Síndrome Nefrótica Flashcards
Quando fala-se de doença glomerular, há 4 estruturas glomerulares que podem estar lesadas ocasionando alterações estruturais e funcionais no glomérulo devido deposição de imunocomplexos.
Quais estruturas são essas?
- Mesângio
- Endotélio Capilar
- Podócitos
- Membrana Basal Glomerular
Qual a explicação para as alterações glomerulares?
São os depósitos de imunocomplexos no glomérulo que causam as alterações; a depender da localização dentre do glomérulo desses IC’s e da intensidade da resposta inflamatória teremos um tipo de doença glomerular.
O depósito de IC’s + agressão inflamatória geram a desestruturação celular e eletroquímica, permitindo a passagem de proteínas, hemáceas, leucócitos etc.
Marcador das glomerulopatias:
Proteinúria, sendo a albumina o principal componente; independentemente se Glomerulopatia faz parte de uma Sd. Nefrítica ou nefrótica.
A presença de hematúria fala a favor de qual padrão de doença glomerular?
A hematúria está caracteristicamente presente em doenças ditas “proliferativas”, isto é, com intensa atividade inflamatória, classicamente encontrada nas patologias que compõem o grupo da Síndrome Nefrítica.
Em que grupo síndrômico é mais comum as glomerulopatias com formas proliferativas?
No grupo das Síndromes Nefríticas (em que há resposta inflamatório com maior intensidade).
Portanto, na sd. nefrótica é mais dificil ocorrer hematúria.
Em relação à temporalidade do acometimento glomerular, pode-se afirmar que as Sd. Nefróticas ocorrem de forma mais ___________ (aguda / insidiosa), enquanto que as Sd. Nefríticas ocorrem de forma mais ________ (Aguda / insidiosa)
SD. nefrótica = Mais insidioso
Sd. Nefrítica = Mais aguda
Na história clínica, o relato de Urina espumosa é sinal indicativo de qual alteração na urina?
De proteinúria
Na história clínica, o relato de Urina escurecida é sinal indicativo de qual alteração na urina?
Indicativo de hematúria
Quadro comparativo entre sd. nefrótica e sd. nefrítica:
Qual o valor de corte para classificar a proteinúria como sendo nefrótica?
PTU > 3,5 g/24 horas (adultos) e
> 40mg/hora/m² em crianças
Qual o valor de corte para classificar paciente como tendo hipoalbuminemia?
Hipoalbuminemia = < 3,5g/dL
Características gerais da Sd. Nefrótica:
- Proteinúria
- Hipoalbuminemia
- Edema
- Hipercoleterolemia + lipiduria
- Inicio geralmente subagudo
- Tendencia à hipercoagulabilidade, aterogênese e eventos tromboembólicos
- Aumento do risco de infecções
Qual é a explicação fisiopatológica para que ocorra hipoalbuminemia na síndrome nefrótica?
Ocorre hipoalbuminemia na síndrome nefrótica devido à alteração da permeabilidade glomerular, causada pela deposição de IC’s e da atividade inflamatória, ocasionando maior perda proteica do sangue na urina. Sendo a albumina a proteina em maior quantidade no plasma, ela será a proteina mais encontrada na urina com a alteração na permeabilidade glomerular presente na Sd. Nefrótica.
Na Sd. nefrótica, na vigencia de hipoalbuminemia e albuminúria, haverá uma grande perda proteica levando a um quadro de desnutrição. Qual a explicação fisiopatológica para que ocorra essa desnutrição?
Devido a grande perda proteica pela urina, o organismo entra em um estado catabólico para tentar compensar essa perda de proteínas séricas. Com o catabolismo aumentado o paciente entra em um estado de desnutrição.
VERDADEIRO ou FALSO:
Na sd. nefrótica, a hipoalbuminemia estimula o fígado a produzir mais proteínas. Isso faz com que ocorra aumento na síntese hepática de lipoproteínas.
VERDADEIRO:
Por isso na sd. nefrótica há um estado de hiperlipoproteinemia
Qual a explicação para que na Sd. Nefrótica ocorra uma lipidúria?
A lipidúria ocorre devido à maior produção hepática de lipoproteínas, como uma tentativa de compensação à perda de proteínas pela urina, princíálmente pela albuminuria. Mas como a permeabilidade glomerular está alterada na sd. nefrótica, a perda proteica urinária não será apenas de albumina, mas, sim, também de lippoproteínas, causando a lipidúria.
