Sofrimento Fetal, Puerpério e Fórcipe Flashcards
Sofrimento fetal agudo:
Principais alterações bioquímicas no feto? São 3 …
Hipóxia
Acidose
Hipercapnia
Sofrimento fetal agudo:
Monitorização dos movimentos constitui uma boa ferramenta de avaliação do bem-estar fetal?
Não… muito variável e é afetada por:
- Idade gestacional
- Diminuição do líquido amniótico
- Uso de medicamentos pela mãe
- Sono fetal
Sofrimento fetal agudo:
Quantas vezes um feto saudável se movimenta em 1 hora?
5-10 vezes
Obs: tem que avaliar após alimentação ou atividade leve, em DLE e concentrada na atividade fetal
Sofrimento fetal agudo:
Microanálise do sangue fetal para diagnóstico, apesar de não ser mais preconizada, representa um elemento fidedigno para exprimir as condições de oxigenação fetal. Qual faixa de pH indica SFA?
Período de dilatação: < 7,20
Período expulsivo: < 7,15
Sofrimento fetal agudo:
Meio mais utilizado para avaliar oxigenação fetal?
Avaliação da FC fetal
Sofrimento fetal agudo:
Quais são os 3 órgãos nobres fetais?
Cérebro
Coração
Adrenais
Sofrimento fetal agudo:
Quais são as 2 maneiras de avaliar a FC fetal?
Ausculta cardíaca intermitente
Cardiotocografia
Sofrimento fetal agudo:
No trabalho de parto de gestante de baixo risco, qual é a frequência que devemos realizar a ausculta fetal intermitente?
Fase ativa: 30/30 min
Período expulsivo: 15/15 min
Sofrimento fetal agudo:
No trabalho de parto de gestante de alto risco, qual é a frequência que devemos realizar a ausculta fetal intermitente?
Fase ativa: 15/15 min
Período expulsivo: 5/5 min
Sofrimento fetal agudo:
Como identificar SFA na ausculta cardíaca fetal intermitente durante trabalho de parto?
FC < 110 persistentemente em pelo menos metade das contrações (no mínimo 3 contrações consecutivas precisam ser avaliadas)
Sofrimento fetal agudo:
Posição ideal da gestante durante realização da CTG?
DLE
Alternativa: semiverticalizada
Cardiotocografia:
As alterações podem ser basais ou transitórias. Cite os 2 representantes de cada uma delas.
Basais: linha de base e variabilidade
Transitórias: acelerações e desacelerações/DIPs
Cardiotocografia:
Linha de base normal?
110-160 bpm (excluindo variações episódicas) durante 10 minutos
obs: para considerar taqui/bradicardia, tem que persistir por 10 minutos
Cardiotocografia:
Classificação em relação a variabilidade?
Obs: trata-se da diferença entre a maior FCF e a menor em um espaço de 1 min
- Variabilidade ausente
- Variabilidade mínima (< ou = 5 bpm)
- Moderada (6-25 bpm) - normal
- Acentuada (> 25 bpm)
- Padrão sinusoidal (anemia grave?)
Cardiotocografia:
O que são acelerações?
Aumento de 15 ou + bpm durando 15 segundos
Cardiotocografia:
Podemos dizer que acelerações representam bem-estar fetal e que as reservas metabólicas estão preservadas?
Exatamente … Quando ocorre 2 acelerações em 20 minutos, diz-se que o feto é reativo.
Cardiotocografia:
DIPs (desacelerações intra-parto) periódicas podem ser divididas em 3 padrões. Quais são?
DIP I: precoce/cefálico (nadir da DIP coincide com contração uterina)
DIP II: tardio (DIP retardado em relação à contração uterina em > 20s)
DIP III: variável/umbilical (não possui relação com contração uterina)
Cardiotocografia:
DIP III pode ser favorável ou desfavorável. Quais são os 3 sinais que sugerem DIP III desfavorável?
- Recuperação lenta
- Ausência de retorno à linha de base
- Desaceleração bifásica (em W)
Cardiotocografia:
Significado da DIP II?
