- queue de cheval (Système Nerveux Périphérique ou SNP).
3) RIGIDITÉ & de FLEXIBILITÉ
- peu de mouvement entre deux vertèbres adjacentes mais l’ensemble de ces mouvements «segmentaires» permet une amplitude considérable (flexion antérieure, extension, circumduction, flexions latérales et rotations droite / gauche).
- Les segments cervical et lombaire correspondent aux deux segments les plus mobiles.
- Le segment dorsal ou thoracique est moins mobile, entre autre, en raison de la présence de la cage thoracique.
3
Q
Les courbures physiologiques
A
- La lordose cervicale
- La cyphose dorsale ou thoracique
- La lordose lombaire
- La cyphose sacrée (sacrum et coccyx)
Ces courbures se développent au cours de la vie intra-utérine et au cours de l’acquisition du contrôle de la tête, de la position assise, de la station debout et de la marche.
Ces 4 courbures sont compensatrices et répartissent le poids du corps le long d’une verticale qui croise les jonctions (ou charnières) cervicothoracique, thoracolombaire et lombosacrée.
4
Q
Les courbures: Physiopatho de la cyphose thoracique et lordose lombaire
A
Au niveau thoracique, la cyphose résulte d’une disparité entre les hauteurs antérieure et postérieure des corps vertébraux.
Au niveau lombaire, la lordose est due à la différence de hauteur antérieure et postérieure du disque intervertébral.
5
Q
Anomalies possibles des courbures
A
Dans le PLAN SAGITTAL:
- cyphose accentuée
- perte ou hyper lordose.
Dans le PLAN FRONTAL:
- déviation scoliotique (attitude scoliotique ou scoliose).
- Il serait plus juste de parler de rotoscoliose, car la «vraie» scoliose comporte une rotation des vertèbres impliquées dans la déviation.
6
Q
Scoliose: Angle de Cobb
A
7
Q
Vertèbres: Similarités & Différences
A
Les vertèbres des différents segments ont:
1) DES CARACTÉRISTIQUES SIMILAIRES
2) DES CARACTÉRISTIQUES DISTINCTIVES
- FORME
- DIMENSION
- ORIENTATION DES FACETTES
- PARTICULARITÉS
8
Q
Vertèbres typiques: 2 parties
A
La vertèbre typique comprend deux parties: le CORPS VERTÉBRAL et l’ARC POSTÉRIEUR.
L’arc postérieur:
- structure plus complexe que le corps vertébral.
- Il forme le canal spinal ou canal rachidien.
- Il comprend les pédicules, les lames, les apophyses épineuses, les apophyses transverses et les facettes articulaires supérieure et inférieure.
**L’appellation vertèbre typique exclut C1 et C2
9
Q
Vertèbres typiques: Le canal spinal
A
- contient et protège la moelle épinière (Système Nerveux Central) et la queue de cheval (Système Nerveux Périphérique).
- Dès le début du troisième mois de vie intra-utérine, la colonne vertébrale croît plus vite que la moelle et celle-ci voit son extrémité caudale remonter graduellement dans le canal spinal.
- Les derniers segments de la colonne ne contiennent donc que des racines nerveuses (queue de cheval; SNP).
- Chez l’adulte, le sac dural atteint le 2e niveau SACRÉ, mais la moelle s’arrête à la 2e vertèbre lombaire ou plus haut chez la plupart des gens (94%).
- Chez certaines personnes, la moelle se termine à des niveaux plus bas; on parle de moelle basse et ceci est à considérer entre autre lors de certaines techniques en anesthésie.
- Comme la moelle se termine habituellement vis-à-vis L2, une lésion neurologique suite à une fracture, luxation, tumeur ou toute autre lésion médullaire au-dessus de L2 versus en –dessous de L2 n’aura pas du tout les mêmes conséquenses ni les mêmes séquelles potentielles ni le même prognostic.
10
Q
Vertèbres typiques: Le canal spinal
Sténose spinale
A
La forme et les dimensions du canal spinal et de la moelle varient d’un niveau à l’autre.
Lorsque la dimension du canal est inférieure à la normale, on parle de sténose du canal spinal.
La sténose peut être congénitale ou acquise
11
Q
Vertèbres typiques: Trou intervertébral
A
- attention: ne pas confondre avec le foramen transverse, exclusif aux vertèbres cervicales
- est délimité par les pédicules, la capsule et les facettes articulaires et le ligamentum flavum (ligament jaune) d’une part et par le disque intervertébral et le ligament longitudinal postérieur d’autre part.
