Somatoforme Störungen: Schmerz und Schmerzstörungen Flashcards
Was ist Schmerz?
- „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis,
- das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist
- oder mit den Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.“
= Definition der International Association for the Study of Pain (IASP)!
Beschreibe die verhaltensmedizinische Perspektive von Schmerz
> Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlicher oder
potenzieller Gewebeschädigung zusammenhängt oder in
den Worten einer solchen beschrieben wird….
Schmerz ist ein multidimensionales Phänomen, das von afferenten und efferenten Faktoren auf der Ebene des Rückenmarks moduliert wird und neben der sensorischediskriminativen
auch eine motivational-affektive und eine kognitiv-bewertende Komponente hat.
Beschreibe die Schmerzstörung nach DSM 4
- Somatoforme Störung -> nicht mehr in DSM 5
A. Schmerzen, die klinisch bedeutsam beinträchtigen
B. Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen und anderen
wichtigen Funktionsbereichen
C. Psychische Faktoren spielen eine wichtige Rolle für Beginn,
Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung
D. Schmerzen werden nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht - Schmerzstörung in Verbindung mit psychischen Faktoren
- Schmerzstörung in Verbindung mit sowohl psychischen Faktoren wie einem medizinischen Krankheitsfaktor
- Schmerzstörung in Verbindung mit medizinischen
Krankheitsfaktoren
Beschreibe die Komorbidität der Schmerzstörungen
> Depressive Störungen > Angststörungen > Somatoforme Störungen > Störungen durch Substanzkonsum > Persönlichkeitsstörungen
Beschreibe die Epidemiologie von Kopfschmerzen
> 54 Mio. Betroffene in Deutschland
2,4 Mio. haben täglich Kopfschmerzen
6,2 Mio. leiden unter Migräne
200 Mio. Packungen Schmerzmittel pro Jahr für über 879 Millionen Euro (2004)
indirekte Kosten (Arbeitsplatz etc.) = ca. 850 Mio Euro
Beschreibe den Spannungskopfschmerz (Charakteristik und Auslöser)
> Charakteristik: — immer beidseitig — wie ein enges Band um den Kopf — dumpf - drückend — keine Übelkeit oder Sehstörungen — 30 min bis mehrere Tage > Auslöser: — z.B.: — Schlafmangel — Wetterwechsel — Stress, psychische Belastung — Sehschwäche — physische Belastung
Beschreibe die Migräne
> Charakteristika — pulsierend, pochend — häufig einseitig — oft Übelkeit, Erbrechen — Licht- und Lärmempfindlichkeit — häufig verschiedene Stadien
Beschreibe die Kulturhistorische Perspektive: Vorzeit
>Ursache: - mechanisch, wenn äusserlich sichtbar (z.B. Tierbiss) - innerliche Schmerzen: Besessenheit durch Geister und Dämonen, Magie, Verzauberung > Therapie: - Heilrituale (symbolischer Ausdruck des Schmerzes) - Tranceinduktion - Heilpflanzen (psychotrop)
Beschreibe die Kulturhistorische Perspektive: Antike
> Ursache: - Schmerz = Ausdruck von Krankheit - Dyskrasie: Ungleichgewicht der Körpersäfte Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle) - Entzündung > Therapie: - Pflanzliche Schmerzmittel - Klistiere - Brenneisen - Bäder
Beschreibe die Kulturhistorische Perspektive: Mittelalter
> Ursache: - Christentum: Leiden ist Gott gewollt, Schmerz entsteht als Strafe für Versündigung > Therapie: - Busse tun - Aderlass - Hospize (Barmherzigkeit) -> Schmerz ist eine ursünde der Menschheit -> Leiden ist etwas, dass Gott gewollt ist schmerz= Sprache
Beschreibe die Kulturhistorische Perspektive: Renaissance /
Neuzeit
> Ursache:
- Kriegsverletzungen (durch Schwerter, Äxte, Schusswaffen)
