Síndromes Hipertensivas da Gestação Flashcards
Pré-eclâmpsia?
Síndrome que precede (pode levar) a eclâmpsia –> convulsão.
É uma enfermidade do endotélio materno com origem placentária.
Epidemiologia?
10% das gestações
Alta morbimortalidade materna e fetal
3ª causa de morte materna no mundo
1ª causa de morte materna no Brasil
29% dos óbitos maternos no Brasil
Classificação?
- Induzida pela gravidez (DHEG)
- Pré-eclêmpsia leve e grave
- Eclâmpsia - Gestacional (transitória)
- Crônica (pré-existente à gravidez)
- Crônica agravada pela gravidez
- Sobreposição de pré-eclâmpsia
- Sobreposição de eclâmpsia - Não classificada (desenvolveu hipertensão durante a gravidez, mas…)
- HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas, trombocitopenia) - distúrbio de coagulação/hipocoagulabilidade/sangramentos
Parâmetros para classificação?
Prevenção primária (fatores relacionados ao parceiro)?
Primipaternidade
Parceiro único
Inseminação por doador
Pré-eclâmpsia em união prévia
Prevenção primária (fatores exógenos)?
Tabagismo
Stress
Trabalho
Prevenção primária (fatores relacionados à gravidez)?
Gemelaridade
ITU
Anomalias congênitas estruturais
Hidropsia fetal (edema generalizado)
Doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)
Trissomia do cromossomo 13
Até a 20ª semana da gestação, qualquer elevação de pressão não está relacionado à DHEG. (V ou F?)
Verdadeiro.
Podemos pensar em HAS prévia e Mola hidatiforme, por exemplo.
Prevenção primária (fatores maternos)?
História prévia de pré-eclâmpsia
Idade materna (extremos: adolescentes e >35)
Intervalo entre os partos
História familiar
HAS
Doeça renal
Doação de óvulo
Obesidade
Hiperinsulinismo
Baixo peso ao nascer da mãe
Diabetes gestacional, tipo I e II
Mutação do fator V de Leiden
Deficiência de proteína S
Anticorpos antifosfolípides
Hipermocisteinemia
Prevenção secundária (detecção precoce)?
Fundoscopia
Doppler
Teste da Angiotensina II
Suplementação de cálcio como prevenção secundária?
Reduz pela metade o risco de pré-eclâmpsia e também reduz o risco da ocorrência rara “morte ou morbidade materna grave”.
O efeito é melhor em mulheres com alto risco e com baixa ingestão de cálcio.
Uso de AAS para prevenção secundária?
Em baixas doses tem moderados benefícios quando usados para prevenção da pré-eclâmpsia em mulheres com alto risco, mas ainda não é recomendação formal.
Iniciar entre 12-16 semanas
Manter até o termo.
Avaliação materna?
PA de 4/4h durante o dia
Pesagem diária
Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia:
- Cefaleia frontal ou occipital persistente
- Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose)
- Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, acompanhada ou não de náuseas e vômitos
- Hiper-reflexia
Proteinúria na fita ou proteinúria de 24h
Hematócrito e plaquetas
Provas de função renal e hepática
Avaliação fetal?
Mobilograma diariamente (se diabética há redução da percepção pela mãe)
Biometria pelo USG e ILA a cada 3 meses (para avaliar restrição de crescimento fetal)
Cardiotocografia semanalmente
A reavaliação materna e fetal deve ser imediata se ocorrerem mudanças abruptas nas condições maternas, redirecionando a conduta.
Conduta conservadora?
Consultas semanais
Repouso relativo (evitar grandes esforços)
Pesar diariamente pela manhã
Proteinúria na fita semanalmente pela manhã
Medir a PA pelo menos uma vez ao dia
Indicação de internamento?
PA >=150/100mmHg
Proteinúria na fita ++/4 ou mais
Aumento exagerado do peso
Cefaleia grave e persistente
Dor epigástrica ou hipocôndrio direito
Sangramento vaginal
Presença de contrações uterinas regulares
Presença de distúrbios visuais como diplopia, fotofobia, escotomas, etc
Náuseas ou vômitos persistentes
Diminuição dos movimentos fetais
Tem associação com descolamento prematuro de placenta. (V ou F?)
Verdadeiro.
Profilaxia para convulsões (eclâmpsia)?
Sulfato de Magnésio.
Indicado no trabalhoo de parto e durante as primeiras 24 horas pós-parto.
