Doenças Clínicas na Gestação e Gemelaridade Flashcards
Qual é a maior causa de morte materna no Brasil?
Distúrbios hipertensivos da gestação
Cite o cerne fisiopatológico da DHEG.
Ausência da 2a onda de invasão trofoblástica que ocorreria em torno de 16-20 semanas (não aumenta calibre das arteríolas miometriais e aumenta RVP)
Qual é a história natural fisiopatológica da DHEG?
Ausência de 2a onda ➡️ isquemia placentária ➡️ lesão endotelial ➡️ espasmo arteriolar ➡️ aumento da permeabilidade vascular
Quais são os principais fatores de risco para pré-eclâmpsia?
Tente lembrar-se de 9 …
- Primiparidade
- Extremos de idade (< 18 ou > 35 anos)
- Gestação múltipla
- DM e HAS
- Hfam+ para PE
- PE em gestação anterior
- Negras
- Parceiro novo
- Gestação molar
Quais são os 3 fatores de proteção para PE?
- Tabagismo
- Abortamento prévio
- Placenta prévia
Qual é a lesão renal característica da PE e sua consequência?
Glomeruloendoteliose capilar que leva a proteinúria não seletiva (> ou = 300 mg/24h)
Qual é a definição de pré-eclâmpsia?
Hipertensão:
- PAs > ou = 140 OU,
- PAs > ou = 90
+
Proteinúria (> ou = 300 mg/dia)
- Pode ser: > ou = 1+ ou proteinúria/creatinúria > 0,3
Obs: surgem após 20 semanas
Basta 1 medida para definir a hipertensão na PE?
Não …
2 medidas espaçadas de 4h
A proteinúria costuma ser um evento tardio na história natural da PE. V ou F?
Verdadeiro
Como definimos uma hipertensão que surge após 20 semanas de gestação, mas não vem acompanhada de proteinúria e não possui outros sinais de PE?
Hipertensão gestacional (ou transitória)
Trata-se de um diagnóstico retroativo e de exclusão
Podemos diagnosticar PE em gestantes com HAS após 20 semanas sem proteinúria?
Sim … tem que avaliar outros sinais indicativos de PE
Quais são os achados que permitem diagnóstico de PE sem proteinúria?
- Plaquetopia (< 100.000)
- Aumento de transaminases 2x o valor normal
- Cr > 1.1
- Sintomas cerebrais ou visuais
- EAP
Quais são as características da HAS que nos leva a pensar que trata-se de um quadro crônico?
- Observada < 20 semanas
- > 35 anos
- Multigesta
- Calciúria > 100 mg/24h
- Ácido úrico normal
- Persiste no pós-parto
- Pode ter proteinúria ou não
Comparando com as características da HAS crônica, quais seriam seus análogos na PE?
- Surge > 20 semanas
- Primigesta
- < 18 anos ou > 35 anos
- Proteinúria > ou = 300 mg/dia
- Calciúria < 100 mg/dia
- Ácido úrico elevado
- Tende a desaparecer no puerpério (6 semanas)
Cite uma causa de PE que faz HAS antes de 20 semanas.
Doença trofoblástica gestacional
Como podemos classificar um PE em leve?
Aquela que não é grave …
Quais são os sinais que classificam uma PE como grave?
- PAs > ou = 160 ou PAd > ou = 110
- EAP
- Oligúria (< 25 ml/h)
- Cr > 1.3
- Síndrome HELLP
- Iminência de eclâmpsia
- Proteinúria > 5g/24h ou 2+ na fita (controverso)
Quais são os sinais de iminência de eclâmpsia?
- Cefaleia, torpor e obnubilação
- Turvação visual, escotomas, amaurose
- Epigastralgia (dor em barra de Chaussier)
- Hiperreflexia
Como caraterizar a síndrome HELLP?
Hemólise + elevação das enzimas hepáticas + trombocitopenia
Quais alterações sugerem hemólise na síndrome HELLP?