Por que na sd. nefrótica há redução da imunidade celular?
Por que devido a maior permeabilidade glomerular, há perda de proteínas séricas pela urina, inclusive das imunoglobulinas, deixando opaciente mais sucetível à infecções.
Por que na Sd. nefrótica há maior comprometimnto e disfunção tubular?
Porque a passagen intensa de proteínas pelo glomérulo causa dano no epitélio tubular.
Por que na síndrome nefrótica há maior risco de tromboembolismo?
Devido à hipoalbuminemia, provocada pela maior permeabilidade glomerular, há estímulo para uma maior produção hepática de proteínas, incluindo entre elas, lipoproteínas (lipidúria), albumina e também FATORES DE COAGULAÇÃO, o que acarreta maiores chances de tromboembolismo, dada a condição de redução do volume efetivo plasmático e redução da mobilidade desses pacientes (uma vez que se encontram edemaciados).
Resumo da fisiopatologia das complicações causadas pela síndrome nefrótica:
Qual é o nome da principal teoria para explicar o edema nefrótica?
Teoria do Underfil
Explique a teoria do underfilling para o edema nefrótico:
- Proteinúria intensa
- Causando hipoalbuminemia
- Causando Redução da pressão oncótica plasmática = REDUÇÃO DO VOLUME PLASMATICO (porque vai extravasar para o terceiro espaço):
- Ativação da vasopressina:
- Aumeta a retenção hídrica via tubulos coletores E ÁGUA VAI PARA OS VASOS SANGUÍNEOS:
- Porem o liquido não fica no vaso pela diminuição da pressão oncótica. Então há extravasamento para o 3º espaço.
- Aumeta a retenção hídrica via tubulos coletores E ÁGUA VAI PARA OS VASOS SANGUÍNEOS:
- Ativação do SRAA
- Retenção de sódio e água:
- Porem o liquido não fica no vaso pela diminuição da pressão oncótica. Então há extravasamento para o 3º espaço.
- Retenção de sódio e água:
- Causando hipoalbuminemia
Como deve ser feito o manejo do edema nefrótico?
- Restrição de sódio < 2,4g/24 horas
- Suspensão de medicamentos que possam contribuir com edema:
- Anlodipina, betabloqueadores etc.
-
Diuréticos de alça:
- Furosemida VO/EV
-
Diuréticos Tiazídicos
- HCTz, clotalidona
- Se tendência de hipocalemia, associar diuréticos poupadores de potássio:
- Amilorida, espironolactona
- Ultrafiltração (diálise se não obter resposta com diuréticos)
Como fazer a prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com sd. nefrótica?
- Evitar imobilização prolongada
- Antiagregantes plaquetários - AAS e clopidogrel
- Heparinização profilática:
- Em especial em internações com paciente acamado
- Tratar dislipideia:
- Estatinas, ezetimibe e fibratos
Como deve ser feito o manejo da proteinúria nos pacientes com Sd. Nefrótica?
-
iECA/BRA (antiproteinúricos):
- Manter maior dose tolerada
- Alvo de proteinúria a ser buscada:
- < 0,5 a 1,0g/24 horas
- Controle pressórico:
- PA < 130x80
- Controle da ingesta proteica e de sódio:
- Quanto maior a ingesta de proteína, mais proteína o paciente perderá na filtração glomerular, aumentando o dano do epitélio tubular.
-
Tratamento da doença de base:
-
IMUNOSSUPRESSÃO
- Doença de lesão mínima
- GESF
- Doença membranosa
-
IMUNOSSUPRESSÃO
A doença de lesões mínimas (DLM), é uma das doenças que causa a síndrome nefrótica. Cite suas características gerais:
- Principal causa de síndrome nefrótica em crianças menores de 10 anos (90%)
- Causa de síndrome nefrótica em adultos (10 a 15%)
- Proteinúria maciça
- Ausência de hematúria
- SEM consumo de complemento
- Em geral, hipertensão ausente e função renal preservada
- RESPOSTA DRAMÁTICA A CORTICÓIDES, em especial em crianças
Na maioria das vezes a doença de lesões mínimas (DLM) tem causa primária, isto é, ela é causada por deposição de IC’s no glomérulo. Porém pode haver algumas situações em que haja fatores associados a DLM. Que fatores podem ser esses?