Estase do sangue interviloso
Redução da circulação de oxigênio e acidose fetal (asfixia fetal)
Cardiotocografia:
Categoria I?
Linha de base entre 110-160 (normal)
Variabilidade moderada (normal)
DIP II e III ausentes
Pode ou não ter acelerações ou DIP I
Cardiotocografia:
Categoria III?
Ausência de variabilidade
Desacelerações II ou III recorrentes (> 50%)
Bradicardia sustentada
Padrão sinusoidal
Cardiotocografia:
Categoria II?
Lembrar: não é I e nem III
Cardiotocografia:
Categoria III ou DIP II/III sem variabilidade. Conduta?
Reanimação intrauterina e, se não melhorar, parto!
A reanimação intrauterina está indicada em CTG com categoria III ou DIP II/III sem variabilidade. Como fazer?
- DLE
- O2
- Reanimação volêmica + correção de hipotensão
- Tocólise
- Descontinuar ocitocina/misoprostol
Cardiotocografia:
Quando indicar?
Anteparto e intraparto em gestações de alto risco
Sofrimento fetal crônico:
Como constatar?
- Alteração no dopplerfluxometria
- CIUR
- Oligodramnia
CIUR:
Definição?
peso abaixo do p10
CIUR:
2 principais causas de origem materna?
DM com vasculopatia
HAS
CIUR:
Primeiro passo na avaliação?
Determinar IG
CIUR:
Segundo passo na avaliação?
Medida de fundo uterino
CIUR:
Altura uterina possui concordância com IG em qual período?
18-30 semanas
CIUR:
Definação a partir do FU?
FU < p10
Obs: é o rastreamento em gestações de baixo risco
CIUR:
Quando a medida do fundo uterino, na prática, sugere CIUR em gestante entre 18-30 semanas?
FU 3 cm inferior à IG
CIUR:
Conduta frente à uma medida de FU alterada, ou seja, terceiro passo na avaliação?
USG obstétrico
CIUR:
Indicador ultrassonográfico mais sensível?
Circunferência abdominal
CIUR:
Diagnóstico definitivo?
Cuidado com esse tipo de pergunta na prova …
Confirmação após parto
CIUR:
Tipos:
Tipo I: simétrico (5-10%)
Tipo II: assimétrico (70-80%)
Tipo III: misto
3 causas de CIUR tipo I?
Exposição a substâncias químicas
Infecções congênitas
Aneuploidias
Causa de CIUR tipo II?
Insuficiência placentária (HAS, DM…)
Oligodramnia:
Causas?
Insuficiência placentária (SFC) RPMO Doença renal fetal Medicamentos (iECA, indometacina) Outras ...
Oligodramnia:
Diagnóstico ultrassonográfico?
ILA < 5 cm
Maior bolsão de LA < 2 cm
ILA (índice de líquido amniótico) normal?
8-18 cm
Oligodramnia:
Se ILA normal é entre 8-18 cm e abaixo de 5 denomina-se oligodramnia, como chamaremos o ILA entre 5-8 cm?
Líquido amniótico diminuído
cuidado: alguns autores chamam de oligodramnia leve
Oligodramnia:
Principal causa AGUDA?
RPMO
Perfil Biofísico Fetal:
Quais são seus 5 componentes?
CTG basal Movimento respiratório fetal Movimento fetal Tônus fetal Volume de LA
Perfil Biofísico Fetal:
Para que serve?
Complementação diagnóstica de hipóxia fetal em gestantes de alto risco com CTG alterada
Perfil Biofísico Fetal:
Primeiro parâmetro a se alterar em hipóxia fetal?
CTG
Perfil Biofísico Fetal:
Último parâmetro a se alterar em hipóxia fetal? Indica SFC …
Redução do LA
Qual é o exame que mais fornece informações sobre as condições placentárias, fetais e hemodinâmicas maternas e, além disso, detecta mais precocemente a diminuição da perfusão fetal?
Dopplerfluxometria
Dopplerfluxometria:
Quando realizar?
28 semanas em gestantes de alto risco
Dopplerfluxometria umbilical:
O que avalia?
