Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Arthralgie vs arthrite
L’arthrite
= terme utilisé pour décrire un gonflement articulaire qui est le plus souvent douloureux (on peut aussi dire synovite)
Arthralgie
= englobe toutes les douleurs au niveau des articulations; peut être d’origine mécanique, suite à des efforts répétés, ou inflammatoire, auquel cas elle est présente dès le lever et est associée à des raideurs musculaires
Comment décrire une atteinte articulaire?
Nb d’articulations touchées
- atteinte monoarticulaire touche une seule articulation
- une atteinte oligoarticulaire touche entre deux et quatre articulations
- une atteinte polyarticulaire touche cinq articulations ou plus.
La symétrie
- est symétrique quand une même articulation ou groupe d’articulation (par exemple les articulations interphalangiennes proximales) sont touché de façon bilatérale.
- Pas nécessaire que ce soit exactement la même articulation quand elle fait partie d’un groupe articulaire; par exemple, une atteinte de la deuxième et troisième IPP droite et de la quatrième et cinquième IPP gauches est dite symétrique
Nommer les 3 modes de présentation de la PAR
- présentation polyarticulaire
- arthrite palindromique
- Présentation initiale par une atteinte extra-articulaire
Mode de présentation: Polyarticulaire symétrique
Est la plus classique
- développent des synovites symétriques de façon insidieuse sur quelques semaines à mois ou encore de façon aiguë, parfois du jour au lendemain.
- Souvent: une atteinte de l’état général significative avec fatigue, diminution de l’appétit, perte de poids et fièvre.
- La présence d’un enraidissement matinal d’au moins une heure
- Plus rarement: peut débuter par une atteinte mono ou oligoarticulaire, mais évoluera toujours vers une atteinte polyarticulaire avec le temps.
Mode de présentation: Palindrome
- se caractérise par des épisodes d’arthrite mono ou oligoarticulaire aigus
- d’une durée de quelques heures à quelques jours
- entrecoupés d’intervalles asymptomatiques.
- L’évolution sera pour ces patients selon la règle des tiers : un tiers sera autorésolutif, un tiers évoluera en PAR et un tiers en une autre pathologie (connectivite, vasculites, spondyloarthropathie).
Mode de présentation: Extra-articulaire
tout de même rare représentant moins de cinq pourcent (<5%) des cas.
Le plus souvent, ce sera par une péricardite ou un épanchement pleural.
Les autres manifestations extra-articulaires seront revues plus loin.
Présentation clinique: Quelles sont les articulations typiquement touchées?
Les ++ fréquents
- les MCP (métacarpophalangiennes)
- les IPP (interphalangiennes proximales)
- les poignets
- les MTP (métatarsophalangiennes).
Les fréquents
- Les coudes
- les épaules
- les chevilles
- les genoux
- les hanches
Il faut retenir que la PAR épargne les IPD (interphalangiennes distales), le rachis dorso-lombaire et les sacro-iliaques. L’atteinte du rachis dans la PAR se limite au rachis cervical, principalement aux premières vertèbres (atlas et l’odontoïde)
Présentation clinique: Qu’est-ce qui peut être touché à part les articulations? Comment cela se présente-il?
les gaines tendineuses et les bourses peuvent être atteintes.
- L’inflammation entraine également une sous-utilisation de certains groupes musculaires avec une atrophie musculaire secondaire.
- Éventuellement, les déformations surviennent: subluxations, contractures en flexion, déformation en boutonnière (flexion fixe de l’IPP et hyperextension de l’IPD) et en col de cygne (hyperextension de l’IPP et flexion de l’IPD) et déviation cubitale des doigts.
Présentation clinique: Les nodules rhumatoides
= nodules sous-cutanés que l’on retrouve surtout aux points de friction:
- proéminences osseuses
- surface des tendons extenseurs
- Peuvent également se développer dans plusieurs organes comme les yeux, les poumons, le coeur, les valves cardiaques, le cerveau et la plèvre.
Entre 20 et 35% des patients PAR en ont, le plus souvent palpables. Il sera important de toujours y penser dans l’investigation d’un nodule, par exemple pulmonaire ou cérébral, chez un patient PAR.
Présentation clinique: Les nodules rhumatoides
Histologie
En histologie, le nodule rhumatoïde est un granulome: une zone de nécrose fibrinoïde entourée d’histiocytes en palissade, le tout entouré d’une capsule de collagène, de lymphocytes et de fibroblastes.
Critères de classification
- Décrire
- Comment les interpréter?
- Le score total est obtenu en additionnant le score de chacune des quatre sous-catégories.
- Un total de six et plus est nécessaire pour porter le diagnostic de PAR.