- livre le passage, de chaque côté et à chaque niveau, au nerf rachidien, aux vaisseaux et aux branches nerveuses destinés aux structures adjacentes.
12
Q
Vertèbres typiques: Facette articulaires
A
s’orientent selon divers plans d’une région à l’autre de la colonne vertébrale selon leurs axes de mouvement.
Ces structures sont impliquées dans la STABILITÉ INTRINSÈQUE de la colonne vertébrale.
13
Q
Zones de transition des vertèbres
A
Les vertèbres présentent des différences entre chacun des segments (vertèbre cervicale ≠ vertèbre dorsale ou thoracique ≠ vertèbre lombaire) mais aussi par rapport à leurs semblables au sein d’un même segment tout simplement pour s’adapter à la morphologie des vertèbres des segments sus et sous-jacents au niveau des charnières.
Ces zones de transition sont vulnérables aux pathologies MÉCANIQUES:
- Occipito-cervicale
- Cervico-dorsale (thoracique)
- Dorso(thoraco)-lombaire
- Lombo-sacrée
14
Q
Rachis cervical: Généralités
A
- comprend sept (7) vertèbres.
- ssont de dimension réduite car elles supportent un faible poids corporel contrairement aux vertèbres dorsales et surtout contrairement aux vertèbres lombaires
15
Q
Rachis cervical: C1 (Atlas)
A
- Cette vertèbre s’articule avec le crâne (condyles occipitaux) et permet des mouvements de flexion et d’extension vous permettant de dire OUI
- C1 n’a pas de corps vertébral
- Est formée de deux arcs (antérieur & postérieur) et de deux masses latérales.
- Elle pivote autour de l’odontoïde (structure importante de l’axis) entraînant un mouvement de rotation de la tête vous permettant de dire NON !
16
Q
Rachis cervical: C2 (Axis)
A
- L’odontoïde est une structure importante de C2 (La majeure partie de celle-ci serait en quelque sorte le corps vertébral de C1 (embryologie))
- Une fracture, luxation ou instabilité au niveau de C1-C2 suite à un traumatisme doit être recherchée avant toute manipulation ou mobilisation de la tête ⇒ Car à ce niveau, une atteinte médullaire peut être lourde de conséquences allant jusqu’à la tétraplégie ou même le décès.
17
Q
Rachis cervical: Disque entre C1 et C2
A
Par ailleurs, il existe une autre particularité concernant C1 et C2; il n’y a pas de disque intervertébral entre ces deux vertèbres
18
Q
Rachis cervical: C3 à C7
A
- Le corps vertébral des autres vertèbres cervicales est presque rectangulaire et sa face supérieure est concave transversalement et surmontée latéralement d’un bec osseux appelé UNCUS (crochet).
- D’une vertèbre cervicale à l’autre se forme, de chaque côté, une série d’articulations synoviales appelées articulations uncovertébrales ou articulations de Luschka dont la présence, près du trou intervertébral ou foramen complique les rapports anatomiques avec les éléments nerveux qui franchissent cet orifice.
- Bien que l’uncus soit une structure exclusive au rachis cervical, le foramen ou trou intervertébral est commun au rachis cervical et aux autres segments du rachis.
- Les apophyses épineuses cervicales sont bifides (fendues en 2 parties) sauf au niveau de C7 ⇒ une variante de la normale et non d’une fracture.
- Les apophyses transverses ou structures équivalentes au niveau de C1 et de C2 sont percées d’un TROU TRANSVERSAIRE OU FORAMEN TRANSVERSE, passage de l’artère vertébrale sauf au niveau du trou transversaire de C7.
- La septième vertèbre cervicale est plus facilement palpable en raison de son apophyse épineuse proéminente.
- Chez < 2% de la population, il est possible de retrouver au niveau de C7, une ou deux côte(s) surnuméraire(s), droite et/ou gauche ⇒ Sur le plan clinique, une côte surnuméraire peut être une des étiologies du syndrome du défilé thoracique.