Conduta ativa (DHEG leve)?
Via de parto: obstétrica
- Avaliar condições cervicais
- Avaliar vitalidade fetal
- Pode-se usar misoprostol
Indicações de cesárea:
- Colo desfavorável
- Sofrimento fetal
- Oligo-hidrâmnio acentuado
Conduta DHEG grave?
Internar!
Evitar as convulsões: Sulfato de magnésio
Controlar a hipertensão: Anti-hipertensivos
Antecipar o parto se >=34 sem
Amadurecimento pulmonar fetal: corticoide
Expectante X Ativa (< 34 sem)
Corticoide (Betametasona 12mg/dia, 2 aplicações IM
Anti-hipertensivos de ação rápida - Hidralazina ou Nifedipina
Infusão de solução - Ringer lactato a 100-125mL/h
Exames laboratorias
Dieta - Líquidos claros e medicação oral
Conduta ativa (>= 34sem)
Induzir o parto após estabilização do quadro materno
Monitorização fetal contínua
Conduta expectante na DHEG grave? (rotina de exames)
Sulfato de magnésio: pensando no parto
PA:4-6h
Plaquetas: diariamente (às vezes fribrinogênio)
Albumina, relação albumina/globulina, TP, TGO/AST e TGP/ALT, creatinina, ureia, ácido úrico (prognóstico fetal), bilirrubina: 2/2 dias
Proteinúria de 24h: semanalmente
PA:140/90 e 150/100mmHg
-Alfametildopa (mais barata e sus) até 2g associada á
Nifedipina (no trabalho de parto prematuro ou controle) ou Anlodipino (bloqueadores do canal de Ca)
ou Betabloqueador (pindolol) (primeira escolha) ou
Hidralazina (tto da crise)
Cardiotocografia:diariamente
Perfil Biofísico: duas vezes por semana
Biometria: 15/15 dias
Dopplerfluxometria fetal: semanal
Parâmetros na DHEG grave?
Via de parto na DHEG grave?
Franco TP: estágio avançado de trabalho de parto
Esquema para adm do sulfato de magnésio?
Mais usado o de ZUSPAN.
Eclâmpsia?
Crise convulsiva e/ou coma em paciente com pré-eclâmpsia.
Antes, durante o parto ou nas primeiras 48h do puerpério.
Conduta na eclâmpsia?
Normalmente interrompe a gravidez.
Tto eclâmpsia?
Se histórico de epilepsia: diazepam
Fenitoína seria de manutenção, mas tem risco deletério ao feto.
Sulfatar pensando em interromper a gestação, podemos segurar um pouco para fazer corticoide e maturar o pulmão fetal.
Convulsão típica da eclâmpsia?
Critérios diagnósticos da HELLP?
Abordagem clínica e evolução pós-parto na HELLP?
85% das mulheres com HAS crônica que engravidam evoluem bem na gravidez. (V ou F?)
Verdadeiro.
Manejo da gestante com HAS crônica?
TA: tensão arterial
RCUI: restrição de crescimento intrauterino
Medicamentos para gestante com HAS crônica?
Quanto a HAS crônica com sobreposição à pré-eclâmpsia?
Quanto a hipertensão arterial transitória (ou gestacional)?
Dx de exclusão.
Uma PAS ≥ 140mmHg ou PAD≥ 90mmHg nos faz pensar nas Síndromes Hipertensivas da Gestação: HAS crônica, HAS transitória da gestação, Pré-eclâmpsia ou HAS crônica sobreposta por pré-eclâmpsia. (V ou F?)
Verdadeiro.
Antes das 20 semanas de gestação o organismo da mulher ainda não sofreu as alterações necessárias para uma possível elevação da PA, e após 12 semanas do parto o organismo da mulher já deveria ter voltado aos níveis de PA fisiológicos. (V ou F?)
Verdadeiro.
Se uma mulher diagnosticada com Hipertensão arterial sistêmica transitória da gestação persistir com a pressão arterial elevada após 12 semanas do parto, dizemos que ela?
Possui HAS Crônica
Se uma gestante possui HAS crônica antes da gestação e, após a 20ª semana ela começar a apresentar agravamento da PA ou proteinúria, dizemos que ela possui o diagnóstico de?
HAS crônica sobreposta por pré-eclêmpsia.