- Le traitement précoce aide à prévenir les déformations et érosions irréversibles, porter le diagnostic de façon plus précoce permettra d’amorcer un traitement agressif rapidement:
- Les nouveaux critères rendent possible de diagnostiquer la PAR avant six semaines et incluent l’anti-CCP, la vitesse de sédimentation et la protéine C réactive dans les critères diagnostics
- La présence d’érosions à la radiographie n’est plus un critère de classification puisque c’est une manifestation relativement tardive de la maladie.
DDX de la polyarthrite aigue
Causes infectieuses
- Bactériennes
- gonocoque, méningocoque
- dans le cadre d’un rhumatisme articulaire aigu (RAA) après une infection à streptocoque ß-hémolytique du groupe A
- les arthrites réactives après des infections gastro-intestinales ou génito-urinaires (salmonelle, shigelle, campylobacter, chlamydia).
- Virales
- hépatite B, rubéole, parvovirus B19 =les + fréquents
- adénovirus, coxsackievirus, EBV, CMV, oreillons, rétrovirus
Causes inflammatoires
- PAR
- le LED
- les spondyloarthrites (psoriasis)
- certaines vasculites comme la polymyalgia rheumatica et les vasculites des petits vaisseaux
Causes métaboliques
- goutte
- pseudo-goutte
Autres
- endocardite bactérienne aigue
- sarcoidose
Manifestations extra-articulaires de la PAR
L’atteinte de l’oeil
- peut être une kératoconjonctivite sèche (Sjögren dans 15% des patients)
- une sclérite ou une épisclérite
- une scléromalacie perforante
- une sclérite antérieure ou nodulaire.
L’atteinte pulmonaire
- épanchement pleural (exsudat avec élévation des protéines et baisse du glucose)
- nodules pulmonaires
- fibrose pulmonaire
- pneumopathie organisée cryptogénique (COP en anglais, anciennement BOOP)
- hypertension pulmonaire
- pneumoconiose rhumatoïde (syndrome de Caplan).
L’atteinte cardiaque
- péricardite
- de myocardite
- trouble de conduction
- dysfonction valvulaire secondaire à un nodule dans le myocarde.
Les atteintes neurologiques
- neuropathie de compression
- neuropathie périphérique
- mononévrite multiple (dans le cadre d’une vasculite rhumatoïde)
- myélopathie par subluxation cervicale (subluxation des niveaux C1-C2).
La vasculite rhumatoïde
Manifestations extra-articulaires de la PAR: Décrire la vasculite rhumatoide
peut se présenter par :
- des artérites digitales avec ischémie
- ulcération des doigts
- ulcérations chroniques des membres inférieurs
- Raynaud
- symptômes systémiques.
- Rarement: peut atteindre les artères mésentériques, coronaires ou rénales
Manifestations extra-articulaires de la PAR: Nommer les complication systémiques
Ostéoporose
- de façon intrinsèque secondairement à l’inflammation chronique
- également secondairement à la prise de corticostéroïdes.
Amyloïdose secondaire
- rare
- secondaire à l’inflammation chronique est le développement d’une amyloïdose secondaire.
- De nos jours, avec les traitements plus efficaces, cette complication n’est pratiquement plus diagnostiquée.
Le syndrome de Felty
- triade de PAR: splénomégalie et neutropénie
- Rare
Physiopatho: Rappel de l’anato/histo de la membrane synoviale
- La membrane synoviale borde la cavité fibreuse de l’articulation sur sa face interne jusqu’au cartilage articulaire, mais sans le couvrir.
- Elle est faite de villosités bordées de synoviocytes de type A et B.
- Elle se compose principalement de tissu conjonctif et adipeux et est très vascularisée.
- Les synoviocytes de type A sont des cellules apparentées aux macrophages
- Les synoviocytes de type B sont apparentés aux fibroblaste
Physiopatho: quelle est la cause de la maladie?
Comme pour la plupart des maladies auto-immunes, la physiopathologie n’est pas tout à fait élucidée
Présence d’une prédisposition génétique:
- prévalence plus importante chez les parents du premier degré de patients atteints
- 70% des patients PAR sont HLA-DR4 ou HLA-DR1.
L’agent toxique le mieux défini en PAR est le tabac.
- les fumeurs sont plus à risque de développer la maladie
- sont également plus souvent porteurs du facteur rhumatoïde et de l’anti-CCP qui sont tous deux des facteurs de mauvais pronostic.
Physiopatho: Décrire la pathogénèse
- L’hypothèse retenue est qu’un individu génétiquement prédisposé soumis à un agent initiateur (dont on ne connaît pas encore la nature) voit ses lymphocytes T activés.