19
Q
Rachis cervical: Trou transversaire
A
Les apophyses transverses ou structures équivalentes (C1 & C2) sont percées d’un trou transversaire, passage de l’artère vertébrale sauf au niveau du trou de C7
20
Q
Rachis dorsal/thoracique: Généralités
A
- Habitutellement utilisée pour décrire la vertèbre typique
- Vertèbre dorsale > vertèbre cervicale
- Apophyses épineuses :
- longues qu’en cervical
- fortement obliques
- Le segment le –mobile des segments non fusionnés
21
Q
Rachis dorsal/thoracique: Articulations supplémentaires
A
En plus des articulations FACETTAIRES:
- Art. COSTO-VERTÉBRALES
- Art. COSTO-TRANSVERSES
sont donc d’autres sites potentiels de douleurs
22
Q
Rachis lombaire: Généralités & Particularités
A
- comprend cinq (5) vertèbres
Le corps vertébral lombaire est de plus grande dimension ayant un plus grand poids à supporter
- La PARS INTERARTICULARIS OU ISTHME:
- partie du pédicule et de la lame vertébrale, située entre l’apophyse articulaire supérieure et l’apophyse transverse d’une part, et l’apophyse articulaire inférieure et l’apophyse épineuse d’autre part.
- C’est le siège de la spondylolyse et du spondylolisthésis isthmique.
- C’est au niveau lombaire que ce site anatomique a le plus d’importance sur le plan clinique.
23
Q
Rachis lombaire: Les grades de spondyloisthésis
A
Grade I à IV
24
Q
Résumé des articulations
A
25
Ligaments: Rôle et les nommer
26
Disque intervertébral: Définir
= complexe fibrocartilagineux formant l’articulation entre deux corps vertébraux (articulation disco-vertébrale).
Il est relié aux corps vertébraux adjacents par les plateaux vertébraux et les fibres de Sharpey
*ATTENTION, lorsque l’on parle ou décrit le disque intervertébral de façon générale dans la littérature, le plus souvent on parle du disque intervertébral LOMBAIREet non du disque intervertébral cervical ou dorsal.*
27
Disque intervertébral: Rôles
* Augmente la mobilité de la colonne
* Amortisseur permettant d’absorber plusieurs des chocs mécaniques subis a/n de la colonne vertébrale
* "Répartiteur" de pression
28
Disque intervertébrale: Nommer et décrire les 2 composantes
Une est centrale et l'autre est périphérique
LE NUCLEUS PULPOSUS
* une substance gélatineuse (fibres de collagène, protéoglycanes, hyaluronidases et molécules protéiniques).
* Son rôle est de résister et de redistribuer les forces compressives au niveau de la colonne.
* Le contenu hydrique du nucleus pulposus diminue avec l’âge.
* La déshydratation du disque intervertébral est un des premiers signes de dégénérescence de notre colonne vertébrale et cela apparaît bien avant 55 ans !
L’ANNULUS FIBROSUS
* une structure lamellaire complexe et élastique, très résistante.
* Il est formé de lamelles fibreuses concentriques.
* Dans chacune des lamelles, les fibres s’étendent entre deux corps vertébraux voisins suivant une direction oblique qui est la même pour toutes les fibres de la même lamelle fibreuse.
* Les fibres des lamelles voisines ont une obliquité inverse.
* Les fibres du disque intervertébral sont obliques parce qu’elles doivent s’orienter dans le sens des tractions auxquelles elles sont soumises.
29
Disque intervertébral: Obliquité des fibres
L’obliquité des fibres des disques intervertébraux n’est pas la même à tous les niveaux de notre colonne vertébrale en raison des divers stress subis par les différents segments du rachis
30
Disque intervertébral: Vascularisation
La vascularisation du disque se limite à une faible portion au pourtour de l’anneau fibreux et au point de contact avec la moelle osseuse des corps vertébraux sus et sous-jacents.
Le mécanisme de nutrition est principalement un mécanisme de diffusion ⇒ se nourrit par échanges métaboliques avec les structures avoisinantes, et ces échanges sont favorisés par les mouvements du rachis.
31
Disque intervertébral: Innervation
Le disque intervertébral normal est «quasi insensible», sauf à sa partie toute postérieure, ce qui explique qu’il puisse se détériorer longtemps sans douleur ≠ LLP
Certaines petites fibres peuvent se manifester à un certain moment donné et être parfois responsables de certains syndromes douloureux des plus rebelles et persistants…
\*\*Est innervé au pourtour de l'annulus\*\*
32
Musculature: Rôles
* Les muscles sont impliqués dans la STABILISATION EXTRINSÈQUEde la colonne (stabilisateurs DYNAMIQUES)
* Sont aussi le moteur du mouvement.
