Situation 9 - Douleurs chroniques Flashcards
Quels sont les critères Dx d’une douleur diffuse?
Douleurs diffuses
• Supérieures et inférieures à la ceinture, droite et gauche et atteinte axiale.
• Peuvent être augmentées par activité physique, stress, froid, manque de sommeil, émotions.
Nommez des manifestations associées aux douleurs dites diffuses.
Manifestations associées
Trouble du sommeil (non réparateur), anxiété/dépression, fatigue, raideur prolongée mais non améliorée par l’activité physique,
colon irritable, céphalées dysménorrhées, cystite interstitielle*.
Vrai ou Faux ?
La sensibilité accrue aux points douloureux n’est pas obligatoire pour poser le Dx de la fibromyalgie.
Vrai
Quels bilans demandez-vous pour exclure vos DDx de le fibromyalgie?
BILAN D’EXCLUSION : FSC, VS, CRP, CPK, TSH.
Quelles sont les 3 éléments clés à évaluer à l’anamnèse d’un patient suivi pour la fibromyalgie afin de déterminer les besoins pour établir un plan de traitement non pharmacologique?
Présence de détresse psychologique (réf en psy)
Adhérence à l’exercice physique et autogestion (Réf physio et programme autogestion)
Absence de problématique complexe en lien avec le travail ( Réf ergo, réadapt ou service spécialisé de main-d’oeuvre)
Vrai ou faux ?
Le Dx de la fibromyalgie doit être confirmé par un rhumatologue.
Faux
Nommez des facteurs pronostiques pouvant être défavorables à l’évolution.
- trouble ou trait de personnalité (passive, dépendante, limite);
- tendance à dramatiser, « catastrophisation »;
- faible locus de contrôle interne;
- trouble de l’humeur;
- enjeux psychosociaux;
- antécédents de traumatismes (psychiques, physiques, sexuels).
À quoi sert le questionnaire contenant l’échelle PGIC
(fibromyalgie)
À évaluer les attentes du patient et son impression globale du changement
Nommez 2 molécules qui sont indiquées pour le traitement de l’insomnie en cas de fibromyalgie
Pregabaline (Lyrica)
Amytriptiline (Elavil)
Cyclobenzaprine (Flexeryl)
Mirtazapine (Remeron)
Que veut dire l’acchronyme ‘‘FIRBO’’ pour la description des symptômes de la fibromyalgie?
Fatigue Insomnie Blues (humeur) Raideur Ouch (douleur)
Quelle classe de MDX utilisée dans le traitement des douleurs chroniques peut augmenter les symptômes du syndrome des jambes sans repos?
Anti-dépresseurs
Quels sont les critères Dx de la fibromyalgie?
Dlr généralisée depuis plus de 3 mois
Aucune autre condition médicale explique les douleurs
Index de douleur diffuse ≥ 7 + Échelle de sévérité ≥5/12
OU
Index de douleur diffuse 3 à 6 + Échelle de sévérité ≥9/12
Décrivez la douleur associée à la fibromyalgie.
Douleur : Inconfort sévère, invalidant, diffus, mal localisé, ressenti comme une brûlure, dysesthésies, raideurs matinales
Décrivez la fluctuation de l’intensité de la douleur associée à la fibromyalgie.
Intensité de la douleur fluctuante : ↑ à l’éveil, ↓ en début de journée, ↑ avec fatigue, stress, activités et changement de température
Nommez d’autres problèmes de santé associés à la fibromyalgie
troubles mictionnels (vessie irritable, prostatodynie), douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhée, migraines/céphalées chroniques, troubles digestifs, côlon irritable, hypersensibilité diffuse (bruits, aliments, odeurs, lumière, intestinale, vésicale et aux MDX)
Quels sont les DDx de la fibromyalgie
- Syndrome de fatigue chronique
- Hypothyroïdie
- PAR
- Arthrose
- Polymyalgia rheumatica
- Syndrome myofacial
- Dépression
Quel sera votre bilan pour aider au Dx de la fibromyalgie?
- Facteur rhumatoïde et anticorps antinucléaires SEULEMENT si synovites (faible valeur prédictive)
- FSC
- VS
- CPK
- TSH
- Bilan phosphocalcique et PTH
- Dosage vit-D
- Électrophorèse des protéines (pers âgée ou si suspicion myélome)
- Étude du sommeil si sx apnée
Vrai ou faux
Puisque la fibromyalgie est un Dx d’exclusion, il est important de procéder à de nombreuses investigations de pouvoir poser celui-ci.
Faux :
Essentiellement un Dx clinique, il faut éviter d’étiqueter le patient avec une autre maladie et investigation ++ = source d’anxiété pour le patient, les surinvestigations sont donc à éviter
À combien de % d’amélioration doit-on conclure à un succès dans le traitement de la fibromyalgie?
Amélioration de 30% = succès
Décrivez une douleur dite chronique
Durée au delà du temps de guérison attendu, +/- 3-6 mois qui n’a pas de fonction physiologique. Souvent associée à des éléments dépressifs
Qu’est-ce qu’une douleur nociceptive somatique?
Associées lésions ou inflammation. Bien localisée, ↑ par pression locale, la mobilisation ou la MEC
Qu’est-ce qu’une douleur neuropathique ?
Dysfonctionnement du système nerveux, constante ou intermittente, forme de brûlure, picotements, fourmillements, avec engourdissements, prurit ou froid douloureux
Qu’est-ce que l’hyperalgésie et l’allodynie ?