Função placentária
Dopplerfluxometria umbilical:
Alterações?
Aumento da resistência
Diástole zero
Diástole reversa
Dopplerfluxometria:
Quando doppler da artéria umbilical estiver alterado, solicitaremos doppler de qual artéria fetal?
A. cerebral média (diminuição da resistência em caso de sofrimento fetal)
Dopplerfluxometria:
Sinal de centralização?
Relação S-D uterina / Relação S-D acm > 1 (relação umbilicocerebral)
Centralização fetal:
Pode ser normoxêmica e hipoxêmica. Qual é a diferença?
Normoxêmica: mecanismos compensatórios preservam órgãos vitais
Hipoxêmica: já inicia alterações na CTG (feto não é mais capaz de compensar deficiência de oxigênio)
Centralização fetal:
Quanto tempo leva para a forma normoxêmica passar a ser hipoxêmica?
3-4 semanas
Dopplerfluxometria:
Conduta em caso de aumento da resistência da artéria uterina, porém com fluxo diastólico preservado e sem CIUR?
Aumentar vigilância fetal e indicar interrupção apenas se outros exames alterados (CTG x PBF)
Dopplerfluxometria:
Conduta em caso de CIUR assimétrico e dopplerfluxometria normal?
Parto a termo com maior vigilância durante parto
Dopplerfluxometria:
Conduta em caso de centralização fetal?
Interromper a partir de 34 semanas (37 para alguns autores)
Dopplerfluxometria umbilical:
Conduta em caso de diástole zero?
CTG, PBF e doppler de ducto venoso normais: interromper com 32-34 semanas (cesariana)
Dopplerfluxometria:
Conduta em caso de diástole reversa?
Cesariana independente da IG
Dopplerfluxometria:
Feto que apresentou alterações no doppler de ACM e umbilical. Se longe do termo, solicitar qual doppler para definir conduta?
Doppler do ducto venoso
Dopplerfluxometria:
Conduta em caso de feto prematuro com doppler de ducto venoso, após umbilical e ACM, apresentando onda A com fluxo reverso?
Parto (indica falência cardíaca)
Dopplerfluxometria de ducto venoso:
Objetivo principal?
Determinar se o feto prematuro aguenta postergar o parto para realizar corticoide
Dopplerfluxometria:
Doppler de artéria uterina tem valor na avaliação do sofrimento fetal?
Não… serve para avaliar risco de CIUR e PE
Dopplerfluxometria de artéria uterina:
Quando pensar em risco de CIUR e PE?
aumento contínuo da resistência com presença de incisuras protodiastólicas
Fórcipes obstétricos:
Quais são os 3 tipos cobrados em prova?
Simpson
Kielland
Piper
Fórcipes obstétricos:
Qual é o tipo mais usado atualmente (> 90%)?
Simpson
Fórcipes obstétricos:
Contraindicação ao uso de fórcipe de Simpson?
Variedade de posição transversa
Fórcipes obstétricos:
Tipo de escolha na variedade de posição transversa, além de necessidade de rotações amplas e correção de assinclitismos?
Kielland
Fórcipes obstétricos:
Tipo de escolha na extração da cabeça derradeira na apresentação pélvica?
Piper
Fórcipes obstétricos:
Pegada ideal?
Biparietomalomentoniana
Fórcipes obstétricos:
Atualmente, a aplicação do fórcipe alto é proscrita?
Sim.
Fórcipes obstétricos:
No fórcipe de alívio (ou de desprendimento), a rotação não deve exceder quantos graus?
45
Fórcipes obstétricos:
Indicações profiláticas?
Pneumopatia, cardiopatia e neuropatia maternas (esforço expulsivo é perigoso para elas)
Fórcipes obstétricos:
Qual é a principal indicação atual?
Indicação de alívio
Fórcipes obstétricos:
Quais são as indicações de alívio?
Reduzir esforço e desconforto do período expulsivo
Reduzir perda sanguínea materna
Evitar compressão prolongada da cabeça fetal
Prevenir sobredistensão perineal
Fórcipes obstétricos:
Quais são as indicações maternas?