33
Musculature: Particularité du groupe des fléchisseurs
Action principale = flexion antérieure & flexion latérale
Action inverse possible selon sa position et sa contraction bilatérale
34
Structures nerveuses: Les nommer
* MOELLE
* RACINES NERVEUSES
* NERFS RACHIDIENS
* BRANCHES VENTRALES|DORSALES OU ANTÉRIEURES | POSTÉRIEURES
* GANGLION RACHIDIEN
* CONUS MÉDULLAIRE
* QUEUE DE CHEVAL
35
Vascularisation de la moelle
Bien que le disque intervertébral peut vivre avec une vascularisation plutôt discrète. Il n’en va pas de même pour ce qui est de la moelle épinière et de la queue de cheval.
La moindre perturbation du système vasculaire et ce, même de courte durée peut avoir de lourdes conséquences parfois permanentes.
Les artères de la moelle proviennent du réseau artériel périmédullaire, contenu dans la pie-mère (méninge):
* formé par les artère spinale antérieure (1) et spinales postérieures (2)
* par des rameaux spinaux latéraux.
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Vascularisation de la moelle: Artère d'Adamdiewicz
= une artère UNIQUE naissant d’une artère radiculaire
* entre D9 et L2 (généralement du côté gauche)
* alimente de manière quasi exclusive l’axe artériel spinal antérieur de la région dorsolombaire.
Une lésion de cette dernière (ex. : chirurgie pour anévrysme abdominal) peut être lourde de conséquences même une paraplégie est possible.
37
Biomécanique: Mobilité du rachis selon le segment
_La mobilité du rachis est déterminée principalement par l’orientation des facettes_
**Colonne cervicale**
* segment le + mobile
* bougent dans toutes les directions
**Colonne thoracique**
* La configuration des facettes articulaires dorsales permet plus de flexion que d’extension.
* Elle permet surtout la rotation et la latéroflexion, qui sont cependant limitées par la cage thoracique
**Colonne lombaire**
* surtout un mouvement de flexion et d’extensio
* très peu de rotation et de latéroflexion.
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Biomécanique: Stress selon la position
**Les facettes**
* «supportent» une plus grande charge (subissent plus de stress mécaniqueS) en station debout qu’en position assise.
* En position assise, les facettes sont «en pause» supportant AUCUNE charge significative.
**La pression intradiscale**
* est plus élevée lorsqu’on est assis que lorsqu’on est debout (Nachemson).
↑ FLEXION =
\> ↑ PRESSION INTRADISCALE & ↓ STRESS A/N FACETTES
↑ EXTENSION
= \> ↓PRESSION INTRADISCALE & ↑ STRESS A/N FACETTES
39
Biomécanique: Stress sur le disque
La pression sur les disques intervertébraux lombaires varie selon la position et fut bien décrite par Nachemson.
(Étude sur le disque intervertébral LOMBAIRE)
40
Biomécanique: Conclusion sur les différentes douleurs
Les douleurs lombaires à prédominance facettaires seront habituellement piresen position debout
Les lombalgies à prédominance discogénique seront habituellement pires en position assise
41
Biomécanique: Comment bien soulever des objects?
Si on soulève un objet ou une charge quelconque en station debout, la pression exercée sur la colonne sera d’autant plus grande que l’objet sera éloigné du corps (effet de bras de levier). Il est donc préférable de soulever une charge en la maintenant près du corps.
Si l’objet manipulé se retrouve au-dessus de la tête, on exerce alors une certaine pression additionnelle au niveau des facettes car l’élévation des bras amène un certain degré d’extension du tronc. Il serait donc préférable de manipuler la charge plutôt à hauteur des épaules.
42
Biomécanique: Son importance clinique
43
Questionnaire: Aspects importants à aborder
Le questionnaire se concentre autour:
* de la douleur
* de l’atteinte neurologique
* de l'atteinte musculo-squelettique
* des différentes répercussions sur le plan fonctionnel.
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Questionnaire: Identication du patient
* Âge
* Type de travail ⇒ Les conditions du retour aux activités professionnelles ne seront sûrement pas les mêmes pour le travailleur de la construction, le commis de bureau ou le fantassin)
45
Questionnaire: La douleur
_Généralités:_
* Il est très important de bien cerner le problème au questionnaire.