- Hyperalgésie : augmentation de la réponse douloureuse à un stimulus légèrement douloureux.
- Allodynie : Effleurement de la région affectée amène douleur
Quelles sont les 3 grandes lignes du traitement de l’insomnie?
Hygiène de sommeil
Approche comportementale (relaxation, méditation, éviter de passer du temps au lit, se lever quand on ne dort pas, corriger les croyances relatives au sommeil (ex : temps de sommeil nécessaire pour être fonctionnel) )
Approche pharmaco
Nommez quelques causes de douleurs neuropathiques.
Radiculopathie compressive (hernie, arthrose) Tunnel carpien Douleur résiduelle du zona Polyneuropathie Db Névralgie du trijumeau Douleurs centrales 2e AVC, SEP, etc.
Quels sont les traitements utilisés en première intention pour traiter les douleurs neuropathiques?
Gabapentinoïdes (Lyrica, gabapentine), antidépresseurs tricycliques, xylocaïne topique
Qui suis-je?
Analgésique central à triple action : Agoniste opiacé, blocage recaptage sérotonine et NA.
Tramadol
Quels sont les effets secondaires probables du tramadol?
Effets 2e : No, Vo, diaphorèse. Peu risque dépression respi, sédation et constipation.
Nommez des effets 2e probables de l’amitryptiline (Elavil)
Xérostomie, sédation, étourdissement
Nommez des douleurs neuropathiques nécessitant un traitement et intervention particulières.
syndrome de douleur régionale complexe, zona, neuropathie d’origine radiculaire, polyneuropathie Db, névralgie trijumeau
Qu’est-ce que vous devez évaluer concernant une douleur chronique, dans l’optique d’une prise en charge et d’un suivi
o Problème de douleur (déterminer type, intensité)
o Anamnèse médicale (ATCD, MDX) et psychosociale générale (conditions de vie, soutien, obligation, emploi)
o État psychologique/psychiatrique (état actuel PHQ9 PRN, ATCD perso et fam)
o ATCD de consommation de substance
o Documentation
Procédez au counseling en lien avec la prise d’opioïdes.
o Effets 2e courants : No, constipation, somnolence, étourdissement, peau sèche, prurit, Vo
o Diminution des effets 2e avec dose progressive
o Risque de dépendance
o Suivre posologie
o Pas conduire, ne pas les partager
o Réaction de sevrage possible
o Signes de surdose (ralentissement de la pensée et respiration, trouble d’élocution, cogner des clous lors d’une activité
o Ne pas prendre avec alcool, sédatifs
o Gardez dans un lieu sur
Quand pouvons-nous débuter un traitement de la douleur chronique par opioïdes?
On peut offrir un essai d’opioïdes aux patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse seulement après avoir optimisé leur pharmacothérapie non opioïde, et intégré un traitement non pharmacologique.
Que faut-il obtenir de la part du patient avant de débuter un traitement opioïde?
Un consentement éclairé (prise de décision partagée)
Nommez des contre-indications à la prescription d’opioïdes.
ATCD de dépendance
Maladie mentale active
Autres types de traitements restant à essayer
Aucune mesure non-pharmacologique ont été tentée
Qu’elle est la molécule de première intention dans le traitement de douleur chez la personne âgée?
L’acétaminophène demeure le
traitement pharmacologique de première intention pour soulager la douleur musculosquelettique chez le patient âgé
Les AINS, par voie orale, sont à considérer
exceptionnellement dans certains cas, quels sont-ils?
état inflammatoire aigu surajouté
traitement de courte durée
absence de contre-indications
Quelle solution est à privilégier pour traiter une douleur locale avant l’utilisation d’AINS PO?
AINS topiques
Vrai ou Faux ?
En présence d’une douleur localisée, l’infiltration de corticostéroïdes est à considérer chez la personne âgée afin de limiter
le recours aux opioïdes et aux molécules pouvant avoir un effet
sur le système nerveux central
Vrai
Quels opioïdes sont indiqués chez la personne âgée et quels ne le sont pas?
Morphine, hydromorphone et oxycodone
Codéine, mépéridine et pentazocine
Nommez différentes règles à suivre pour la prescription d’opioïdes chez les personnes âgées.
- Rationaliser les médicaments pouvant agir sur le système nerveux central avant de commencer un opioïde, en particulier les benzodiazépines.
- Commencer par la plus faible dose d’un opioïde à libération immédiate.
- Si la douleur est constante, commencer par un opioïde à libération immédiate administré régulièrement (ex.: 2 f.p.j.–4 f.p.j., intervalle > 4 heures)
- Considérer la conversion en une forme à action prolongée lorsque la dose de l’opioïde à libération immédiate utilisée sur 24 heures correspond à une dose d’une forme à action prolongée.
- Prévoir un opioïde à libération immédiate correspondant à 10% de la dose quotidienne au besoin pour les périodes d’exacerbation de la douleur. S’assurer de la compréhension et de la capacité du patient à gérer des entre-doses.
- Évaluer au moins 2 fois par semaine les bienfaits et les effets néfastes en période d’ajustement. Le
plafonnement des doses est atteint après :
• une absence de gain additionnel après deux ou
trois paliers d’augmentation : revenir au plus petit
palier efficace ;
• l’apparition d’effets indésirables. - Prévoir une prescription de laxatifs.
Quel est le suivi indiqué pour un patient sous cannabinoïde?
Suivi dans les trois mois après la prescription initiale pour une première visite de suivi, selon la condition clinique et jusqu’à la stabilisation de l’état du patient