- LDH > 600
- BT > ou = 1.2 (à custa de BI)
- Esquizócitos no sangue periférico
Cite as outras 2 alterações laboratoriais na síndrome HELLP, excluído a hemólise.
AST > ou = 70
Trombocitopenia < 100.000
Quando entrar com anti-HAS na PE?
Somente em caso grave (160x110)
Motivo: hipofluxo placentário e pode mascarar grave quando feito em caso leve
Qual objetivo pressórico na PE grave que entramos com anti-HAS?
PAs: 140-155
PAd: 90-100
Quais anti-HAS fazemos na crise hipertensiva na DHEG?
Escolha: Hidralazina IV
Opções:
- Labetalol IV
- Nifedipina VO
Quais são os anti-HAS usados na HAS crônica, na gestante, como terapia de manutenção?
Escolha: Metildopa VO
Opções:
- Pindolol VO (único beta-bloq que pode)
- Hidralazina VO
Qual efeito adverso característico do propranolol?
CIUR
Anti-HAS de contraindicação absoluta na gestante?
IECA
Defina eclâmpsia.
Crises convulsivas tonicoclônicas não explicadas por outras alterações em gestante com PE
Quais são as indicações de prevenção de eclâmpsia?
PE grave
Iminência de eclâmpsia
Qual droga é utilizada para prevenir eclâmpsia?
Sulfato de magnésio
Quais são os esquemas de administração do sulfato de magnésio na prevenção de eclâmpsia?
Pritchard
Zuspan
Sibai
Descreva o esquema Pritchard de sulfato de magnésio.
Ataque: 4g IV + 10g IM
Manutenção: 5g IM 4/4h
Descreva o esquema Zuspan de sulfato de magnésio.
Ataque: 4g IV
Manutenção: 1-2g/h IV em BI
Descreva o esquema Sibai de sulfato de magnésio.
Ataque: 6g IV
Manutenção: 2-3g/h IV em BI
Qual é a magnesemia terapêutica na eclâmpsia ou prevenção?
4-7 mEq/L
Quais são os sinais de intoxicação por sulfato de magnésio?
Reflexo patelar ABOLIDO
FR < 16
Obs: oligúria (< 25 ml/h) é risco de intoxicação e requer redução da dose de manutenção pela metade
Qual a conduta frente a uma gestante em uso de sulfato de magnésio que apresenta sinais de intoxicação?
Suspender sulfato de magnésio
+
Administração gluconato de cálcio 1g IV (tem que deixar na beira do leito pronto, sempre)
Quando devemos interromper gestação em PE leve?
Expectante até termo, conforme condições materno-fetal
Há indicação de interromper gestação em PE grave?
Sim …
< 34 semanas: podemos tentar CT. Se piorar, parto!
> ou = 34 semanas: parto!
Pode-se utilizar via vaginal para induzir parto em PE grave?
Sim, inclusive é a via preferencial
Um cuidado que devemos ter na interrupção da gestação em caso de eclâmpsia?
Parto somente após estabilização (4-6h)
Embora não seja consenso, uso de aspirina em doses baixas (60-150 mg) por pacientes de alto risco para PE é benéfico. V ou F?
Verdadeiro!
Uso de cálcio também parecer ser…
Complicações da PE?
- DPP
- Síndrome HELLP
- Eclâmpsia
- AVE (maior causa de morte materna)
- Rotura hepática
- Fetais: CIUR, centralização, óbito
Gestante no 3o trimestre apresenta náuseas, vômitos, dor em hipocôndrio direito, icterícia.
Lab: aumento de transaminases e BD, leucocitose, aumento de Cr, hipoglicemia, hiperuricemia, hipofibrinogenemia.
Dx?
Esteatose hepática aguda da gestação
Qual é a causa de óbito fetal na esteatose hepática aguda grave?
Acidose materna
Qual a principal causa de icterícia na gestação?
Hepatite viral
Quais são os fatores de risco para hiperêmese gravídica?