* Malheureusement, les patients ne sont pas tous de bons «historiens».
* Et ne croyez surtout PAS que l’étiologie et l’origine de la douleur viennent avec le rapport de la résonance magnétique
_Questions:_
* Mode et date d’apparition des symptômes, mécanisme du traumatisme
* Type de douleur, localisation et irradiation, durée, intensité (subjectif)
* Douleur constante vs intermittente-récidivante (fréquence)
* Horaire de la douleur; douleur nocturne(penser néoplasie)
* Douleur au repos et|ou à l’activité (douleurs inflammatoires vs mécaniques)
* Facteurs déclenchants ou aggravants, les identifier pour mieux les éviter!
* Qu’est-ce qui soulage?
* **Attention:** Trauma léger chez un patient ostéoporotique peut avoir eu de grandes conséquences
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Questionnaire: Différencier douleur mécanique vs inflammatoire
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Questionnaire: Sx autres à questionner
* Symptômes associés **(red flags)** : Perte de poids inexpliquée, fièvre, atteinte de l’état général, Paresthésie, faiblesse musculaire, Raideur matinale …
* Facteurs de risque particulier **(red flags)**: corticothérapie systémique à répétition ou longue durée, médication immunosuppressive, infection récente ou chronique …
* État fonctionnel : tolérance en station debout, en position assise, à la marche, AVQ (Activités de la Vie Quotidienne) & AVD (Activités de la Vie Domestique)…
48
Questionnaires: Autres questions plus particulières aux pathos du rachis
* Μανοευϖρεσ δε ςαλσαλϖα
* Troubles sphinctériens (rétention, incontinence parfois par «overflow»)
* Lombalgie pire en position assise & en flexion du tronc (habituellement = lombalgie à prédominance discogénique)
* Lombalgie pire en station debout statique & en extension du tronc, habituellement = lombalgie à prédominance facettaire)
* **Évaluer (quantifier) la tolérance à la marche**
* Recherche du signe du chariot (sténose spinale)
* Troubles de la démarche
49
Questionnaire: La suite après la HMA
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Examen physique: Son importance
Tout comme le précédent questionnaire, l’examen physique est d’une grande importance
IL FAUT TOUJOURS GARDER EN TÊTE QUE C’EST LA CLINIQUE QUI A PRÉSÉANCESUR L’IMAGERIE MÉDICALE (douleur mécanique)
L’imagerie médicale est là pour venir confirmerou infirmervos impressions diagnostiques suite au questionnaire et à l’examen physique faits auprès du patient avec pathologies mécaniques.
51
Examen physique: Le décrire
**INSPECTION**⇒ À plusieurs moments de l’examen et ce, dès le moment que le (la) patient(e) quitte sa chaise de la salle d’attente)
* En position STATIQUE: courbures, position antalgique, obliquité ou asymétrie des ceintures scapulaire & pelvienne, alignement des membres inférieurs…
* En DYNAMIQUE: lorsque le (la) patient(e) marche, lorsqu’il ou elle retire son manteau, ses chaussures …
**MOBILITÉ DU RACHIS (active, passive)**
Se fait l’aide d’instrument:
- Gallon à mesurer (distance menton-sternum, distance doigts-sol, Schober standard et modifié …)
- Goniomètre
- Inclinomètre
- Boussole
- CROM
52
Examen physique: Le Schober
53
Examen physique: valeurs normales de la mobilité du rachis
**Rachis cervical:**
* rotations (60º et +)
* flexions latérales (40º et +)
* flexion antérieure (40º et +)
* extension (30..º et +)
**Rachis dorso-lombaire:**
* rotations (30º et +)
* flexions latérales (30º et +)
* flexion antérieure (90º et +)
* extension (30º et +)
54
Examen physique: Problèmes avec les valeurs normales
Il y a un petit problème avec ces valeurs dites «normales», selon le barème utilisé, … elles ne conviennent pas à tout le monde (Ex.: patient ou patiente hyperlaxe, membres du cirque du soleil, etc…)
De toute façon, on tente de plus en plus à accorder davantage d’importance à l’atteinte fonctionnelle pour évaluer les séquelles d’un patient. Ceci n’est pas toujours facile à évaluer.
