Amenorreia e Infertilidade Flashcards
Quando investigar amenorreia primária?
Caracteres sexuais secundários:
- presente: 16 anos
- ausente: 14 anos
Definição teórica de amenorreia secundária?
Ausência de menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
Passo 1:
beta-HCG (excluir gestação)
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
Passo 2:
TSH + Prolactina
- Hipotireoidismo + hiperprolactinemia? tratar tireoide primeiro
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
No passo 2, foi evidenciado TSH normal + hiperprolactinemia. Hipóteses genéricas?
- Prolactinoma (RNM de sela túrcica)
- Medicamentos (metoclopramida, ATC, ACO…)
- Outras: gestação, lactação, estimulação…
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
Passo 3:
Teste da progesterona (medroxi 5-10 dias)
- Sangrou? anovulação
- Não sangrou? déficit E ou anatomia
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
Passo 4:
Teste do estrogênio + progesterona (cuidado: avalia anatomia)
- Sangrou? déficit de E (ovário x central)
- Não sangrou? anatomia
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
No passo 4 (teste E + P), não houve sangramento. DDx?
Problema no compartimento 1 (uterovaginal)
- Síndrome de Asherman = histeroscopia
- HAC = aumenta 17OH-progesterona e androgênio
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
No passo 4 (teste E + P), houve sangramento. Como diferenciar déficit de E central do ovariano?
Dosagem de FSH (passo 5)
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
Passo 5:
Dosagem de FSH
- > 20: causa ovariana
- Normal ou < 5: causa central
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
No passo 5 (dosagem de FSH), o valor encontrado foi > 20 (sugere causa ovariana que representa o compartimento 2). DDX?
- Falência ovariana precoce (< 40 anos)
- Síndrome de Savage (folículo resistente às gonadotrofinas)
Tto para ambos: TRH
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
No passo 5 (dosagem de FSH), o valor encontrado foi normal ou < 5 (sugere causa central). Como diferenciar um problema hipofisário de um defeito hipotalâmico?
Teste do GnRH (passo 6)
* FSH/LH aumenta com GnRH: causa hipotalâmica (compartimento 4) * FSH/LH não aumenta com GnRH: causa hipofisária (compartimento 3)
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
No passo 6 (teste do GnRH), FSH/LH aumentaram com GnRH (sugere causa hipotalâmica). DDx?
- Craniofaringioma
- Síndrome de Kallman
- Estresse, anorexia, exercício extenuante
Síndrome de Kallman:
Tríade?
Amenorreia primária + anosmia + infantilismo sexual
Abordagem diagnóstica da amenorreia secundária:
No passo 6 (teste do GnRH), FSH/LH não aumentaram com GnRH (sugere causa hipofisária). DDx?
- Tumores: prolactinoma
* Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária pós-parto após hemorragia)
Abordagem da amenorreia primária:
Passo 1:
Exame físico (caracteres sexuais secundários)
- Não? Dosar FSH
- Sim? avaliar anatomia
Abordagem da amenorreia primária:
No passo 1, os caracteres sexuais secundários são ausentes. Por isso, foi dosado FSH para diferenciar causa central x ovariana. DDx e conduta dos possíveis resultados?
- Alto: problema gonadal. Cd: cariótipo (Turner?)
* Baixo: problema central. Cd: teste do GnRH
Abordagem da amenorreia primária:
No passo 1, os caracteres sexuais secundários estão presentes (sugere causa anatômica). DDx?
- Síndrome de Roktansky
* Síndrome de Morris
Amenorreia primária + pescoço alado / tórax em escudo / baixa estatura + ovário em fita + cariótipo 45X0. Dx?
Síndrome de Turner
- disgenesia gonadal mais comum
Amenorreia primária + caracteres sexuais secundários normais + vagina curta + ausência de útero + pelos normais. Cariótipo 46XX. Dx?