- Gemelaridade
- Mola
- Feto feminino
- Hfam ou pessoal de hiperêmese
- Gestação conturbada (fator psicossocial)
Quais são as alterações clínico-laboratoriais esperadas em caso de hiperêmese gravidica?
- perda ponderal de 5%
- desidratação
- cetonúria
- distúrbio hidroeletrolítico
- aumento de transaminases e BT
- aumento de amilase e lipase
Qual a conduta em caso de hiperêmese gravídica?
- Internação hospitalar + dieta zero
- Reposição hidroeletrolítica
- Tiamina
- Ondansetrona
Defina diabetes gestacional.
Intolerância aos carboidratos iniciada na gestação (pode ou não persistir após parto)
Qual é a complicação clínica mais comum da gestação:
Diabetes gestacional
Por que dizemos que a gestação é um “test drive” para o pâncreas?
Placenta produz contrainsulínicos no segundo trimestre, aumentando a resistência periférica à insulina (hiperinsulinismo fisiológico)
Qual é o principal hormônio contrainsulínico produzido pela placenta?
Lactogênio placentário
Outros: estrogênio, progesterona, cortisol
Então, visto que a placenta produz muitos contrainsulínicos no segundo trimestre, podemos dizer que a DMG é uma doença da segunda metade da gestação?
SIM
Posto que gestação é fator de risco para DMG, devemos rastrear em toda gestante?
Sim… a partir da primeira consulta de PN
Qual primeiro exame solicitado na primeira consulta para rastreio de DM/DMG? Como avaliar o resultado?
Glicemia de jejum
Normal: < 92
DMG: 92-125
DM prévio: > ou = 126
Glicemia de jejum < 92 no primeiro tri. Cd?
TOTG 24-28 semanas
Como avaliar o TOTG com 75g de dextrosol?
GJ: > ou = 92 (DMG)
Após 1h: > ou = 180 (DMG)
Após 2h: > ou = 153 (DMG)
obs: qualquer um deles alterado faz dx
Quais são as 2 outras maneiras de fazer diagnóstico de DM prévio?
GJ (sem jejum) > ou = 200
HbA1c: > ou = 6,5%
Devemos tomar cuidado com os valores mencionados para dx de DMG, em virtude de algumas divergências a depender da literatura. Cite 3 diferenças que o MS adotou.
- GJ no TOTG:
- 92-125: DMG
- > ou = 126: DM prévio
- Após 2h no TOTG:
- 153-199: DMG
- > ou = 200: DM prévio
- Não utiliza HbA1c para diagnóstico
Segundo a ADA (american diabetes association), existe TOTG de rastreio?
Sim…
TOTG 50g e, se alterado, 100g (esquema não é utilizado no Brasil)
O MS permite utilizar nova glicemia de jejum com 24-28 semanas em locais onde não há recursos para TOTG?
Sim (exceção)
Os valores são os mesmos…
Qual a classificação utilizada para DM na gestação?
Priscilla White
Qual a classe, segundo Priscila White, do DMG?
Classe A
A1: Em dieta
A2: Insulinoterapia
Quais são as classes, segundo Priscilla White, de DM prévio na gestação?
B: surgiu maiores de 20 anos ou dura menos de 10 anos
C: surgiu em 10-19 anos ou dura 10-19 anos
D: surgiu em menos de 10 anos ou dura mais de 20 anos
F: Nefropatia
R: Retinopatia
H: Heart (coronariopatia)
T: Transplante renal
Conduta inicial ao diagnosticar DMG ou DM prévio em gestantes?
Dieta fracionada por 1-2 semanas
Atividade física (20 min/dia)
Controle glicêmico (pré e pós-prandial das principais refeições)
Como especificar a dieta fracionada para controle do DM na gestação?
6 refeições/dia
Carboidrato: 50%
Proteínas: 20%
Lipídios: 30%
Quando indicar insulinoterapia no DMG/prévio?