Therapie:
- heisses Öl, Brenneisen zur Behandlung von Schusswunden
- Amputation
- Prothesen
- Wundreinigung
Beschreibe die Kulturhistorische Perspektive: 18 Jhr
> Ursache: - Versteifungen - Krämpfe - energetisches Ungleichgewicht > Therapie: - elektrische Stromstösse - Magnetismus / Mesmerismus
Beschreibe die Kulturhistorische Perspektive: 19 Jhr
> Ursache: - Physiologische Grundlagen werden erforscht > Therapie: - Narkose - Chirurgie - Morphium - Aspirin
Beschreibe die Meilensteine der modernen Schmerzforschung
– 1971: Gründung der ersten Schmerzklinik in Deutschland
– 1973: Gründung der International Association for the Study of Pain (IASP)
– 1975: Gesellschaft zum Studium des Schmerzes für D, A und CH (DGSS)
– 1981: Schmerztherapie als Lehreinheit im Medizinstudium
– 1987: Gründung der Zeitschrift „Der Schmerz“ im Springer-Verlag
– 1989: Erste Professur für Algesiologie in Deutschland
– 1994: Zusatzausbildung „Psychologische Schmerztherapie“ der DGSS
– 1995: Bildung der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS)
– 1998: Änderung des Betäubungsmittelgesetzes und damit leichtere Verordnung von Opioiden
Beschreibe die Transkulturellen Aspekte des Schmerzerlebens: Mamma Mia-Syndrom
> Das „Mamma Mia-Syndrom“:
Südländer empfinden Schmerzreize stärker als Nordländer. Ein Beispiel: dramatisierendes Schmerzverhalten bei Italienern vs. stoisch erscheinende Iren (Achtung: Klischee…)
Beschreibe die Verhaltensantworten und Normen bei Schmerz
Verhalten vs. Eigene Empfindungen:
Das Schmerzverhalten spiegelt oft nicht die innere Wirklichkeit des Schmerzleidenden, sondern ist an den jeweils gültigen Normen der Kultur orientiert!
Bsp. „Ein Indianer kennt keinen Schmerz.“ (Deutschland)
Welche unterschiedlichen Determinanten des Schmerzerlebens gibt es?
- Ätiologische Vorstellungen (Bedeutungsgehalt
für den Schmerzleidenden) - Ursachen (externe/interne)
- Innere Konflikte (speziell Entwurzelung)
- Sünde vs. Interdependente Schmerzgenese
Beschreibe Descartes‘ Vorstellung der Physiologie des Schmerzes
> Schmerz wird von der Peripherie ins Zentrum geleitet
Glockenzug-Metapher:
- Schmerzreiz (z.B. Feuer = Ziehen des Glockezuges)
- Schmerzwahrnehmung in der
Zirbeldrüse im Gehirn (= Läuten der Glocke)
Was sind Nozizeptoren?
> spezialisierte Schmerzsensoren
Nozizeptoren sind periphere, freie Nervenendigungen sensibler Neurone
Man unterscheidet zwei Typen freier Nervenendigungen:
- Aδ-Fasern
- C-Fasern
Erregung der Nozizeptoren
durch:
- Mechanische Reize
- Thermische Reize
-Chemische Mediatoren
(Bradykinin, Serotonin, Histamin, Prostaglandine, H+-Ionen, K+-Ionen, Leukotriene)
Beschreibe die Aδ-Faser und die C-Faser
> Aδ-Faser: Afferenzen für Temperatur, Schmerz, tiefe Druckempfindlichkeit, Gelenkstellung
➜ scharfer, stechender, gut lokalisierbarer Schmerz, Jucken
C-Faser: Afferenzen für Temperatur, Schmerz, Jucken, diffuse, taktile Empfindung von Haut und Eingeweiden
➜ dumpfer, brennender Schme
Beschreibe die 3 Stufen der Schmerzverarbeitung
> Reizaufnahme über Nozizeptoren in der Peripherie (innere Organe, Haut)
Rückenmark: Aufnahme von Schmerzimpulsen Umschaltung auf nachfolgende Nervenzellen, Weiterleitung zum Gehirn
Gehirn = zentrale Schaltstelle, Verarbeitung von Schmerzimpulsen v.a. im Hirnstamm, Zwischenhirn, Hirnrinde
Beschreibe die neuronale Verarbeitung von Schmerzimpulsen
> Aus der täglichen Erfahrung wissen wir, dass kein linearer Zusammenhang zwischen Ausmass der Verletzung und empfundener Schmerzintensität besteht.