Já não bastava ela ter HAS antes da gestação (HAS crônica), agora ela tem uma falha da invasão das artérias espiraladas, causando pré-eclâmpsia, com agravamento ainda maior da PA e surgimento de proteinúria ou, ainda, lesão/disfunção de órgão-alvo. Caso a gestante já tivesse proteinúria antes da gestação, consideraríamos que há pré-eclâmpsia sobreposta se ela apresentasse um aumento de 3x o valor inicial.
Qual mecanismo melhor se correlaciona com a fisiopatologia da pré-eclâmpsia grave?
Invasão inadequada da muscular média das arteríolas espiraladas.
Na pré-eclâmpsia, a invasão trofoblástica nas artérias espiraladas é incompleta ou mesmo ausente, e, consequentemente, não há vasodilatação sistêmica.
Em que situação podemos ter elevaçao da PA sistólica≥ 140mmHg ou diastólica ≥ 90mmHg antes das 20 semanas de gestação, mas que não seja por Hipertensão Arterial Crônica?
Doença Trofoblástica Gestacional.
Antes de fechar o diagnóstico de HAS crônica, uma causa que devemos excluir em uma gestante que apresenta PA elevada antes de 20 semanas de gestação é a Doença Trofoblástica Gestacional.
É uma causa importante de sangramento de primeira metade da gestação e pode cursar com: altura de fundo uterino maior do que o esperado para a idade gestacional, náuseas e vômitos exacerbados, sinais e sintomas de hipertireoidismo e cistos tecaluteínicos nos ovários.
Sobre a Hipertensão Arterial Sistêmica Gestacional Transitória: Surge após a 20ª semana, mas sem sinais, sintomas achados laboratoriais sugestivos de pré-eclâmpsia. (V ou F?)
Verdadeiro.
Justamente por isso ela é dita apenas “transitória”, pois não causa as alterações preocupantes que a pré-eclâmpsia apresenta como proteinúria e edema de membros inferiores. Ela desaparece após a 12ª semana após o parto.
25% das pacientes com HAS gestacional transitória evoluem para pré-eclâmpsia
A Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), também conhecida como pré-eclâmpsia, pode ser dividida em precoce e tardia. Chamamos de DHEG precoce quando ela ocorre antes de?
Antes de 34 semanas chamamos de DHEG precoce, e após 34 semanas chamamos de DHEG tardia.
Sobre os critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia?
Pressão sistólica ≥ 140mmHg ou diastólica ≥ 90mmHg após a 20ª semana de gestação
+
Proteinúria de 24h ≥ 300mg/dL / proteinúria pode ser medida em fita, e é considerada positiva se apresentar pelo menos uma cruz em 4 cruzes (+/4)
E/OU
Proteinúria/creatiúria>0,3 em amostra isolada
E/OU
Qualquer sinal de eclâmpsia, síndrome HELLP ou disfunção de órgão-alvo
Consideramos uma pré-eclâmpsia com sinais de gravidade se a PA sistólica e diastólica apresentarem quais valores?
>=160 mmHg OU >=110 mmHg
Lembrando que esses valores de PA devem ser confirmados após 15 miutos de repouso. Além disso, consideramos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia:
Creatinina ≥ 1,2
Sinais de Eclâmpsia ou HELLP
Dificuldade de controle da HAS com 3 drogas
Restrição de crescimento intrauterino ou Oligoâmnio
Disfunção em órgão alvo materno
Ácido úrico ≥ 6
Eclâmpsia pode ocorrer na gestação durante o parto e no puerpério imediato. (V ou F?)
Verdadeiro.
Critério(s) de gravidade nas síndromes hipertensivas da gestação?
Dor epigástrica sintoma de eminência de eclâmpsia
Plaquetas abaixo de 100.000 podem falar a favor de Síndrome HELLP
Ácido úrico acima de 6 mg/dL
Cefaleia persistente sintoma de eminência de eclâmpsia
Ganho de peso pode ser um sinal de retenção hídrica
PAS >=160 e PAD >=110
Na pré-eclâmpsia, observa-se que a produção de endotelina e prostaciclina encontra-se, respectivamente?
Aumentada e diminuída.
Endotelinas promovem vasoconstrição, e aumentam a PA. Prostaciclina é um potente vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária, estando diminuído na pré-eclâmpsia.
Morte materna? (Definição)
Morte durante a gravidez ou até UM ano após o parto.
Como são classificados os quadros hipertensivos na gravidez?