Fatores associados a DLM:
-
Drogas:
- AINHs
- Interferon
- Sais de ouro / lítio
-
Alérgenos:
- pólen / pólen / Imunizações
-
Malignidades:
- Doença de Hodgkin
- Micose fungoide
- LLC (incomum)
Explique a fisiopatologia da doença de lesões mínimas (DLM):
- É uma doença de causa idiopática
- Mas são conhecidos fatores associados que podem ser o gatilho para o início da doença
-
A lesão se faz com a fusão dos processos podocitários:
- Normalmente os podócitos agem juntando o capilar glomerular à membrana basal glomerular. Na DLM há fusão desses processos podocitários a essas estruturas causando desestruturação arquiteural provocando uma maior permeabilidade glomerular.
- Essa alteração só é visível à microscopia eletrônica (por isso, lesão mínima) e não é visível na microscopia óptica.
- Mas não há infiltrado celular, ou seja, é uma doença de caráter não proliferativo.
Tratamento da doença de lesões mínimas:
- Medidas gerais:
- Restrição de sódio 2,4g/24horas
- Dieta hipoproteica
- Antiproteinúricos
- Diuréticos
- Suspensão de medicamentos que pioram o edema
-
Corticóide: 1mg/Kg (máximo de 80mg/dia)
- Duração de 8 a 12 semanas
- Remissão completa (PTU < 0,5g/24 horas) em 95% dos casos
-
Associação de ciclosporinas, se não houver remissão:
- Geralmente em adultos que não respondem tão bem à corticoides.
VERDADEIRO ou FALSO:
O tratamento da doença de lesão mínima, em crianças, pode ser feito somente após a confirmação histopatológica da doença.
FALSO!!!
A partir do diagnóstico presumido, mesmo sem confirmação histopatológica,pode ser iniciado o tratamento imunossupressor.
Isso porque 90% dos casos de sd. nefrótica em crianças < 10 anos é por causa da doença de lesão mínima e a mesma possui uma resposta dramática à corticoterapia (cerca de 95%).
VERDADEIRO ou FALSO:
A doença de lesão mínima não é uma doença grave, pois 90% das crianças respondem muito bem à terapia medicamentosa. Além dissso, uma vez o paciente estando com sinais vitais normais não há necessidade de interná-lo para começar o tratamento.
VERDADEIRO
Para confirmar uma proteinúria nefrótica, qual exame deve ser solicitado?
Urina de 24 horas ou
fazer uma urina simples e fazer a relação proteinúria e creatinina plasmática.
Crianças com diagnóstico de Sd. nefrótica, com suspeita de doença de lesão mínima, tem necessidade de ser submetida à biópsia renal?
Não é necessário realizar biópsia renal nesses pacientes, pois 90% das sd. nefrótica em crianças trata-se de doença de lesão mínima, portanto, tendo um diagnóstico presumível.
A biópsia está indicada apenas para os casos que não possuem boa resposta à corticoterapia.
A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é uma glomerulopatia que cursa com Sd. nefrótica. Cite suas principais características:
- 30 a 35% dos casos de síndrome nefrótica em adultos;
- SEM hematúria
- SEM consumo de complemento
-
Proteinúria variável:
- Menor proteinúria, melhor prognóstico renal
- 50% dos pacientes vão evoluir para DRCt em 5 a 10 anos
- Pode ser primária (idiopática):
- Fatores imunológicos circulantes
- Pode ser secundária:
- Diversos fatores potencialmente envolvidos
Causas secundárias de GESF:
-
Genéticas:
- GESF familiar
-
Virais:
- HIV (variante colapsante) - pincipalmente com HUV não controlado.
-
Drogas:
- Heroína
- Interferon
- Lítio
- Pamidronato
-
Adaptação estrutural-funcional (em que há sobrecarga glomerular por redução de massa glomerular ou de massa funcionante glomerular):
- Baixo peso ao nascer
- Agenesia renal ureteral
- Nefropatia de refluxo vesicoureteral
- Obesidade
- Anemia falciforme
Padrão de acometimento glomerular da GESF:
Acomete segmentos do glomérulo, não é regular ao longo do glomérulo, e por isso chama-se focal, pois há focos do glomérulo com esclerose, e focos do glomérulo saudáveis.
Tratamento da Sd. nefrótica causada pela GESF:
Em pacientes sintomáticos com risco elevado de complicações:
- Otimizar controle de PA:
- < 130x80
- iECA / BRA
- Dieta normo / hipoproteica
-
PREDNISONA 1mg/Kg/dia por 4 a 16 semanas
- Desmame em até 6 semanas
Em pacientes com sd. nefrótica por GESF, mas com corticorresistência, ou com contraindicação ao uso da corticoterapia está recomendado o uso de qual medicamento?