55
Examen physique: Importance de l'évaluation de la mobilité du rachis
Même si vous n’avez pas sous la main d’appareils de mesure pour l’examen de la mobilité, la principale chose à garder en tête est de ne jamais sous-estimer la perte de mobilité, tout particulièrement en ce qui concerne un(e) patient(e) impliqué(e) dans un accident de la voie publique/un accident de travail, car cela pourrait leur nuire dans leur dossier sur le plan médico-légal.
56
Examen neuro: Nommer ce qu'il contient
En plus du contenu de l'imgae:
Au besoin, examen neurologique complémentaire selon la clinique & la pathologie suspectée:
* Nerfs crâniens, fond d’oeil
* Sensibilités profondes (Sens positionnel, sens vibratoire)
* Épreuves cérébelleuses
* Autres
57
Examen neuro: Évaluation de la force muscu
On grade la force musculaire à l’aide d’une échelle de 0 à 5
## Footnote
0 : aucune contraction musculaire n’est détectée
1 : frémissement à peine décelable ou ébauche de contraction
2 : mouvement actif en éliminant la pesanteur
3 : mouvement actif contre la pesanteur
4 : mouvement actif contre la pesanteur et avec une certaine résistance
5 : mouvement actif contre une résistance complète = force normale
58
Examen neuro: Les ROT
59
Examen neuro: Nommer les 2 syndromes radiculaires les + fréquents
CERVICAUX ⇒ C6, C7 & C8
LOMBAIRES ⇒ L4, L5 & S1
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Examen neuro: Particularité à ne pas oublier lors de la manoeuvre de Spurling
prudence lors d’un épisode ou d’une hernie discale aigu(e)
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Examen articulaire: Décrire
* Mobilité des autres articulations en relation avec la pathologie suspectée
* Présence de synovites ou signes inflammatoires
* Manoeuvres des SACRO-ILIAQUES & leurPALPATION (pour faire la différence entreSacro-iliite VS dysfonction sacro-iliaque)
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Examen vasculaire: Décrire
- Manoeuvres spécifiques (défilé thoracique …)
- Souffles:
* cervicaux/carotides (Si + ⇒ faire ATTENTION aux manipulations cervicales)
* abdomimaux (anévrysme de l’aorte)
* inguinaux et diminution des pouls périphériques (claudication vasculaire)
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Examen abdomen et pulmonaire: Décrire
AUSCULTAION PULMONAIRE
* Brachialgie C8 =\> Considérer lésion a/u du sommet pulmonaire chez patients à risque
* n’oubliez pas de regarder le pt dans les yeux (SCBH)
EXAMEN DE L’ABDOMEN
* Très important dans le diagnostic différentiel de la lombalgie ⇒ Red Flags
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Examen des téguments: Décrire
* Peau & phanères
* Examen des ongles « au naturel, i.e. sans vernis »
* Psoriasis ⇒ il faut vraiment examiner les sites de prédilection.
65
Examen palpatoire: Décrire
Bien que l’on a déjà palpé quelque peu le patient jusqu’à maintenant, il faut palper de façon plus spécifique la région symptomatique dans certains cas.
Examen palpatoire du selon Maigne
**Rachis:**
* Pression axiale sur l’épineuse
* Pression latérale sur l’épineuse
* Pression-friction sur les massifs articulaires
* Pression sur le ligament interépineux
**Musculature**
* Spasmes
* Cordons myalgiques de Maigne
* Points gâchette de Travell
**Ligaments** : Peau & tissus sous-cutanés
* Cellulalgie au palpé roulé
**Différents sites anatomiques** selon la clinique et la pathologie suspectée
* Par exempe, les sacro-iliaques +++
66
Examen physqiue: Signes de Waddell
= signes de non-organicité ou réactions comportementales observées lors d’une évaluation de la douleur lombaire.
* L’idée de base est que ces signes sont plus associés aux pensées, aux émotions et aux agissements du malade (comportement face à la maladie) qu’au problème physique sous-jacent.
* Il en existe 5 classes
* Les patients ne sont PAS des simulateurs
67
Une fois l'examen physique terminé, quelle question faut-il se poser?
Y A-T-IL PRÉSENCE DE DRAPEAUX ROUGES ?