- falha na progressão
- exaustão materna
- comorbidades: descolamento de retina, pneumotórax espontâneo, edema pulmonar, hérnia abdominal …
- outras
Fórcipes obstétricos:
Indicações fetais?
- cabeça derradeira em parto pélvico
- SFA no período expulsivo
- prematuridade
- procidência irredutível de membros
Fórcipes obstétricos:
Condições de praticabilidade? Lembre-se do acrônimo APLICAR…
A: ausência de colo (dilatação total) P: pelve proporcional L: livre canal de parto I: insinuação (cabeça insinuada) C: conhecer a variedade A: amniotomia (membranas rotas) R: Reto e bexiga vazios
Fórcipes obstétricos:
Morte fetal é contraindicação ao uso?
Não… desde que a morte fetal seja recente e permite preensão da cabeça
Fórcipes obstétricos:
Episiotomia é obrigatória?
Não mais … (dado recente da ACOG)
Fórcipes obstétricos:
Quando introduzir primeiro a colher DIREITA?
Variedade de posição: ODA, OEP
nas outras, introduz-se inicialmente a colher esquerda
Fórcipes obstétricos:
Complicações maternas?
Lacerações Prolongamento da episiotomia Aumento da perda sanguínea Infecção Hematomas Fratura do cóccix
Fórcipes obstétricos:
Complicações fetais?
Céfalo-hematoma Hemorragia intracraniana Compressões oculares Paralisia do n. facial e/ou hipoglosso Fratura de crânio
Puerpério fisiológico:
Quais são as 3 fases?
Imediato: 1-10 dias
Tardio: 10-45 dias
Remoto: > 45 dias
Puerpério fisiológico:
Comente a involução uterina.
Imediatamente após parto: cicatriz umbilical
15 dias: intrapélvico
30 dias: dimensões pré-gravídicas
Puerpério fisiológico:
Comente a involução do colo uterino.
após 2 dias: 2 dedos
após 1 semana: fechado
Puerpério fisiológico:
Como fica o colo uterino em mulher que já pariu?
Aspecto em fenda transversa (antes era puntiforme)
Puerpério fisiológico:
Comente a involução endometrial.
Ocorre perda da camada esponjosa da decídua, sobrando apenas a decídua basal (superficial e basal). A superficial é eliminada na forma de lóquios.
Puerpério fisiológico:
O que é a crise vaginal?
Processo atrófico que ocorre nos primeiros 15 dias (desconforto local que acaba sendo um fator de proteção, pois o colo ainda está aberto)
Puerpério fisiológico:
Quando ocorre a descida do leite (apojadura)?
1-3 dias após o parto
Antes, há presença de colostro.
Puerpério fisiológico:
Fases da produção láctea?
Mamogênese
Lactogênese
Lactopoese
Puerpério fisiológico:
Pode-se considerar normal uma leucocitose de 25.000 às custas de granulócitos e sem desvio para a esquerda com linfopenia relativa e eosinopenia?
Sim…
Puerpério fisiológico:
Comente a evolução dos lóquios fisiológicos.
4 dias: lochia rubra
4 dias - 2 semanas: lochia fusca (tornam-se róseos)
2 semanas: lochia serosa ou flava
10 dias: lochia alba (esbranquiçado)
Puerpério:
Lochia rubra após 2 semanas acompanhado de subinvolução uterina. Pensar em …
Restos placentários
Puerpério:
Lóquio com coloração achocolatada associado a odor forte e desagradável, febre. Pensar em …
Endometrite
Puerpério fisiológico:
Em quanto tempo a mulher volta ao peso pré-gestacional?
6 meses
Puerpério fisiológico:
Puérpera em bom estado geral, sem queixas, apresentou febre no 2o dia que durou menos de 48h. HD?
Febre do leite (relacionada à apojadura)
Puerpério fisiológico:
60% das puérperas apresentam alterações do humor transitórias, benignas e autolimitadas. Tristeza, choro fácil, afirma gostar do RN e de amamentar, aparecem por volta do 3o dia e ficam até 14o. Como é denominado esse quadro de disforia pós-parto?