- Ces lymphocytes activés, à leur tour, entrainent la prolifération de plusieurs cellules comme les macrophages, les neutrophiles et des synoviocytes de type A et B avec relargage de médiateurs inflammatoires, cytokines et enzymes protéolytiques menant à la destruction articulaire.
- Ceci mène à la production d’auto-antigènes par les lymphocytes B (facteur rhumatoïde et l’anti-CCP) qui perpétuent la réaction inflammatoire au sein de l’articulation.
- La résultante de cette cascade au niveau de l’articulation est la prolifération des synoviocytes, le recrutement des lymphocytes B et T au sein de la membrane synoviale qui acquiert la capacité de détruire le cartilage et l’os ⇒ on l’appelle le pannus
- Quand le pannus a proliféré et détruit le cartilage des deux côtés de l’articulation, l’os sous-chondral devient apposé et c’est à ce moment que survient l’ankylose (fibrose) de l’articulation
Investigations à faire
Investigations: Résultats de laboratoire que l’on devrait retrouver
Anomalies non spécifiques liées à l’inflammation
– Anémie inflammatoire
– Leucocytose, thrombocytose
– hausse vitesse de sédimentation (VS) et protéine C réactive (PCR)
30-40% des patients ont des paramètres inflammatoires normaux lors de la présentation initiale
Investigation: Qu’est-ce que le facteur rhumatoide? Comment est-il utile?
= IgM anti-IgG non spécifique
- pourra être détecté dans le sang
- Un patient PAR avec un facteur rhumatoïde sérique = arthrite séropositive
- La sensibilité du test n’est que de 70% et la spécificité est de 90 à 95%.
- Jusqu’à 5-10% de la population saine peut avoir un facteur rhumatoïde positif
- Ne peut permettre de poser ou d’exclure le diagnostic ⇒ par contre, la présence d’un facteur rhumatoïde a titre élevé est habituellement lié à une arthrite plus sévère, ainsi qu’à une prévalence accrue de manifestations extra-articulaires.
- Également positif dans d’autres conditions
– Connectivites: Sjogren, poly/dermatomyosite, LED, sclérodermie
– Infections
– États inflammatoires chroniques
Comment le facteur rhumatoide pourrait avoir un rôle dans la physiopatho?
Le facteur rhumatoïde a possiblement un rôle à jouer dans la physiopathologie de la PAR.
Deux hypothèses principales sont retenues:
- Premièrement, le FR pourrait se lier aux complexes immuns à la surface du cartilage et entrainer l’activation du complément
- Deuxièmement, les lymphocytes B producteurs de FR peuvent capturer un antigène exogène pour ensuite présenter le complexe immun au lymphocyte T et ainsi démarrer la cascade inflammatoire.
Investigation: Détection de l’anti-CCP
= nouveau marqueur sérique plus spécifique est disponible en clinique.
- la sensibilité de l’anti- CCP est la même que pour le FR (soit environ 70%), mais l’avantage de ce test vient de sa spécificité à 97%
- Ne permettra pasd’exclure le diagnostic s’il est négatif, mais le diagnostic sera presque certain s’il est positif en présence d’un tableau clinique compatible.
Investigation: Analyse du liquide synovial
- Indications
- Interprétation
Indications de l’analyse du liquide synovial:
- Monoarthrite ou oligoarthrite aiguë ou chronique
- Polyarthrite chez un patient fébrile
Ce que comprend l’analyse du liquide synovial:
- Décompte cellulaire
- recherche de cristaux
- Gram et culture
Le liquide synovial aura les caractéristiques du liquide inflammatoire, opaque avec une faible viscosité. Les globules blancs sont en général entre 5 000 et 50 000, mais pourront parfois être aussi élevés que 75 000 avec plus de 50% de neutrophiles.
Investigations: Trouvailles radiologiques
Trouvailles
- Gonflement des tissus mous
- Déminéralisation para-articulaire
- Érosions
- Pincement articulaire
- Subluxation
- Ankylose
Atteinte précoce: Les articulations touchées en premier sont l’apophyse styloïde du cubitus, les deuxième et troisième métacarpophalangiennes et la cinquième métatarsophalangienne.
Investigations: IRM & Écho
– Plus sensible pour les érosions et détection précoce
– IRM = Œdème moelle osseuse
– Écho Doppler = Évaluation de l’activité inflammatoire des articulations
Évolution: comment la maladie évolue-t-elle?
évolue en poussées et rémissions.
- Environ dix pourcent (10%) des patients pourront être mis en rémission pour de bon avec le traitement.
- Entre 15 et 30% vont subir des poussées entrecoupées de périodes de rémission assez longues pour permettre de suspendre le traitement.