Schmerzimpulse werden auf vielen Ebenen des ZNS moduliert:
Deszendierende Hemmung: Aktivierung von absteigenden Nervenbahnen, die im Rückenmark den Einstrom weiterer
Schmerzimpulse drosseln
Endorphine: körpereigene Analgetika, die bei einem akuten Geschehnis ausgeschüttet werden und eine Schmerz-linderung bewirken
Segmentale Hemmung: Weiterleitung der Schmerzimpulse wird durch hemmende Interneurone verhindert
Beschreibe die Qualitäten des Schmerzes nach ihrem Entstehungsort (Schmidt, 1995)
Schmerz
> somatisch
- Oberflächenschmerz: 1. und 2. Schmerz -> Haut (bsp. Nadelstich oder Quetschen)
- Tiefenschmerz: Bindegewebe, Muskeln, Knochen, Gelenke (Muskelkrampf, Kopfschmerz)
> viszeral
- Eingeweideschmerz: Eingeweide (Gallenkollik, Ultraschmerz, Blinddarmentzündung)
Beschreibe die Ergebnisse zu Capsaicin
Spezifische Rezeptoren für Capsaicin - eine pflanzliche
Substanz, die z.B. in Paprikaschoten vorkommt.
Erregen C-Fasern sowie Aδ- Fasern. Diese Rezeptoren
können auch durch Hitze erregt werden und sie können
zu einer nachfolgenden Inaktivierung der Nocizeptoren führen. Bei jungen Ratten konnte sogar eine irreversible Schädigung der Nocizeptoren via Capsaicin gezeigt werden.
Beschreibe die aufsteigenden und absteigenden nozizeptorischen Bahnen
> Aufsteigend:
- (A- und C- Fasern) Haut (Rumpf und Glieder) nimmt schmerz wahr durch nozizeptoren -> Umschaltung im Rückenmark; Nozizeptoren in Gesicht= Umschaltung in Pons
- Umschaltung im lateralen und medialen Thalamus
- Weiter zu Kortex
Absteigend:
- Kortex -> Thalamus
- Thalamus -> unteres Mesenzephalon (PAG und Formatio reticularis lateralis)
- unteres Mesenzephalon -> kranialer Rand der oberen Olive (NRM und Formatio reticularis medialis)
- obere Olive -> Rückemark
Beschreibe die Gate-Control, Theorie (Melzack & Wall 1960)
- Modulation der Schmerzinformation anhand eines Gate-Mechanismus
- > Siehe Folie 32 Abbildung
- Schmerzreize kommen herein und gehen zuerst zu Rating Mechanismus (Rückenmark) -> Transmission cells)
Die Gate-Kontroll-Theorie ist insofern richtig,… (3)
1) dass sie eine hohe Schmerzwahrnehmung bei
gleichzeitig niedrigem Schaden erklärt (wie Rückenschmerz)
2) dass sie eine relativ niedrige Schmerzwahrnehmung bei
gleichzeitig hohem Schaden erklärt (z.B. im Sport oder
in einem “Nagelbett”).
3) allerdings erklärt sie Verstärkungslernen, soziale
Einflüsse oder andere Lernprozesse nur unzureichend!
Beschreibe die verhaltensmedizinische Perspektive von Schmerz
-Siehe Abbildung auf Folie 34
- Erklärung:
Modellvorstellung der sensroischen, motivatonalen und zentralen Kontrollfaktoren beim Schmerz. Die Ausgangsreize der T-Zellen des Tor-Kontroll-Systems werden an das sensorisch-diskriminante System weitergeleitet (über das paramediane aufsteigende System). Der zentrale Identitätsmonitor ist durch eine Verbindungslinie vom dicken Fasersystem zu den zentralen Kontrollprozessen dargestellt; diese wiederum geben ihre Impulse an das Tor-Kontroll-System, das sensorisch-diskriminante und an die motivatonal-affektiven Systeme zurück. Alle 3 Systeme stehen miteinander in Verbindung und projizieren auf das motorische System.