Blues syndrome ou Maternity blue
Puerpério fisiológico:
Mãe Rh- não sensibilizada e filho Rh+. Em quanto tempo devemos aplicar a imunoglobulina anti-D?
Até 72h após o parto
Puerpério fisiológico:
Qual intervalo interpartal ideal para uma gestação futura?
2-3 anos
Puerpério fisiológico:
Em quanto tempo o casal pode retormar a atividade sexual?
30 dias
Quais são as 5 principais complicações puerperais?
- Hemorragia pós-parto
- Infecções puerperais
- Alterações nas mamas lactantes
- Doenças tromboembólicas
- Transtornos psiquiátricos do pós-parto
Definição objetiva da hemorragia puerperal:
Perda de sangue > 0,5L no parto vaginal e > 1L no parto cesáreo.
Definição clínica da hemorragia puerperal:
Sangramento excessivo que gera sintomas (síncope ou vertigem) ou sinais clínicos de hipovolemia (hipotensão, taquicardia e etc.)
Hemorragia puerperal precoce ocorre em que período?
24h pós-parto.
Hemorragia puerperal tardia ocorre em que período?
Após as primeiras 24h pós-parto (até 6 a 12 semanas do parto).
Causa de hemorragia importante durante a expulsão:
Rotura uterina.
Causas de hemorragia importante durante o secundamento:
Retenção placentária e inversão uterina aguda.
Causas de hemorragia importante durante o período de Greenberg:
Hipotonia uterina e lacerações do trajeto.
Causas de hemorragia importante durante o puerpério:
Retos placentários, infecções e coagulopatias.
QUATRO principais causas de hemorragia puerperal:
4T!
- Atonia uterina (tônus)
- Lacerações de trajeto (trauma)
- Retenção placentária ou de fragmentos (tecido)
- Coagulopatia (trombo)
Cite 5 principais fatores de risco para hemorragia puerperal:
- Gemelaridade
- Polidramnia
- Mioma
- Corioamnionite
- Trabalho de parto muito rápido ou muito lento
Conduta após a expulsão fetal, ainda antes da dequitadura, que previne hemorragia puerperal:
Ocitocina 10U IM.
Principal causa de hemorragia e choque hipovolêmico após o secundamento e que também é uma das principais indicações de histerectomia pós-parto:
Atonia uterina.
O miométrio perfundido por sangue é um fator de risco para atonia uterina. Qual é o epônimo?
Útero de Covelaire.
O diagnóstico de atonia uterina pós-parto é clínico e, ao exame, o útero se encontra:
Subinvoluído, acima da cicatriz umbilical, flácido e depressível.
Conduta inicial na atonia uterina:
- Infusão rápida de 2-3L de SF 0,9% ou ringer lactato.
- Cateter vesical de demora para controle de diurese
- Reserva de hemoderivados
- Massagem do fundo uterino*
OBS: Manobra de Hamilton = uma mão massageando o FU e a outra cerrada por via vaginal comprimindo a parede anterior uterina.
Tratamento farmacológico de primeira linha na atonia uterina:
Ocitocina IV.
Outras opções: metilergonovina (não usar em hipertensas/cardiopatas) e misoprostol VO ou retal.
Em caso de falha nas medidas gerais e farmacológicas para atonia uterina, quais as condutas possíveis em sequência?
- Suturas de B-Lynch
- Ligadura das artérias uterinas
- Ligadura das artérias hipogástricas
- Embolização seletiva das uterinas
- Histerectomia
Segunda maior causa de hemorragia puerperal precoce:
Lacerações do trajeto
Condutas na retenção placentária:
Infusão de ocitócitos + retirada da placenta*.
- Métodos:
1. Manobra de Credé (compressão do FU. Deve haver cateterismo vesical!)
2. Extração manual (também chamada de curagem)
3. Curetagem
OBS: Tração CONTROLADA do cordão.
Tração exagerada do cordão pode causar qual complicação antes do secundamento?
Inversão uterina aguda!