Síndrome de Roktansky
agenesia Mulleriana - não desenvolve útero, trompas e porção superior da vagina / possui ovários
Amenorreia primária + vagina curta + ausência de útero + mama pequena e pelos ausentes. Cariótipo 46XY + testículos + fenótipo de mulher. Dx?
Síndrome de Morris
defeito no receptor androgênico - não masculiniza genitália externa
SOP:
Tríade?
atraso menstrual + hiperandrogenismo + infertilidade
Principal causa de hiperandrogenismo na mulher?
SOP
- trata-se de um diagnóstico de exclusão
SOP:
Cerne fisiopatológico?
Resistência insulínica + redução SHBG*
- aumenta fração livre de androgênios e estrogênio
SOP:
Na avaliação laboratorial, quais itens diminuem (são 2)?
- SHBG
* FSH (normal ou reduzido)
SOP:
Na avaliação laboratorial, encontramos um SDHEA aumentado (>700). Conduta?
Solicitar TC/RNM de adrenal pensando em neoplasia
SOP:
Critérios de Rotterdam para diagnóstico?
2 dos 3 abaixo:
- Ovários policísticos à USG
- Oligo ou anovulação
- Hiperandrogenismo
Crítica: incompleto
SOP:
Para tratar o hirsutismo, podemos lançar mão do uso de progesterona. Qual é a progesterona mais anti-androgênica?
Ciproterona
- problema: é a mais trombogênica também
SOP:
Paciente deseja gestar. Alternativa?
Indutores de ovulação
SOP:
Passo inicial do tto?
Dieta + atividade física + perda ponderal
- mesmo assim não controlou insulina? metformina
SOP:
Como podemos tentar regularizar o ciclo?
ACO ou progesterona
Infertilidade:
Definição de casal infértil?
Ausência de gravidez após 1 anos + relações sexuais 2-4 x/semana
Casal infértil:
Principais causas?
- fator masculino
- fator tuboperitoneal
- anovulação
Casal infértil:
Precisamos aguardar 1 ano para iniciar investigação de infertilidade?
Sim…
* exceção: mulher > 35 anos
Casal infértil:
Avaliação básica:
- hormonal (FSH, progesterona, TSH, prolactina)
- USGTV
- Histerossalpingografia
- Espermograma
Casal infértil:
Avaliação avançada:
- Histeroscopia
* Videolaparoscopia
Casal infértil:
Conduta na avaliação do espermograma?
- normal: não precisa repetir mais
* alterado: repetir em 3 meses
Casal infértil:
Infertilidade feminina pode ser dividida em 3 compartimentos de avaliação. Quais?
- fator ovariano
- fator tuboperitoneal
- fator uterino
Casal infértil:
Como avaliar o fator ovariano?
- dosagem de P na fase lútea (21-24º dia do ciclo)
- dosagem de FSH para reserva folicular (3º dia do ciclo)
- USGTV seriada (documenta ovulação)
Casal infértil:
Como avaliar o fator tuboperitoneal?
- Histerossalpingografia (prova de Cotte + = trompa pérvia)
Casal infértil:
Prova de Cotte -. Cd?
Videolaparoscopia
Casal infértil:
Como avaliar o fator uterino?
- Histerossalpingografia
- USGTV
- Padrão-ouro: histeroscopia
Abordagem terapêutica do casal infértil:
Fator masculino?
FIV
Abordagem terapêutica do casal infértil:
Fator ovariano?
Indução com clomifeno
* alternativa: FIV
Abordagem terapêutica do casal infértil:
Fator tuboperitoneal?
VLP (lise de aderências, endometriose, salpingoplastia…)
Abordagem terapêutica do casal infértil:
Fator tuboperitoneal + fator masculino?
FIV
Abordagem terapêutica do casal infértil:
Fator uterino?
Histeroscopia (retirada de pólipos, septos…)
Abordagem terapêutica do casal infértil:
Indicações de inseminação intrauterina?
- sem causa aparente
* fator masculino leve (sptz normais > 5 milhões)