68
Red flags de la lombalgie
_Histoire_
* Trauma: tout est relatif … N’a pas besoin d’être sévère chez le(la) patient(e) ostéoporotique
* Douleursnocturnes non mécaniques / Douleurs constantes et progressives / Douleurs au repos / Douleurs de + d’un mois
* Antécédents de néoplasie
* Histoire d’infection chronique ou récente
* Usage de drogues intraveineuses
* Âge \< 20 ans (18ans) & \> 50 ans (55 ans)
* Fièvre, perte de poids rapportées par le pt ou son entourage
* Corticothérapiesystémique à répétition ou de longue durée / Immunosuppression (Mx ou Rx)
* Dysfonction sphinctérienne & Anesthésie ou Dysesthésie en selle
_Examen physique_
* Fièvre objectivée
* Perte de poids objectivée
* Lasègue surtout Lasègue croisé
* Douleur à la percussiondu rachis
* Masse abdominale (+souffle abdominal associé), masse pelvienne ou rectale
* Déficit neurologique, principalement si progressif
69
Red flags de la cervicalgie
* Âge de 50 ans et +
* Antécédents de cancer
* Perte de poids inexpliquée
* Durée de la douleur: plus d’un mois
* Douleur non soulagée par le repos au lit
* Absence d’amélioration après 3 mois de traitement
* Troubles de la démarche
70
Nommer et décrire les investigations
+ infiltrayions dx
+ tests de provocation de la douleur
71
Nommer les pathologies pouvant être la cause de douleur
* Entorse lombaire
* Arthrose facettaire & Discarthrose
* Hernie discale
* Sténose spinale/foraminale/acquise
72
DDX de la lombalgie
73
Pathos: Définir l'entose lombaire
L’entorse lombaire selon le barème de la CSST:
* = Douleurs lombaires après un évènement
* Peut être d’étiologie musculaire, ligamentaire, discogénique, facettaire.
Il n’y a pas vraiment de consensus pour ce qui est de la terminologie. Plusieurs termes sont utilisés par différents intervenants de la santé pour parler de la lombalgie :
* Entorse lombaire
* DIM (Dérangement intervertébral mineur)
* Dysfonction segmentaire / articulaire
* Lumbago
* Lombalgie mécanique
* Syndrome facettaire
* « Acute/chronic low back pain» …
74
Pathos: Entorse lombaire
% de patients avec un dx
Plus de 85% des patients avec lombalgie mécanique n’ont pas de diagnostic précis (souvent on ne connaît pas la source exacte des douleurs) en raison d’une faible corrélation entre les symptômes, les signes physiques et l’imagerie médicale.
75
Pathos: Dlr d'origine muscu
* Se plaindra de douleurs à l’activité.
* Le territoire varie en fonction du ou des muscles impliqués.
* À l’examen physique, la mobilité du rachis est normale ou diminuée s’il y a un spasme important en crise aigüe avec ou non une position antalgique associée.
* L’examen neurologique est normal sans déficit sensitivo-moteur.
* La palpation de la musculature est douloureuse (spasmes, points gâchette (Travell), cordons myalgiques(Maigne)).
76
Pathos: Douleur d'origine ligamentaire
* Le(la) patient(e) se plaindra de douleurs localisées, exacerbées par les positions ou les gestes qui mettent en tension le ou les ligaments impliqués.
* L’examen confirme cette douleur localisée à la palpation.
* La mobilité est complète et l’examen neurologique est normal
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Pathos: Douleurs référées
* La douleur pseudoviscérale (Syndrome de la charnière dorso-lombaire)
* La douleur pseudorachidienne (Lithiases rénales)
* Les douleurs originant d’une structure adjacente
* Douleurs lombosacrées et dysfonction sacro-iliaque
*N.B. La douleur référée ne se rencontre pas seulement dans les problèmes de cervicalgie ou lombalgie. Ex. : Coxarthrose & gonalgie*
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Pathos: Discarthrose lombaire
* Peut engendrer une cervicalgie ou une lombalgie
* Associée ou non à une brachialgie ou cruralgie/sciatalgie
* S’il y a présence de phénomène de compression radiculaire secondaire à l’arthrose & à la dégénérescence discale, ex.: rétrécissement foraminal par ostéophytose, herniediscale…)
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Pathos: Hernies cervicales/lombaires
Les symptômes & les signesphysiques peuvent dépendre de la grosseur, de la localisationde la hernie mais surtout de la présence ou non d’un phénomène compressif
(LE + SOUVENT C5-C6, C6-C7 & L4-L5, L5-S1)
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Pathos: Hernies centro-latérales et foraminales
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Pathos: DISCITE & SPONDYLODISCITE
* Douleurs et spasmes musculaires …
* E/P selon le niveau infecté, le germe, le statut immunitaire de l’hôte…
* Tableau infectieux pas toujours «flambloyant»
* Drapeaux rouges
* Investigation
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Traitement: Comment le choisir?