Beschreibe die Befunde zu Phantomschmerzen
Schmerz und somatosensorischer Kortex:
Bei armamputierten Personen konnte gezeigt werden, dass kortikale Reorganisationsprozesse tatsächlich ablaufen und diese hoch mit Phantomschmerzen
korrelieren!
Beschreibe das operante Lernen bei Schmerz
Mechanismus:
- Positive Verstärkung von Schmerzverhalten = Zuwendung, Aufmerksamkeit
- Negative Verstärkung von Schmerzverhalten= Abnahme von Schmerz durch Einnahme von Medis, Inaktivität
- Mangelnde Verstärkung für gesundes Verhalten= Beachtung des Patienten nur, wenn Schmerz auftritt
Unterscheide akuter und chronischer Schmerz (Dauer, Auslöser, Beendigung, Lokalisation, vegetative Reaktion)
> Dauer:
- A: einige Sekunden
bis einige Wochen
- C: länger als 3 resp. 6 Monate oder wiederkehrend
Auslöser:
- A: - exogen (Schmerzreiz) und endogen (Entzündung)
- C: kein klarer Zusammenhang
Schädigung – Schmerz; körperliche Schädigung z.T.
identifizierbar aber nicht behandelbar; körperlicher Status erklärt das Schmerzausmass nicht eindeutig
Beendigung
- A= Wegfall der Störungsquelle
- C= nicht
Lokalisation:
- A= klar lokalisierbar
- C= grosse Gebiete, oft nicht klar lokalisierbar
Vegetative Reaktion:
- A= Stressreaktion: Herzfrequenz, Blutdruck, Pupillendilatation, motorische Reflexe
- C= keine vegetative Veränderung
Unterscheide akuter und chronischer Schmerz (Messbarkeit, Funktion, Bedeutung)
> Messbarkeit:
- A= sensorisch evozierte
Schmerzpotentiale
messbar (gekoppelt an
Sinnesreiz)
- C= keine sensorisch evozierten
Schmerzpotentiale messbar
Funktion:
- A=Warn- und Schutzfunktion löst heilungsförderliches Verhalten aus: weg von der Schmerzquelle, Vermeidung, Ruhe, Schonung
- C= Warnfunktion verloren, keine konkreten Massnahmen, Schmerz zu beenden. Nicht Ursache, sondern Symptom „Schmerz“ wird zum Problem
Bedeutung:
- A= klare Ursache, Wissen um die zeitliche Begrenztheit des Zustandes, Überbrückung mit Analgetika macht akuten Schmerz kontrollierbar; sozial: Mitgefühl
- C= Keine klare Kausalattribution möglich erlernte Hilflosigkeit, dysfunktionale kognitive Verzerrungen, depressive Verarbeitung, Frustration Aggression, endlose Suche nach der „wahren“ Ursache, sozial: schwindendes
Mitgefühl
Beschreibe den chronischen Schmerz
> Fehlverarbeitung im Nervensystem
Bei anhaltenden Schmerzreizen - Zunahme der Empfindlichkeit des „Schmerzsystems“ auf allen 3
Ebenen des schmerzleitenden Systems (Peripherie, RM,
Gehirn)
Lernprozess bei chronischen Schmerzen
Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses: Schmerz
besteht fort auch nach Beseitigung der Ursache
Sensibilisierungsvorgänge: Nichtschmerzhafte Reize
werden als schmerzhaft empfunden
Als chronischer Schmerz wird ein Schmerz bezeichnet,
der länger als 6 Monate besteht
Beschreibe die Ursachen des chronischen Schmerz
> Ursachen:
- Therapie der Grunderkrankung nicht ausreichend
- Patient wurde mit seinen Schmerzen nicht ernst
genommen
- Patient meint, Schmerzen aushalten zu müssen, geht
nicht zum Arzt
- Der behandelnde Arzt ist der sicheren Schmerztherapie
nicht mächtig
➜ Schmerzkrankheit
Wichtig: Exkurs Prognose von komplexen Versicherungsfällen nicht in Karten
Folie 44-48
Beschreibe das Diathese-Stress-Modell chronischer Schmerzen
Siehe Abbildung Folie 49
Welche 4 Ebenen der Schmerzempfindung gibt es?