Tratamento conservador por 1-2 semanas não obteve bom controle glicêmico
Insulinoterapia antes de engravidar
Em substituição aos antidiabéticos orais prévios
Circunferência abdominal fetal > P75 (29-33 semanas)
Como podemos afirmar que o tratamento conservador com dieta e atividade física, no DM na gestação, não obteve bom controle glicêmico?
GJ: > ou = 95
1h pós-prandial: > ou = 140
2h pós-prandial: > ou = 120
Metformina e Glibenclamida são seguras na gestação?
Sim…
Entretanto, MS recomenda suspende-las e iniciar insulina (droga de escolha)
Devemos ajustar a dose da insulina em gestantes que estavam em insulinoterapia prévia para DM?
Sim…
1o tri e após parto: Reduzir dose
2o e 3o tri: Aumentar dose
Gestante em uso de insulina para DMG passa a apresentar quadros de hipoglicemia no 3o trimestre. 2 hipóteses?
- Alterações na dieta
2. Insuficiência placentária
Qual é o melhor exame para acompanhar o bem estar fetal, como acompanhamento obstétrico em gestantes com DMG?
Cardiotocografia
Quando realizar o parto em gestantes com DM?
Sem complicação: não precisa antecipar (não é recomendável ultrapassar 40 semanas)
Com insulina: 38/39 semanas
Qual é o melhor parâmetro para avaliar a maturidade pulmonar fetal em gestantes com DM?
Fosfatidilglicerol
Alternativa: Lecitina/Esfingomielina (normal: > 3:1)
Quando indicar cesária na gestante com DM?
Estimativa de peso > 4-4.5 kg
Qual é o objetivo glicêmico durante o parto em gestante com DM?
70-110 mg/dL
Após o parto de gestante com DMG que começou insulina durante a gestação, como proceder em relação a insulinoterapia?
Suspender insulina e avaliar glicemia
Normal: fazer TOTG em 6-12 semanas + rastreamento 3/3 anos
Alterada: iniciar insulina com 1/3 da dose utilizada no final da gestação
Após o parto de gestante com DM que já usava insulina antes da gestação, como proceder em relação a insulinoterapia?
Opção 1: mesma dose que utilizava antes
Opção 2: 1/2 da dose do final da gestação
Cite as principais complicações da DM em gestantes.
- Macrossomia (hiperinsulinemia fetal)
- Distócio de espáduas
- Hipoglicemia neonatal
- Polidramnia (hiperglicemia fetal com diurese osmolar)
- Malformações congênitas (exclusiva do DM prévio)
Qual é a malformação mais específica da embriopatia diabética?
Síndrome da regressão caudal
Defina distócia de espáduas.
Impactação do ombro anterior na sínfise púbica
Qual a complicação que ocorre quando o obstetra promove tração sobre o pescoço em um caso de distócia de espáduas?
Paralisa de Erb-Duchene (lesão do plexo braquial)
Qual é a primeira manobra a ser realizada em caso de distócia do ombro?
McRoberts (hiperflexão + abdução das coxas) + pressão suprapúbica
Qual seria a segunda manobra a ser realizada em caso de distócia de ombro?
Jacquemier (puxa braço posterior para reduzir diâmetro biacromial)
Qual seria a terceira manobra a ser realizada em caso de distócia de ombro?
Woods (saca-rolha): trazer o ombro posterior para anterior (rodar 180o)
Como é denominada a manobra para distócia de ombro em que a gestante fica na posição de 4 apoios e o obstetra começa o desprendimento do ombro pelo posterior associada a manobras de rotação?
Manobra de Gaskin
Medida heroica na distócia de ombro em que o obstetra reintroduz o feto na vagina e termina o parto por cesariana de emergência?
Manobra de Zavanelli
Qual tipo de gestação gemelar possui maior mortalidade perinatal?
Monocoriônica
O que é corionicidade?
Número de placentas
O que é zigotia?