ATTENTION, le choix du ou des traitements peut être différent selon qu’il s’agisse d’une douleur aigüe ou chronique, d’une cervicalgie vs cervicobrachialgie, d’une lombalgie vs lombosciatalgie/cruralgie …
Et il existe encore beaucoup de controverse dans la littérature scientifique concernant le traitement de la cervicalgie et de la lombalgie chroniqu
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Traitement: 4 principes de base sur le taritement des pathos mécaniques
* Repos de COURTE DURÉE
* Glace ou chaleur locales
* Modifier les activités professionnelles, récréatives ou l’entraînement au besoin
* Éviter les facteurs aggravants/exacerbants
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Traitement: Les différents volets
* Pharamco
* Infiltrations
* Physio
* Ergo: Permet d’optimiser l’état fonctionnel du patient & le retour au travail
* Services autres: chiro, ostéopathie, acupuncture, etc
* Appareillage orthopédique
* Éducation
* Approche psy
* Programme interdisdiplinaire
* Traitement chx
NE JAMAIS OUBLIER D’INFORMER, DE RÉASSURER LE(LA) PATIENT(E) ET DE RÉPONDRE À SES QUESTIONS.
CECI EST UNE PARTIE TRÈS IMPORTANTE DU TRAITEMENT.
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Traitement pharmaco: Éléments à considérer avant de prescrire
* Les pathologies concomitantes (Ex. : HTA, glaucome, troubles du rythme cardiaque, insuffisance rénale ou hépatique …)
* Les antécédents du patient (Ex. : allergies incluant allergies croisées potentielles)
* Les effets secondaires du ou des médicaments (attention aux personnes âgées)
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Traitement pharmaco: Les différentes possibilités
1) Analgésiques non-narcotiques & AINS
2) Tramadone (courte et longue action) = Tramacet, Ultram, Zytram, Ralivia, Tridural
3) Analgésique narcotiques ou opiacés (courte et longue action)
Per os, suppositoire, s.c., i.m., i.v., timbre transdermique ou «patch» (Duragesic/fentanyl, Butrans)
La liste s’allonge à chaque année : Targin (oxycodone + naloxone), Nucynta
4) Relaxants musculaires ou myorelaxants
5) Co-analgésie et Rx pour la douleur neuropathique : Antidépresseurs, anti-convulsivants, Lyrica, Cymbalta…
6) Corticothérapie per-os (dans quelques cas)
7) Autres (Douleur chronique): Cannabinoïdes (Cesamet et Stativex), Clonidine, Ketamine, N-methol-D-aspartate, méthadone …
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Traitement: Infiltrations
- Infiltrations diagnostiques et/ou thérapeutiques :
▪ Infiltrations locales des points gâchette, des ligaments …
▪ Infiltrations facettaires pour la douleur facettaire ! Ce n’est évidemment pas indiqué pour tous les syndromes lombalgiques.
▪ Infiltration sacro-iliaque
- Épidurales cervicales & lombaires, blocs foraminales, épidurales sacro-coccygiennes ⇒ Pour les composantes brachiale, crurale ou sciatalgique
- Botox (Intramusculaire) ⇒ encore certaines controverses à cesujeten ce qui concerne le traitement de la douleur
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Traitement: Infiltrations
CI absolues
* Dx imprécis
* arthrite infectieuse
* endocardite
* trouble de coagulation
* Cellulite ou infection cutanée locale
* prothèse articulaire
* fracture ostéochondrale
\*\*il y a aussi des CI relatives\*\*
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Traitement: Physio
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Traitement: Appareillage orthopédique
* Corset ⇒ éviter les abus, le mieux est de renforver la musculature
* Orthèses plantaires (si vrm indiquées)
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Traitement: Chirurgie
Élective ou urgente selon la patho
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Facteurs de risque de douleur chronique
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Le cercle vicieux
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Déconditionnement du travailleur