> Kognitive Faktoren: das Bewusstwerden des Schmerzes
Affektive Faktoren: emotionale Schmerzverarbeitung, Schmerzerleben
Schmerzverhalten: bewusste und unbewusste Schmerzbewältigung über Gestik und Mimik
Vegetative Faktoren: z.B Steigerung der Herz- und
Atemfrequenz
Beschreibe die klinische Schmerzmessung
> Schmerzskalen: subjektive Erfassung der Schmerzqualität
Schmerztagebücher: Schmerzintensität im zeitlichen Verlauf, funktionale Bedingungen
Schmerzfragebögen: Schmerzverhalten,
Bewältigungsverhalten, Einstellung
Schmerzanamnese
Verhaltensbeobachtung: Fremdbeobachtung, Training!
Biologische Schmerzmessung: elektrophysiologisch (EMG,
EP), biochemisch, neurophysiologisch, psychophysiologisch
Beschreibe die Abhängigkeit bei Medikamentöser Therapie
> Grosses Problem: Medikamentenabhängigkeit
Zentral und psychotrop wirksame Medikamente machen
abhängig
Bei den Schmerzmitteln betrifft dies zum einen die Opioide,
zum anderen Kombinationspräparate (1993: 75% aller
verordneter Schmerzmittel = Kombi)
Iatrogene Abhängigkeit = durch ärztliche Verschreibung
verursacht
Welche Schmerzmittel (Analgetika) gibt es?
> narkotische Analgetika:
Nichtopioidanalgetoka/ Antopyretische Analgetika
- >siehe Abbildung Folie 53
Welches sind die Grundannahmen der psychologischen Therapie bei schmerz
> Schmerz wird nicht als direkter Ausdruck einer
organischen Schädigung verstanden, sondern als
psychophysisches Gesamtereignis, an dessen
Entstehung und Aufrechterhaltung neben körperlichen
auch verhaltensmässige, kognitive und affektive
Komponenten beteiligt sind
Schmerz wird auf mehreren Ebenen verarbeitet,
biologische und psychische Faktoren interagieren
miteinander
Beschreibe die Verbal - subjektive Ebene der Psychologischen Therapie
> Dysfunktionale Kognitionen:
„Ich halte das nicht mehr aus.“ „Alles wird immer
schlimmer.“ Kontrollverlust, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Angst,
Depression
Therapieziele:
Veränderung des negativen inneren Dialogs
Selbstkontrolle über Gedanken, Gefühle und Verhalten
Interventionen:
PMR
Imagination (innere Ablenkung)
kognitive Umstrukturierung,
Förderung positiver Aktivitäten (äussere Ablenkung)
Psychologische Therapie: motorisch -
verhaltensmässige Ebene
> Zeitkontingente Medikamenteneinnahme nach Schema langsamer Abbau der Medikation > Planung körperlicher Aktivität z.B. tgl. 15 Min. auf Hometrainer, langsam steigern > Arbeitsabläufe vollständig ausführen: Zerlegung grösserer Arbeiten in kleinere Abschnitte Planung von Pausen > Schmerzverhalten ignorieren: emotionale Zuwendung bei nicht-schmerzassoziiertem Verhalten, Einbezug der Angehörigen > Förderung der Genussfähigkeit Genusstraining, Fokussierung auf Wohlbefinden
Psychologische Therapie:
Psychophysiologische Ebene
> Stressreaktionen sowie Disposition können zu chronisch
erhöhtem Muskeltonus und damit zu Muskelschmerzen
führen
Interventionen:
PMR, AT, Imagination
Hypnose: fremd- und autosuggestive Beeinflussung der
Schmerzwahrnehmung
Biofeedback: implizite physiologische Regelprozesse
werden bewusst gemacht (Atem-, Puls- oder Muskeltonus-feedback)