Para esses pacientes está recomendado o uso de:
- Ciclosporina oral 3 - 5mg/Kg/dia por 4 - 6 meses
- Ciclofosfomida oral 2mg/Kg/dia por 2 - 4 meses
- MMF (micofenolato) oral 1 - 1,5g/dia por 4 a 6 meses
Quais são as principais características da Nefropatia membranosa?
- 15 a 40% das causas de síndrome nefrótica em adultos (em especial acima de 40 anos)
- Rara em crianças
- Mais comum em homens
- Sempre procurar causas secundárias potencialmente associadas
Quais são as causas potencialmente associadas à nefropatia membranosa?
- Tumores sólidos
- Associação com Hepatite B
- AINHs
- Sais de ouro / penicilamina
-
LES:
- A classe 5 (nefropatia membranosa): muita proteinúria sem hematúria
- ***Lembrar da classe 3 e 4 que são as classes das nefropatia proliferativas, que cursam com hematúria e sd. nefrítica, com perda aguda da função renal.
Qual é a classe de nefropatia do Lupus que há efropatia membranosa com abundante proteinúria?
Classe 5
Quais são os tumores sólidos que são potencialmente associados à nefropatia membranosa?
- Em homens:
- Prostata
- Intestino
- Pulmão
- Em mulheres
- Mama
- Tumores ginecológicos pélvicos
Após afastar causas secundárias de nefropatia membranosa, resta as causas primárias. Quais são elas?
Causa primária: Anticorpo conhecido (anti receptor da fosfolipase A2) é responsável pela formação de imunocomplexo da doença membranosa. Eles ligam-se ao receptor da fosfolipase A2 presente nos podócitos.
Atualmente se faz pesquisa diagnóstica e de resposta terapêutica de nefropatia membranosa pelos níveis de anticorpo do receptor de fosfolipase A2
Apresentação clínica da nefropatia membranosa:
- Sem hematúria
- Sem consumo de complemento
- Proteinúrias importantes - maior risco de complicações relacionadas à sd. nefrótica.
Por que a nefropatia membranosa é conhecida como a doença dos terços?
Porque na ausência de intervenção com imunossupressão:
- 1/3 dos pacientes vai evoluir com remissão espontânea
- 1/3 dos pacientes vai evoluir com PTU e Função renal estáveis
- 1/3 dos pacientes vai evoluir com DRC em estágio avançado
Após o diagnóstico de nefropatia membranosa, devido haver disparidade nos desfechos, é preciso estratificar o risco dos doentes conforme as chances de evoluir com progressão da doença. Como isso é feito?
É necessário avaliar o risco para progressão da doença, isso é feito da seguinte forma:
- função renal normal + PTU < 4g/24h (BAIXO RISCO)
- Função renal normal + PTU entre 4 - 8g/24 (RISCO INTERMEDIÁRIO)
- Deterioração da função renal + PTU > 8g/24h (RISCO ELEVADO)
Qual é o padrão histológico da nefropatia membranosa?
Há depósitos subepiteliais, abaixo dos podócitos, com espessamento da membrana basal e padrão em espículas (setas).
Na Imunofluorescência é visto depósito granular de IgM ao longo da alça capilar glomerular.
Quais pacientes com diagnóstico de nefropatia membranosa são elegíveis ao tratamento imunossupressor?
Os pacientes com risco intermediário e de alto risco de progressão da doença.
Como é feito o tratamento da nefropatia membranosa?
-
Pacientes com baixo risco para progressão da doença (< 4g/24h de PTU):
- PA < 130x80
- iECA / BRA
-
Pacientes com risco intermediário para progressão da doença (PTU entre 4 e 8g/24h):
- PA < 130x80
- iECA / BRA + dieta (monitorar por 6 meses)
- Se PTU persistir > 4g/dia = Drogas citotóxicas / esteróides/ inibidores de calcineurina
NÃO SE UTILIZAM CORTICOIDES DE FORMA ISOLADA NA IMUNOSSUPRESSÇAO DE PACIENTES COM DOENÇA MEMBRANOSA.
-
Pacientes com risco alto para progressão da doença (PTU > 8g/dia + TFG reduzida):
- PA < 130x80
- iECA / BRA + dieta (monitorar por 6 meses)
- Se PTU persistir > 8g/dia = Drogas citotóxicas / esteróides/ inibidores de calcineurina