3 condições clássicas para diagnóstico de inversão uterina aguda:
- Fuga da matriz uterina na palpação abdominal
- Choque
- Hemorragia
OBS: Dor aguda!
Conduta na inversão uterina aguda:
Manobra de Taxe (“empurra pra dentro”).
Se insucesso, laparotomia + procedimento de Huntington (pinçamento e tração do FU).
Definição objetiva de infecção ou morbidade febril puerperal:
Tax ≥ 38ºC por mais de 48h, do 2º ao 10º pós-parto.
OBS: No 1º dia é esperado (REMT)…
A maioria dos casos de infecção puerperal está relacionada à infecção do:
Trato genital inferior.
Causa clínica mais frequente de infecção puerperal:
Endometrite.
Cite 4 causas de morbidade febril do puerpério:
- Infecção do útero e anexos
- Infecção da ferida operatória
- Infecção da mama
- Infecção em outros sítios (ITU…)
Fator de risco isolado mais importante para infecção puerperal:
Cesariana!
Outros: RPMO, anemia, desnutrição…
Condutas profiláticas para infecções puerperais:
- ATB pré-cesárea (ou após clampeamento do cordão)
- Manter integridade da bolsa
- Diminuir número de toques vaginais
- Assepsia adequada
A endometrite puerperal surge comumente em que período?
4º-5º dia de pós-parto.
Clínica da endometrite puerperal:
Utero amolecido + subinvoluído + doloroso.
Tríade de Bumm!
Tratamento da endometrite puerperal:
Clindamicina + gentamicina por até 72h sem febre e sintomas.
OBS: Pode associar ampicilina em caso de sepse ou suspeita de infecção enterecócica.
Endometrite que surge após 10 dias de parto. Pensar em qual agente infeccioso?
Chlamydia.
Endometrite puerperal que não melhora com ATB. Em que devemos pensar?
Abscesso. Fazer USG transvaginal.
OBS: Drenar!
Endometrite puerperal que não melhorou ATB. Não há evidência de abscessos. Pensar em qual diagnóstico?
Tromboflebite pélvica séptica (diagnóstico de exclusão).
Prova terapêutica com heparina (HNF ou, preferencialmente, enoxaparina).
A apojadura acontece em qual período?
1º a 3º dia pós-parto (mais comum em torno do 3º dia).
Principal agente da mastite aguda puerperal:
S. aureus.
Outros: GBS e S. epidermidis.
Fatores de risco para mastite puerperal:
Primiparidade Idade < 25 anos Ingurgitamento mamário Fissura mamilar Má higiene
Tratamento da mastite puerperal aguda:
Analgésicos e antitérmicos
Suspensão adequada das mamas
Esvaziamento completo da mama afetada (evitar estase)
ATB: cefalexina (7-14 dias).
OBS: Corrigir pega inadequada!
A gestante pode amamentar em caso de abscesso mamário?
Sim! Exceto em caso de drenagem purulenta espontânea pela papila ou incisão cirúrgica muito próxima ao mamilo.
O abscesso subareolar recidivante está relacionado ao:
Tabagismo.
Como diferenciar a disforia pós-parto (blue syndrome) da depressão pós-parto?
Na disforia: Mãe gosta do RN e quer amamentar.
A disforia pós-parto caracteriza-se por alterações transitórias do humor, benignas e autolimitadas. Surge geralmente no 3º dia pós-parto, podendo durar até o 14º dia, quando desaparece espontaneamente.
V ou F?
Verdadeiro.
Definição de depressão-pós parto:
Depressão maior que ocorre em até 4 semanas pós-parto.
Principais fatores de risco para depressão pós-parto:
História de depressão ou ansiedade durante a gravidez
Eventos traumáticos durante a gravidez
Pouco suporte social
Transtornos de humor prévios à gravidez
Cite alguns fármacos contraindicados durante amamentação:
Amiodarona Bromocriptina Ciclofosfamida Danazol Tamoxifeno
Cite alguns fármacos que devem ser usados com cautela durante amamentação:
Clopidogrel Cloranfenicol Colchicina Lítio Levodopa Nitratos Pirimetamina Prazosin