- Hipertensão Arterial Crônica 2. Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia/HELLP 3. Hipertensão Arterial Crônica com Pré-eclâmpsia sobreposta 4. Hipertensão Gestacional
Critérios diagnósticos para Hipertensão Arterial Crônica?
Presença de dx de HAS (>140x90mmHg) de qualquer etiologia antes da gestação OU antes da 20° semana de gestação.
O que fortalece o Dx de HAC (em associação com o achado de PA elevada)?
As lesões de órgão-alvo. 1. Hipertrofia cardíaca (VE) 2. Ausência de proteinúria 3. Fundo de olho com alterações típicas de hipertensão 4. Ureia >25mg%; Creatinina >1mg%
Pré-eclâmpsia precoce e tardia?
Precoce <34 semanas Tardia >34 semanas
Diagnóstico de pré-eclâmpsia?
PA + Proteinúria PAS >=140mmHg ou PAD >=90mmHg em DOIS momentos com intervalo de tempo mínimo de 4h APÓS a 20° semana (com evidência de PA previamente normal). OU PAS >=160mmHg ou PAD >=110mmHg + Proteinúria >=300mg na urina de 24h (padrão-ouro) OU Relação proteína/creatinina >=0.3 (triagem) OU + de proteinúria no sumário de urina (apenas de outros métodos quatitativos não disponíveis) - (triagem) NA AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA, mas identificação de instalação recente de hipertensão (após 20 semanas) associado à instalação de: 1. Trombocitopenia (plaquenas <100.000 2. Insuficiência renal (creatinina sérica >=1.1 ou duplicação do valor da Cr sérica na ausência de doença renal) 3. Disfunção hepática (elevação das transaminases - dobro da concentração normal) 4. Edema pulmonar 5. Sintomas cerebrais ou visuais (cefaleia, turvação visual e epigastralgia) 6. CIUR/alteração da vitalidade fetal
Quais as formas graves da pré-eclâmpsia?
- Eclâmpsia 2. Síndrome HELLP
Hipertensão Gestacional é diferente de DHEG?
Sim. 1. Elevação da PA no final da gravidez e/ou durante o trabalho de parto 2. Tende a se resolver rápido no puerpério, até 12 semanas 3. Precede a instalação de hipertensão arterial essencial na vida adulta
Quais os sinais que indicam pior prognóstico e assim sinalizam para a interrupção da gestação? (6)
- PA acima de 160/110mmHg (a despeito de otimização medicamentosa) 2. Oligúria (diurese menor que 400mL/24h) 3. Cr crescente e acima de 1,2mg/dL 4. Sinais de encefalopatia hipertensiva e distúrbios visuais (cefaleia, escotomas, epigastralgia) 5. Evidências de hemólise (icterícia) 6. Função/lesão hepática alterada (bilirrubina e enzimas)
Resolução da gravidez na hipertensão com bom prognóstico (controlada), eclâmpsia e síndrome HELLP e na hipertensão com prognóstico ruim? (Quando interromper a gestação)
Hipertensão com bom prognóstico: Resolver a termo - 39 semanas Eclâmpsia e Síndrome HELLP: Estabilização clínica e resolução da gravidez. Hipertensão com prognóstico ruim: Resolver na maturidade fetal Se imaturo, induzir maturidade com CORTICOIDE Considerar condições maternas e fetais VIA DE PARTO OBSTÉTRICA
Como manejar a puérpera?
- Manter terapêutica anti-hipertensiva e abordagem para controle de PA 2. Controle mais rigoroso (já que não tem mais feto, podemos reduzir ainda mais a pressão próximo a níveis da normalidade) 3. Reavaliar controle de PA em 12 semanas 4. Considerar diagnóstico de HAC (se PA se mantém elevada depois das 12 semanas)
Quais os grupos de risco para pré-eclâmpsia? (Predição) (4)
- Hipertensão Arterial Crônica 2. Obesas (IMC>30) com dislipidemia (CT ou TG>200) 3. Pré-eclâmpsia em gestação prévia 4. Diabetes clínico (pré-existente)
Por que identificar os grupos de risco para pré-eclâmpsia?
Para promover prevenção e melhor assistência (PNAR). 1. Iniciar AAS 100mg/dia até 20° semana e manter até final da gestação (36-37 semanas) 2. Iniciar Carbonato de cálcio 1-2g/dia até 20° semana e manter atéfinal da gestação (naquelas com BAIXA INGESTA DE CÁLCIO)