Número de ovos fertilizados
Em relação a bolsa amniótica, a gestação gemelar pode ser …
Monoamniótica ou Diamnótica
A gestação gemelar dizigótica é obrigatoriamente …
Dicoriônica e Diamniótica
A corionicidade e a quantidade de bolsa amniótica da gestação gemelar monozigótica depende da época em que o embrião se dividiu. Especifique.
Até 3 dias: dicoriônica e diamniótica
4-7/8 dias: monocoriônica e diamniótica
8-12 dias: monocoriônica e monoamniótica
13-15 dias: gemelaridade imperfeita (siameses)
Defina superfecundação.
2 óvulos fertilizados em 2 coitos diferentes
Defina superfetação.
2 óvulos fertilizados em 2 ciclos menstruais diferentes
Defina poliembrionia.
Formação de vários embriões a partir de 1 zigoto
Fator de risco para gestação gemelar Mz?
Técnicas de reprodução assistida (rotura de zona pelúcida ou implantação de embriões na fase de blastocisto)
Drogas indutoras de ovulação
Fator de risco para gestação gemelar Dz?
Técnicas de reprodução assistida Drogas indutoras de ovulação Hfam+ Idade avançada (até 37 anos) Negra Multiparidade Fatores nutricionais (alta e obesa)
Qual dosagem de beta-HCG que levanta suspeita de gestação gemelar?
> 50.000
Sinal do lambda (Y) no USG do 1o tri. Corionicidade?
Dicoriônica
Sinal do T no USG do 1o tri. Corionicidade?
Monocoriônica
Está indicado uso profilático de corticoide entre 24-34 semanas em gestação trigemelar?
Sim (uso rotineiro para acelerar maturidade pulmonar)
Quais são as complicações de uma gestação gemelar?
- Anemia
- Hiperêmese gravídica
- Pré-eclâmpsia
- DMG
- Prematuridade
- DPP
- Placenta Prévia
- Hemorragia após parto …
Complicações fetais específicas da gestação gemelar?
- Síndrome da transfusão feto-fetal (anastomoses arteriovenosas; monocoriônica e diamniótica)
- Gêmeo acárdico (anastomoses arterioarteriais; monocoriônica e monoamniótica) - também chamada de Perfusão Arterial Reversa do Gemelar ou Sequência TRAP
- Gêmeos conjugados
Qual é o principal local de fusão em gêmeos conjugados?
Tóraco-onfalópagos (47%)
Como diagnosticar STFF em gemelar monocoriônico e diamniótico?
Discordância de líquido amniótico
Doador: oligodramnia (bolsão < 2 cm), pálido, CIUR
Receptor: polidramnia (bolsão > 8 cm), hidropsia, insuficiência cardíaca, geralmente morre primeiro
Como tratar STFF?
Leve: amniocentese seriada
Grave: fotocoagulação com laser
Quais são as indicações de cesariana em gestação gemelar?
- Trigemelar em diante
- Complicações (STFF, conjugados…)
- Monoamniótico
- Primeiro feto não cefálico
- 2o gêmeo 25% maior do que o 1o
- 2o gêmeo < 1500g
Principal agente etiológico de ITU em gestante?
E. coli
Defina bacteriúria assintomática.
> ou = 100.000 UFC/ml em assintomáticas
Devemos tratar bacteriúria assintomática em gestantes? Se sim, como?
Sim…
Amoxicilina. nitrofurantoína ou fosfomicina
Devemos rastrear bacteriúria assintomática em gestates?
Sim…
1o e 3o tri
Devemos fazer URC de controle após tratar bacteriúria assintomática?
Sim…
7 dias após tratamento
Conduta em gestante com 2 episódios de cistite não complicada.
ATBprofilaxia até final da gestação
Pielonefrite em gestante. Conduta?
Internação sempre
ATB venoso por 14 dias (pode terminar em casa com VO)
URC de controle
ATB: cefalosporina 3G
Sinal, na dopplerfluxometria, que indica centralização fetal?
Relação umbílico-cerebral > 1
Qual é o melhor período para determinar corionicodade e amnionicidade em gestação gemelar?
6-8 semanas