- La majorité des patients toutefois (60 à 75%) auront une maladie chronique nécessitant un traitement au long cours
Évolution: Nommer les facteurs de mauvais pronostoc
- la persistance d’inflammation après une année de traitement
- les limitations fonctionnelle
- la présence d’un facteur rhumatoïde ou d’un anti-CCP
- des érosions précoces en radiologie
- la présence de manifestations extra-articulaires incluant les nodules rhumatoïdes
- le tabagisme
- un faible degré de scolarité
- un faible niveau socio-économique
- la présence de comorbidites
Évolution: Les classes fonctionnelles
Classe I: capable de faire toutes les activités
Classe II: limité pour les loisirs
Classe III: limité au travail et dans les loisirs
Classe IV: limité dans toutes les activités, incluant les soins personnels
- environ 40% des patients demeureront dans la classe I
- 50% dans les classes II et III combinées
- environ 10% des patients évolueront vers une perte d’autonomie importante (classe IV)
Approche clinique: Comment poser le dx?
– Histoire +++
– Examen physique +++
– Laboratoires
– Radiologie
Attention: on évite les lab de routine en rhumato
Approche clinique: Préciser le niveau d’activité
Score DAS28
Approche clinique: Préciser le niveau d’activité
Score SDAI
Traitement: Objectifs
Traitement: Bilan avant de le commencer
Traitement: AINS
Décrire le rôle thérapeutique des 2 COX
Les AINS traditionnels inhibent les deux enzymes (COX 1 et 2) de façon égale, alors que les AINS de deuxième génération (les «coxibs») inhibent la COX-2 de façon beaucoup plus importante.
Traitement: AINS
Complications digestives:
- Physiopatho
- Fréquence
- Facteurs de risque
Physiopatho
- sont surtout dues à l’effet anti-COX1 sur l’inhibition de la synthèse des prostaglandines ⇒ entraine la perte de l’effet des prostaglandines sur l’homéostasie digestive
- l’inhibition de la sécrétion acide
- la stimulation de la sécrétion de bicarbonates et de mucus
- le maintien de la circulation sanguine.
- une toxicité directe des AINS sur la muqueuse digestive.
Description
- Jusqu’à 20 à 30% des patients rapportent des symptômes digestifs qui corrèlent peu toutefois avec les trouvailles en gastroscopie.
- On rapporte entre 1 et 3% de complications graves: perforation, hémorragie digestive, décès.
- Les patients les plus à risques sont les patients âgés de plus de 65 ans, ceux avec antécédent d’ulcère peptique, la prise concomitante de corticostéroïdes, les patients avec diminution de la classe fonctionnelle secondaire à une maladie chronique (classe III et IV) et la présence de multiples comorbidités.
Traitement: AINS
Quand donner de la gastroprotection?
Traitement: Agents de rémission non-bio
- Quand les débuter?
- Les nommer
Les agents de rémission sont à débuter au moment du diagnostic, car ils ont tous un délai d’action.
Les plus utilisés sont:
- les antimalariques
- le méthotrexate
- le leflunomide
- la sulfasalazine.
Les agents de rémission utilisés antérieurement sont les sels d’or, la pénicillamine, l’azathioprine, le cyclophosphamide et la cyclosporine A.
Traitement: Agents de rémission bio
Nommer les différentes biothérapies
Traitement: Agents de rémission bio
Inhibiteurs des Janus Kinases: Mode d’action
Les Janus kinases (JAK)
= sont des enzymes avec un double visage bien établi :
- une fonction «positive» dans le système immunitaire
- une fonction «négative» dans la pathogenèse de l’inflammation chronique
Les JAK
= des molécules cytosoliques de faible poids moléculaire liées à des récepteurs transmembranaires.
- Une fois une cytokine liée à son récepteur par exemple, le JAK sera activée, ce qui engendrera différentes modifications structurelles de cette JAK
- pour aboutir finalement à l’activation d’un facteur de transcription appelé STAT (signal transducers and transcription activators)
- Il activera dans le noyau de la cellule des gènes impliqués dans la perpétuation de l’inflammation chronique
Les principales cytokines intervenant dans la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde utilisent la voie de signalisation des JAK
Traitement: Agents de rémission bio
Biothérapie: Bénéfices vs risques
Augmentation du risque d’infections graves avec tous les agents biologiques
- Les comorbidités et l’utilisation de stéroïdes peuvent entraîner une plus grande augmentation du risque que les agents biologiques
- hausse risque d’infections opportunistes
- Risque augmenté de tuberculose (TB) avec tous les agents biologique sauf le rituximab
- Risque plus élevé avec les anticorps monoclonaux
- Infection opportuniste la plus fréquente: Herpes Zoster
Topographie articulaire
de type polyarthrite rhumatoïde et arthrose
